Tabletten vertauscht

[Gelöschter User 45894]

Hallo,

ich hatte heute meine praktische Prüfung. Es ist eigentlich auch ganz okay gelaufen, bis ich die Tabletten meiner beiden Pat. vertauscht habe. Die Prüfer haben gesehen, wie ich meiner Hauptpatientin die Tabletten (die eigentlich die der Nebenpatientin waren) gegeben habe. Sie haben nicht eingegriffen.

Ich bin dann zurück in die Küche und wollte das Essen für meine Nebenpatientin holen, während meine Prüfer schon mal zu ihr gegangen sind. In der Küche ist mir die Verwechslung dann aufgefallen.
Ich hab sofort einer Schwester Bescheid gesagt, die meinte, ich soll einfach den Prüfern gegenüber nichts sagen, sie würde die Tabletten für die Nebenpatientin schnell neu stellen.
Hat sie dann auch gemacht und ich hab der Nebenpatientin die richtigen Tabletten gegeben.

Irgendwann ist die Hauptpatientin dann etwas mit dem RR runter, weil bei den gegebenen Tabletten Enalapril dabei war.
Die Examinierte hat ihr dann eine Jono angehangen, woraufhin sich der RR schnell normalisierte.
Der Patientin ging es die ganze Zeit über gut und ich hab die VZ kontrolliert (die Schwester hatte mir in Anwesenheit der Prüfer nur gesagt, dass der RR meiner Patientin runter ist und sie jetzt eine Jono dranhängt).
Die Ärzte wussten/wissen ebenfalls Bescheid.

Das entschuldigt nichts und ich weiß, dass Tabletten vertauschen ein No-Go ist. Das ist mir in 8 Jahren Pflege auch noch nie passiert. Aber jetzt ist es nun mal passiert.

Ich frage mich jetzt nur, ob die Prüfer hätten eingreifen müssen, als ich der Hauptpatientin die Tabletten der Nebenpatientin gegeben habe, wenn sie es denn bemerkt hätten.

lg

 

[ludmilla]

Ohje, ja klar hätten die Prüfer eingreifen müssen! Sie können doch nicht zuschauen, wenn ein Patient die falschen Medikamente bekommt!
Ist schon mal gut, dass du Ärzten und der Pflegekraft Bescheid gegeben hast.

 

[Martin H.]

Wenn die Prüfer es bemerkt hätten, dann hätten sie einschreiten müssen! Sie sind aber halt auch nicht allmächtig und kriegen alles mit.
Den Rat der Schwester, es zu vertauschen, finde ich allerdings das Allerletzte... nun gut, es ist passiert, jetzt ist es eh rum.

 

[Gelöschter User 45894]

Ist schon mal gut, dass du Ärzten und der Pflegekraft Bescheid gegeben hast.

Ja, ich hätte das niemals einfach so unter den Teppich gekehrt. Das könnte ich mit meinem Gewissen gar nicht vereinbaren. Ich bin nur sehr froh, dass ich scheinbar das unverschämte Glück hatte, dass die Prüfer mir nicht in die Küche gefolgt sind.

Den Rat der Schwester, es zu vertauschen, finde ich allerdings das Allerletzte... nun gut, es ist passiert, jetzt ist es eh rum.

Naja, sie hat es ja nicht vertauscht, sie hat nur die Tabletten meiner Nebenpatientin nochmal neu in deren Dispenser reingetan und die der Hauptpat. weggeworfen.
Damit hat sie mir den *rsch gerettet, denn kurz danach kam meine Prüferin doch noch in die Küche. Da waren die Schälchen aber schon wieder "richtig".

 

[Martin H.]

Vertuschen meinte ich.

 

[ludmilla]

Ganz schön viel Glück gehabt heute!

 

[Gelöschter User 45894]

Vertuschen meinte ich.

Ja. Toll war das sicher nicht.
Ich weiß, dass es mein Fehler war die Tabletten zu vertauschen.
Trotzdem bin ich froh, dass sie mir dadurch den *rsch gerettet hat.

Der PA hat seinen Notizblock aus versehen auf Station liegen lassen. Haben wir uns dann natürlich durchgelesen.

Negativ wurde von ihm bewertet:
- sehr/zu oft Händedesinfektion (hab ich reflektiert, begründet mit Nervosität)
- Manche Tätigkeiten ziemlich unkoordiniert (reflektiert, begründet mit Nervosität)
- ASE nicht ganz richtig und zu kurz (nicht reflektiert)
- dass ich sehr nervös, sowie irgendwann dehydriert und unterzuckert war (ich "musste" dann Fresubin und Saft trinken, danach ging's wieder)
- dass ich nicht erwähnt habe, dass die Pat. vor kurzem Kontakt mit einem Covid-Positiven (sie selbst war negativ) hatte (nicht reflektiert)

Sehr positiv wurde von ihm bewertet:
- meine allgemeine Kommunikation mit Patienten und Ärzten
- dass ich in der Lage war, bei meiner Nebenpatientin aufgrund von Schmerzen von Bettkante auf im Bett waschen "umswitchen" konnte
- dass ich sehr empathisch war, als meine Nebenpatientin aufgrund ihrer starken Schmerzen anfing zu weinen
- dass ich meiner Nebenpatientin frühzeitig das Retard-BTM und später noch Bedarf gegeben habe
- dass ich dran gedacht hab, die Ärzte mit detaillierter Aufzählung der Analgetika, die ich bereits verabreicht habe, zu informieren, dass die Pat. trotzdem noch Schmerzen hat

Falsche Medikation wurde nirgendwo erwähnt. Das ist ja (für mich) schon mal ein gutes Zeichen.

 

[Gelöschter User 45894]

Ganz schön viel Glück gehabt heute!

Absolut. Das ist mir wie gesagt in 8 Jahren noch nie passiert. Als ich die vertauschten Schälchen gesehen hab, ist mir auch fast das Herz stehen geblieben und ich dachte: "So das war's dann wohl."

 

[Jillian]

Soweit ich das beurteilen kann, wäre das eigentlich ein Grund durchzufallen. Vertauschte Medikamente können lebensgefährlich sein, weswegen die Prüfer eigentlich sofort hätten eingreifen müssen. Da sie das aber nicht getan haben... Meine Güte, du hast wirklich einen Schutzengel gehabt, der dir (und der Patientin) zur Seite stand! Das hätte richtig ins Auge gehen können.

Wann erfährst du dein Ergebnis?

 

[Gelöschter User 45894]

Soweit ich das beurteilen kann, wäre das eigentlich ein Grund durchzufallen. Vertauschte Medikamente können lebensgefährlich sein, weswegen die Prüfer eigentlich sofort hätten eingreifen müssen. Da sie das aber nicht getan haben... Meine Güte, du hast wirklich einen Schutzengel gehabt, der dir (und der Patientin) zur Seite stand! Das hätte richtig ins Auge gehen können.

Wann erfährst du dein Ergebnis?

Ich weiß, dass das ein Grund zum Durchfallen ist. Meiner Meinung nach auch durchaus berechtigt. Ich bin nach der Prüfung nochmal zu der Pat. hin, um mich davon zu überzeugen, dass es ihr gut geht (was auch der Fall war), weil mich das schlechte Gewissen (zurecht!) so geplagt hat.
Die Patientin und die Tochter haben sich sogar noch für die gute Pflege bedankt und nachgefragt, wie es denn gelaufen sei.

Als ich die vertauschten Schälchen gesehen hatte, dachte ich mir kurz nach dem ersten Schockmoment: "Okay, jetzt ist es eh passiert. Ist zwar absolut scheiße, aber ich kann's nicht mehr ändern, sondern lediglich dafür sorgen, dass die Pat. überwacht wird und die anderen bzw. ich im Notfall richtig reagieren können ."
Deswegen hab ich ja auch sofort einer Examinierten bescheid gesagt und die den Ärzten.
Es hätte ja an dem Fehler und dessen eventuellen Folgen nichts geändert, wenn ich den Lehrern bescheid gesagt hätte.
Es ist eine schwache Ausrede, aber ich war einfach nur "froh", dass die Schwester mir den *rsch gerettet und alle Beteiligten die Klappe gehalten haben.

Das Ergebnis bekomme ich erst Ende September. Der Bericht und das, was ich die beiden Prüfer so reden gehört habe, klang nicht so schlecht. Allerdings weiß ich natürlich nicht, was die Lehrerin aufgeschrieben hat.

Was passiert eigentlich, wenn sich beide Prüfer nicht einigen können, ob bestanden oder nicht? Wer entscheidet dann?

 

[NN]

Dieser Schreck /Schock wird dafür sorgen, dass dir das wahrscheinlich nie wieder passiert.

 

[Gelöschter User 45894]

Dieser Schreck /Schock wird dafür sorgen, dass dir das wahrscheinlich nie wieder passiert.

Das will ich doch hoffen. Es ist mir wie gesagt auch noch nie passiert. Normalerweise kontrolliere ich sowas doppelt und dreifach.

 

[NN]

Keiner kann sich davon frei sprechen. Natürlich darf das nicht passieren, aber trotzdem passiert es. Gott sei dank bleibt es meist folgenlos. Ich habe auch schon um ein Haar Blut vertauscht und es im letzten Moment noch bemerkt.
Seitdem kontrolliere ich zweimal ob es der richtige Pat ist.
Das führt einem immer wieder vor Augen, wie schnell so etwas passiert. Personalmangel, Stress und Überlastung tun sicher ihr übriges dazu.
Gib auf der Station einen Kuchen aus, bewahr dir das Schockgefühl lange und bleib achtsam und wachsam,.... auch im größten Stress.
Dann hast du sicher aus dieser Prüfung den größten und wertvollsten Lerneffekt gezogen...

 

[-Claudia-]

Was passiert eigentlich, wenn sich beide Prüfer nicht einigen können, ob bestanden oder nicht? Wer entscheidet dann?

Nicht die Prüfer, sondern der Prüfungsvorsitzende trifft die Entscheidung. Grundsätzlich, die Prüfer geben lediglich Empfehlungen.

Ich hab mehrere Jahre lang praktische Prüfungen abgenommen, mit unterschiedlichen Lehrern. Wir waren selten weit auseinander.

 

[Gelöschter User 45894]

Eine aus meinem Kurs, die auf der Station eingesetzt ist, wo ich Examen gemacht habe, hat jetzt auf meine Bitte hin nochmal in die Kurven der beiden Patienten gekuckt, ob da (von den Examinierten oder den Ärzten) irgendwas bzgl. der Tablettenverwechslung dokumentiert ist.
Es steht (zu meinem Glück) nichts drin. Es wurde nur am Freitag dem Spätdienst mündlich weitergegeben, was ja auch notwendig war, falls die Pat. doch noch abrauschen sollte.
Das erleichtert mich jetzt doch ziemlich.

@-Claudia-: Wird die Entscheidung vom Prüfungsvorsitzenden denn "nur" anhand der Aussagen der Prüfer getroffen oder spielen die Notizen auch eine Rolle?
Also könnten jetzt beide Prüfer einen in ihren Notizen in den höchsten Tönen loben und dann zum Prüfungsvorsitzenden sagen "Nö, das war alles falsch, unserer Meinung nach hat der Prüfling nicht bestanden!"
Um es mal ganz extrem zu formulieren.

 

[-Claudia-]

Wird die Entscheidung vom Prüfungsvorsitzenden denn "nur" anhand der Aussagen der Prüfer getroffen oder spielen die Notizen auch eine Rolle?
Also könnten jetzt beide Prüfer einen in ihren Notizen in den höchsten Tönen loben und dann zum Prüfungsvorsitzenden sagen "Nö, das war alles falsch, unserer Meinung nach hat der Prüfling nicht bestanden!"
Um es mal ganz extrem zu formulieren.

Quatsch, der bekommt die Protokolle, worauf soll er seine Entscheidung denn sonst stützen? Die Prüfer müssen ihre Empfehlung - also die Note, die die Leistung ihrer Ansicht nach verdient - anhand des Protokolls begründen können.

Ist das nicht dein dritter Anlauf? Du hattest doch schon zwei Examen und mindestens eine Einsicht in die Unterlagen. Da konntest Du doch wohl sehen, dass keine Ammenmärchen erzählt werden.

 

[Martin H.]

Es steht (zu meinem Glück) nichts drin. Es wurde nur am Freitag dem Spätdienst mündlich weitergegeben, was ja auch notwendig war, falls die Pat. doch noch abrauschen sollte.
Das erleichtert mich jetzt doch ziemlich.

Sei froh und mach nen Haken dran!

Also könnten jetzt beide Prüfer einen in ihren Notizen in den höchsten Tönen loben und dann zum Prüfungsvorsitzenden sagen "Nö, das war alles falsch, unserer Meinung nach hat der Prüfling nicht bestanden!"

Tschuldigung, aber wie unrealistisch ist das denn?!

 

[ludmilla]

Eine aus meinem Kurs, die auf der Station eingesetzt ist, wo ich Examen gemacht habe, hat jetzt auf meine Bitte hin nochmal in die Kurven der beiden Patienten gekuckt, ob da (von den Examinierten oder den Ärzten) irgendwas bzgl. der Tablettenverwechslung dokumentiert ist.
Es steht (zu meinem Glück) nichts drin.

Ehrlich gesagt, wäre ich nicht so freigiebig mit diesen Informationen. Hier im Forum mag man deine Identität nicht nachvollziehen können, aber in deinem Kurs schon. Ich wäre da zurückhaltender....

 

[Jillian]

in die Kurven der beiden Patienten gekuckt, ob da (von den Examinierten oder den Ärzten) irgendwas bzgl. der Tablettenverwechslung dokumentiert ist.
Es steht (zu meinem Glück) nichts drin.

Das sollte geändert werden! Fälschlich gegebene Medikamente müssen unbedingt dokumentiert werden, wenn nicht sofort, dann wenigstens nachträglich. Die Patientin hat zeitnah auf das falsche Medikament reagiert; um sich gegen eventuell auftretende Spätfolgen abzusichern, muss sowas im Bericht stehen. Pflegebericht, ärztlicher Bericht, egal - falsche Medikamentengaben dürfen nicht einfach unter den Tisch gekehrt werden!

 

[Gelöschter User 45894]

Quatsch, der bekommt die Protokolle, worauf soll er seine Entscheidung denn sonst stützen? Die Prüfer müssen ihre Empfehlung - also die Note, die die Leistung ihrer Ansicht nach verdient - anhand des Protokolls begründen können.

Ist das nicht dein dritter Anlauf? Du hattest doch schon zwei Examen und mindestens eine Einsicht in die Unterlagen. Da konntest Du doch wohl sehen, dass keine Ammenmärchen erzählt werden.

Ich hab damals keine Einsicht bekommen. Ich hatte es beantragt, aber da wurde irgendwas von "laufendes Verfahren" gesagt und danach hatte ich ehrlich gesagt keine Kraft mehr, um das nochmal anzugehen.
Ja, es ist mein dritter Anlauf. Deswegen wäre es umso peinlicher, wenn ich jetzt durchfallen würde.
Es ist zum Mäuse melken. Ich kriege auf fast jeder Station hauptsächlich positive Rückmeldungen, dass ich fleißig bin und gut arbeite. Meine Noten in Praxis und Theorie sind fast immer im einser und zweier Bereich.
Aber so bald dann Prüfer daneben stehen, hab ich das Gefühl, gar nichts mehr zu können.

Sei froh und mach nen Haken dran!

Ich versuch's. Wird aber wohl noch einige Tage dauern, bis ich den Schock halbwegs verdaut hab.

Tschuldigung, aber wie unrealistisch ist das denn?!

Ich hab keine Ahnung. Ich rechne momentan einfach alle möglichen Eventualitäten durch, weswegen ich dann vielleicht doch durchgefallen sein könnte.

In seinen Notizen standen ja auch nur 3 wirklich negative Punkte:
- die fehlerhafte Technik bei der ASE
- dass ich mir sehr oft die Hände desinfiziert habe
- dass mir beim Tabletten stellen eine Tablette zu viel aus dem Blister gefallen ist, was ich aber sofort bemerkt habe

Nach meinem Empfinden hab ich ansonsten (bis auf den definitiv gravierenden Fehler mit dem Vertauschen der Tabletten) auch nichts wirklich total verbockt.

Diese Ungewissheit macht mich (und die anderen wahrscheinlich auch) einfach wahnsinnig. Ich hoffe, dass ich das jetzt bald mal abstellen und für die mündliche Prüfung zu lernen anfangen kann.