Thromboseprophylaxe bei Creutzfeldt-Jakob-Krankheit

[wolke77]

Hallo ihr Lieben,

ich habe eine Patientin, die an der Creutzfeldt Jakob Krankheit erkrankt ist. Die Diagnose wurde vor 6 Monaten gestellt, da war sie noch relativ fit. Im Moment ist sie in ihrer Beweglichkeit sehr eingeschränkt. Zeigt Spastiken und Myoklonien. Wir setzen sie tagsüber in den Rollstuhl und laufen mit Hilfe von 2 Personen ca. 4 mal am Tag einige Meter ins Badezimmer. Der Hausarzt hat sie seit ca. 4 Monaten nicht besucht und zeigt leider auch kein Interesse. Der Ehemann hat den Hausarzt gefragt ob eine Thromboseprophylaxe sinnvoll wäre mit Heparinspritzen. Der Hausarzt hat diese verschrieben und sich geäußert, dass er es spritzen kann oder auch nicht im Grunde ist es ihm egal. Der Ehemann ist sehr verunsichert und ich weiß auch nicht recht, was ich ihm raten soll.
Wie ist eure Meinung dazu?
Heparinspritzen bei diesem Krankheitsbild sinnvoll oder nicht?
Vielen Dank für eure Antworten.

 

[Elisabeth Dinse]

Du kannst ihm gar nix raten. Das ist einzig und alleine Aufgabe des Arztes.

Eine Thromboseprophylaxe erfolgt, wenn es zu Störungen im Gerinnungssystem kommen kann. Stichwort: Virchow-Trias. Verändert CJD eine der Trias-Säulen?

Elisabeth

 

[calypso]

Nicht nur in einer palliativen Situation (und der geschilderte Fall scheint eine zu sein) dürfen und sollen professionell Pflegende beratend tätig sein. Eine Entscheidung, ob, wie und in welchem Umfang Therapie stattfindet, wird mit möglichst allen Beteiligten getroffen. Wenn ärztlicherseits da zu wenig Engagement besteht, kann ein Arztwechsel sinnvoll sein.

Ein Thromboserisiko besteht bei zunehmender Immobilität, egal, ob und welche Krankheit zugrundeliegt.
Tägliche Injektionen können für die Patientin unangenehm sein, eine Thrombose kann auch schmerzhaft sein, aber nicht jeder mit Thromboserisiko bekommt auch eine. Die Frage ist, "darf" die Patientin "nur" an CJD sterben, oder evtl. auch an einer Lungenembolie oder einer anderen Folgeerscheinung (z.B. Pneumonie)?

 

[Elisabeth Dinse]

Du irrst. Beratung heißt net, dass du dich in den medizinsichem Bereich einmischt. Deine Beratungsaufgabe bewegt sich ausschließlich im pflegerischen Bereich.
Du kannst also festellen, dass aus der Virchow-Trias der Punkt Stase eine Rolle auf die Entwicklung einer Thrombose hat. In deinen Bereich fällt damit der Aspekt Mobilisierung und ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Schon bei der Kompressionstherapie bist du auf die ärztl O angewiesen.

Was mich übrigens mal wieder erschreckt- die Unkenntnis zur Ätiologie und Pathogenese der Thrombose. Das einzigste wo man anscheindend sicher ist, ist der Bereich der Maßnahmen. Obwohl- hier fehlte ja sogar der entsprechende Hinweis auf die pflegerischen Möglichkeiten.

Elisabeth

PS Aktueller Stand der Prophylaxe der venösen Thromboembolie: AWMF: Detail . Sollte man vielleicht kennen, wenn man schon ärztl Tätigkeiten übernehmen will.

 

[calypso]

Übernahme ärztlicher Tätigkeiten ist das keineswegs. Einen relativ hilflosen Angehörigen mit so einem Satz ("Da kann ich nix raten. Dafür ist der Arzt zuständig.") im Regen stehen lassen hat mit professioneller Pflege nichts zu tun, damit kann jeder sich aus der Situation winden. Und die Situation ist die, dass die Patientin zunehmend immobil wird. Das stundenlange Sitzen im Rollstuhl und das "Gehen" mit Unterstützung von zwei Personen ist jetzt schon nicht ausreichend, und selbst das wird bald auch nicht mehr möglich sein. Mit dem Mann müssen offene, wahrhaftige Gespräche stattfinden über das, was seiner Frau und ihm bevorsteht. Ihm wird ein Hinweis auf solche Leitlinien kein Stück weiterhelfen. Da ist jetzt was ganz anderes gefragt, auch wenn es sich vordergründig um Heparinspritzen dreht. Professionell Pflegende schauen darauf, was hinter solchen Fragen steht.

Glückwunsch, wenn du eine scharfe Grenze zwischen Medizin und Pflege ziehen kannst. Machst du auch blind immer genau das, was der Arzt anordnet?

 

[HHS]

... Ihm wird ein Hinweis auf solche Leitlinien kein Stück weiterhelfen.

Das war an die TE gerichtet, als Auffrischung des Hintergrundwissens. Nicht für die Angehörige!

Da ist jetzt was ganz anderes gefragt, auch wenn es sich vordergründig um Heparinspritzen dreht. Professionell Pflegende schauen darauf, was hinter solchen Fragen steht.

Ich kenne solche Situationen in denen der HA sich eher passiv verhält und Angehörige, aber auch teilweise Pflegende ratlos zurücklässt.

Bei einer Krankheit die eh letal verläuft überlegen sich die Ärzte sehr oft ob Therapie- und Präventionsmaßnahmen noch Sinn haben. Oft leider einfach aus Budgetgründen.
Das ist dann meistens Kontra zu dem was wir professionell Pflegenden gelernt haben und kann auch professionell Pflegende öfters eher ratlos zurücklassen.
Apropos: was ist in Deutschland überhaupt professionelle Pflege?

An die TE:
frage doch den Arzt direkt, warum ihm es egal ist.
Aus der Antwort kannst Du dann eher abschätzen, was Du den Angehörigen raten kannst. Nur soviel: die ahnen bzw. wissen sehr wohl was keine Thromboseprophylaxe an Folgen haben kann. Versuche Dich mal in Ihre Lage zu versetzen, jede Zeit die ihnen mit ihren Angehörigen übrig bleibt, ist ihnen sehr kostbar!

 

[Elisabeth Dinse]

Priofesssionelle Pflegekräfte informieren sich über den aktuellen wissenschaftlichen Stand der Dinge. Hast du dir die Mühe gemacht und den Link studiert?

Immobilität ohne akute Erkrankung ist keine Indikation für eine über allgemeine Basismaßnahmen (Bewegungsübungen, adäquate Hydrierung) hinausgehende Thromboembolieprophylaxe.
http://www.awmf.org/uploads/tx_szle...Thromboembolie__VTE__Kurz_04-2009_12-2013.pdf S. 98

Virchow-TriasVeränderungen an der Gefäßwand (Gefäßwand- / Endothelschädigung)
Veränderungen der Strömungsgeschwindigkeit des Blutes oder der Zellzahl im Blut (Störung der Hämodynamik)
Veränderungen in der Zusammensetzung des Blutes (Hyperkoagulabilität)
Virchow-Trias - DocCheck Flexikon

Ich finde es ausgesprochen bedenklich, wenn einer Fachkraft zur Thromboseprophylaxe nur Heparin einfällt und sie auch nur dementsprechend beraten kann. Eine Beratung á la "das bekommen alle immobilen Pat" dürfte wohl net als fachkompetente Beratung angesehen werden.

Vor die Therapie steht stets die Diagnostik. Deshalb noch einmal die Frage: Hat CJD Auswirkungen auf das Gerinnungssystem bzw. auf die Blutgefäße? Hat die Pat. sonst Probleme in diesen beiden Bereichen?

Der Doc scheint hier mehr Infos zu haben und ist deshalb zurückhaltend bezüglich der Heparinisierung. Es geht net einfach um eine kleine Spritze. Die Spritze hat Folgen, die bedacht sein wollen. Stichwort: Sturz.

Elisabeth

 

[calypso]

Ich möchte auf etwas ganz anderes hinaus als auf das Ausbreiten von Fachwissen.

 

[Elisabeth Dinse]

Um zur Eingangsfrage zurück zu kommen: Unsere Meinung ist uninteressant, weil sie der TE und den Angehörigen nur wenig nutzt. Man kann net beraten auf der Grundlage "das machen wir schon immer so".

Ob eine Heparinspritze bei diesem Krankheistbuild sinnvoll ist, kann einzig und allein der Hausarzt entscheiden. Der Angehörige ist so zu motivieren, dass er von dem Arzt eine eindeutige Entscheidung verlangt. Nebenbei- die braucht der Pflegedienst um aktiv werden zu können.

Empfehlung: Ausschöpfung aller pflegerischer Möglichkeiten zur Verhinderung eines Thrombembolie. Mobilisation erfolgt bereits. Hinzu kommt ein ausgeglichener Flüsigkeisthaushalt. Entstauende Lagerung. Venen ausstreichen. Regelmäßiges Durchbewegen- bringt übrigens auch was in der Kontrakturprophylaxe.
Den Angehörigen über die Möglichkeiten und Grenzen der Pflege aufklären und ihn mit diesem Wissen an den Arzt verweisen. Die Entscheidung des Arztes ist bindend und deswegen sollte man eine Verunsicherung der Angehörigen mit "das wird in Kleinkleckersdorf aber anders gemacht" vermeiden. Wenn man mehr wissen will, warum der Arzt sich entscheiden hat, wie er sich entschieden hat- mit dem notwendigen Hinterfrundwissen dürfte man in der Lage sein, die richtigen Fragen zu stellen.
Wobei- die Antwort befand sich ja schon in der Leitlinie. Es ist net mehr üblich bei Immobilität stets Heparin einzusetzen. Es kommt auf die zusätzlichen Erkrankungen an. CJD verändert m.W. erst mal nix an den Gefäßen bzw. dem Gerinnungssystem.

Elisabeth

 

[matras]

Gehts eigentlich noch darum die Frage des TE zu beantworten oder "nur" noch um die Herausstellung der eigenen (richtigen) Position/besseren Fachwissens?!?

 

[Elisabeth Dinse]

Die Fragen der TE können nur unter dem Aspekt des Hintergrundswissens beantwortet werden. Es sei denn wir verfahren hier nach: es war so, es ist so, es wird immer so sein. Ich hab halt eine andere Vorstellung von professioneller Pflege- vor allem, wenn ich mit einem Arzt diskutieren muss im Sinne der Remonstrationspflicht.

Elisabeth

 

[calypso]

Heparinspritzen bei diesem Krankheitsbild sinnvoll oder nicht?

Wenn nur diese Frage beantwortet werden soll, dann hat Elisabeth recht mit der Antwort, dass das Arztaufgabe ist, und der Thread kann geschlossen werden.

Mit meinen Beiträgen bezog ich mich aber auf den Kontext:

Der Hausarzt hat sie seit ca. 4 Monaten nicht besucht und zeigt leider auch kein Interesse.

Der Ehemann ist sehr verunsichert [...]

Die ebenso ratlose Pflegekraft wendet sich hier hilfesuchend ans Forum und bekommt eine platte Antwort. Das soll's gewesen sein?

Es geht doch um weit mehr als die eine konkrete Frage oben, und das meine ich mit dem Blick der Pflege auf die Gesamtsituation: Da ist ein Ehemann, der das Beste für seine Frau will, und er findet beim "behandelnden" Arzt keine Unterstützung. Wo kann er die finden?

 

[-Claudia-]

Bei einem anderen Arzt. Hausärzte kann man wechseln.

Wenn es um andere als ärztliche Unterstützung geht - das können wir nicht beurteilen - die Ressourcen vor Ort müssten dem Pflegedienst bekannt sein.

Viel mehr kann ich in dem Fall als Pflegekraft nicht vorschlagen.

 

[calypso]

Auf die Möglichkeit des Arztwechsels hatte ich schon in Beitrag #3 hingewiesen. Dann wurde ich allerdings "belehrt", weil ich wohl gründlich missverstanden wurde.

 

[Elisabeth Dinse]

Ist man mit der Betreuung eines Pat net zufrieden, dann wendet man sich an die zuständige Kassenärztl. Vereinigung. Der Hausarzt sollte über dieses Vorgehen informiert sein. Nächster Ansprechpartner ist die Krankenkasse.

Ist man mit der fachlichen Versorgung nicht einverstanden, geht man von Behandlungsfehlern aus, ist die zuständige Ärztekammer zu informieren. Auch hier wird im zweiten Schritt die Kasse informiert.

Wann wurde der Arzt denn das letzte mal zum Pat. bestellt? Wer hat ihn bestellt? Bei einem unkomplizierten Verlauf besteht keine Indikation zu einem Hausbesuch. Es entspricht wohl eher einer romantischen Vorstellung wenn man glaubt, dass ein Hausarzt arbeiten müsste wie der Doc im Fernsehen.

Elisabeth

 

[calypso]

Nach Aussage von wolke77 hat der Ehemann nach Heparintherapie gefragt und vom Arzt keine eindeutige Antwort erhalten. Das hat mit "romantischen Vorstellungen" nichts zu tun, wenn man da vom Arzt etwas mehr erwartet.

Wie sieht denn ein "unkomplizierter" Verlauf bei CJD aus?
Diejenigen Patienten und besonders deren Angehörige, die von so einer (oder auch anderen tödlichen) Krankheiten betroffen waren, haben das meist als hochdramatisch erlebt und empfanden es als sehr hilfreich, wenn sie Beistand (Rat&Tat) von ärztlicher wie auch pflegerischer Seite erhielten. Ganz besonders dann, wenn sie nicht darum betteln mussten.

 

[HHS]

Gehts eigentlich noch darum die Frage des TE zu beantworten oder "nur" noch um die Herausstellung der eigenen (richtigen) Position/besseren Fachwissens?!?

Vermutlich doch letzteres....

 

[calypso]

Das ist mein täglich Brot im Hospiz, dass wir möglichst alle Aspekte in so einer Situation berücksichtigen, diskutieren und eine Lösung finden. Die Lösung liegt oft abseits von dem, was allgemein gelehrt wird und "leitliniengerecht" ist. Trotzdem (oder gerade deshalb?) können Hospize den Anfragen kaum nachkommen.

Es geht nicht um "besser" oder "richtig", aber das lässt sich hier wohl nicht darstellen. Dann wird eben unterstellt. Inwiefern ist das hilfreich?

 

[Elisabeth Dinse]

Darf der Arzt sich in einem Zwiespalt befinden? Laut aktuellen Erkenntnissen gibt man kein Heparin mehr. Der Angehörige verlangt aber danach. Analog dürftend ass chon viele erlebt haben, die bei einem einfachen grippalen Infekt nach einem Antibiotika verlangt haben. Net wenige Ärzte folgen da dem Trend: der Kunde ist König. Auch da wird der Arzt erklären, dass es ihm dann egal ist. Verantwortung für sein Tun wird an den Pat. delegiert.

Und zur Begleitung von Sterbenden. Es dürfte für einen normalen Hausarzt nahezu unmöglich sein, diese Begleitung zu leisten. Net jeder hat eine Paliativausbildung. Es gibt tatsächlich Berufsgruppen die net der Meinung sind, sie können alles.

Und zum Einsatz von Medikamenten? Versteh ich das jetzt richtig, dass das Pflegeteam des Hospizes Heparin einfordet, weil es der Meinung ist, dass gehört sich so? Ich hoffe mal nicht. Denn auch Paliativversorgung bedeutet nicht: es war so, es ist so, es wird immer so sein. Im Gegenteil.

Elisabeth

 

[calypso]

Das Hospiz-Pflegeteam fordert nicht irgendwas ein, sondern bespricht gemeinsam mit dem Patienten, Arzt und Angehörigen den weiteren Weg bzgl. Therapie und Pflege.
So verstehe ich auch die Eingangsfrage von wolke77, die die Sinnhaftigkeit einer medikamentösen Thromboseprophylaxe einfach mal in Frage stellt.