Angst Shunt zu verstechen!

[marley]

Hallo an Alle,

...ich wieder mal, aber ich bin so froh über dieses Forum

Ich habe da ein Problem: Da ich ziemlich neu an der Dialyse bin, bin ich natürlich auch nicht so erfahren.
Nun gings ans Stechen der Shunts (bei uns stechen NICHT die Ärzte!)
Ich tat alles was ich in der Praxis so gelernt habe, sehen, tasten,hören fühlen,...
Am Anfang bekam ich die "einfachen" zu stechen, das ging ja noch,..
Jetzt kommen die schwierigen und ich habe Angst !
Ich werde super angeleitet,es steht auch immer jemand Erfahrener hinter mir, aber ich trau mich einfach nicht, weil ich könnte ja was falsch machen.
Nun muß ich aber da die Nachtschicht ansteht und ich auch ohne Erfahrene stechen können muß!
Da gibts Shunts die schlängeln sich regelrecht so das ich die Nadel nicht positionieren kann, außerdem mache ich mir Sorgen den Shunt kaputt zu machen.
Es gibt Kollegen die sagen " Augen zu und durch, hinein mit der Nadel,wennst verstichst is auch egal,..
Ich seh das nicht so,..
Gibt es besondere Tricks, oder macht wirklich nur Übung den Meister ?
Mittlerweile krampft es nicht nur den Pat. zusammen weil ich schon 2x verstochen habe und er sich von mir nicht mehr stechen lassen will.
Außerdem tun mir die Pat. auch leid > sooo dicke Nadeln,3x/woche.

Wie war das bei Euch ? Freue mich über die Antworten

liebe Grüße marley

 

[karbolmauszapf]

Hallo..Marley!
Als erstes mal...so geht es vielen die in der Dialyse anfangen.
Es ehrt Dich Deine Offenheit über das Problem punktieren zu schreiben.
Es gibt sicherlich nur wenige Zentren, wo nur durch den Arzt punktiert wird.
Ich bin jetzt schon seit 12 Jahren in der Dialyse und ausgebildete Fachschwester, aber auch ich punktiere nicht jeden Shunt. Ich gebe in der Praxis immer den neuen Schwestern weiter " ich muß nicht jeden Shunt punktieren können..."! Es ist kein Manko einmal den Kollegen zu fragen "ey punktierst Du mir Patient x ?"
Schau dir die Shunts vorher gut an und wenn Du es Dir nicht zutraust frag lieber einen anderen. Teamarbeit sollte in jedem Zentrum an erster Stelle stehen. Und Du wirst sehen nach einiger Zeit traust Du Dir von ganz alleine immer mehr Shunts zu punktieren. Es gehört doch ein wenig Praxis dazu..
Und einfach zu sagen... stich zu egal ob die Nadeln auch gut sitzen...finde ich echt nicht ok.. Mann kann den Pat. sehr schaden... denn wie heißt es in der Dialyse..???? Dialyseshunt= Lebensader des Pat..
Es gibt leider viel zu viele total verkehrt zerstochene Shunts.
Also Kopf hoch und laß dich nicht stressen bzw. und stress dich selber nicht so..
LG Peggy

 

[marley]

Hallo Peggy,

danke erstmal für Deine aufmunternden Worte,

Das Problem ist, das bei uns 1:4 gearbeitet wird (ich weiß das hört sich für Euch ja wunderbar an, ihr habt ja viel mehr)
d.h. ich habe 4 pat. alleine zu stechen,das in einer gewissen Zeit und das schaff ich einfach (noch) nicht.

Es gibt immer wieder Komplikationen und ich komme mir schon wie der UR Trottel vor weil ich oft versteche.(zu tief, zu flach, saugt an, geht auf,..)

Das Team ist toll und hilft mir wo es kann, aber bald sind wir nur mehr zu zweit und da hat auch der andere keine Zeit "meine" pat. zu stechen.

Manche sagen ich soll mir mit dem re Zeigefinger den Shunt runterziehen und festhalten, andere wieder meinen ich staue zu viel, oder zuwenig
.....
Na ja, ich habe ja noch ein paar geduldige Pat. die kann ich stechen so oft ich will, das macht denen nichts aus.

Danke noch mal
lg marley

 

[matziqlb]

Hallo marley,

ist vielleicht doof aber vielleicht hilft es dir. Ich punktiere mit rechts, das heißt mit der linken Hand fixiere ich den Shunt.
Vorher staue ich mir das Gefäß natürlich. Die Stelle welche ich punktieren möchte ziehe ich mit meinem linken Daumen straff und mein linker Zeigefinger liegt in der richtung, in der Gefäßverlauf stattfindet.
Das hat den Vorteil, das ich bei schwierigen, tiefen Shunt´s in etwa die Richtung taste wie ich das Gefäß mit der Punktionkanüle dann auffädeln muss.
Du punktierst dann praktisch zwischen Daumen und Zeigefinger.
Ist ne Technik, die ich mir im laufe der Zeit selbst angeeignet habe aber mit der ich sehr gut zurecht komme. Soll nur ein Tip sein, keine Anleitung.
Heißt aber nicht das ich mir nicht genau so mal ne Kollegin zur Hilfe hole wenn ich mir ein Gefäß nicht zutraue.

Also Kopf hoch.... Erfahrung kommt im Laufe der Zeit.


LG Matze

 

[marley]

Hallo matze,

ich habe mich vertan, ich punktiere auch mit rechts.
Deine "Technik" werde ich gerne mal probieren, denn zur Zeit halte ich den Shunt zwischen Daumen und Zeigefinger, aber von oben herab ,(also eingequetscht) ich hoffe Du weißt wie ich meine,

Danke für die Antwort

lg marley

 

[juliano]

Hallo matze,

ich habe mich vertan, ich punktiere auch mit rechts.
Deine "Technik" werde ich gerne mal probieren, denn zur Zeit halte ich den Shunt zwischen Daumen und Zeigefinger, aber von oben herab ,(also eingequetscht) ich hoffe Du weißt wie ich meine,

Danke für die Antwort

lg marley

Hallo marley, ich denke, ich verstehe, was Du meinst. Dieses Vorgehen macht nur Sinn bei Interponaten (Graft), dann hast Du die bessere Kontrolle über den Verlauf.

Bei Nativ-Shunts solltest Du Dir vor dem Punktieren ein komplettes Abbild durch Schauen, Tasten, (Stethoskop), Kontrolle vor und nach Stau und nochmaligem Lockern und Erneuten Stau verschaffen. Dann das Ganze als Bild innerlich abspeichern vorzugsweise mit Orientierungspunkten auf der Hauf des Patienten.

Als Rechshänderin immer unterhalb der Punktionsstelle mit dem linken Daumen die Haut straff halten, bei alten Shunts nicht notwendig. Frisch angelegte Shunts können wie die viel beschworenen "Rollvenen" sein, die dann dem Arzt immer als Entschuldigung dienen für eine Fehlpunktion.

Grundsätzlich ist es besser, bei neuen Patienten und frisch angelegten Shunts eine erfahrene Kraft punktieren zu lassen (gibt es gelegentlich auch unter Ärzten!), als nach 2 Hämatomen jemand zum verbliebenen "Restshunt" zu rufen.

Trotz allem, cool bleiben, nicht durch den Pat. nervös werden. Einfache Regeln berücksichtigen: im Sitzen auf einem Rollhocker punktiert es sich sich zig-mal besser, Blickwinkel stimmt, Entspannung im Rücken ist da!

Also nochmals, happy puncturing!!

Juliano

 

[marley]

Hallo ,

@ matze, @ juliano

Ich danke Euch! Nach ein paar Wochen Urlaub wurde ich gestern wieder losgelassen.
Ich habe mich mit Eurer Stechtechnik beschäftigt; genau, ruhig,..
Daumen,.. so wie Ihr beschrieben habt!

Ich habe KEINEN verstochenund mein Chef war sprachlos, wo ich denn das "gelernt" habe ...psssst Geheimnis!

lg Marley

 

[matziqlb]

Hallo Marley,


ich freue mich wenn wir dir weiterhelfen konnten......



LG Matze

 

[Obelix]

Hi!
Ich bin auch erst seit 10 Monaten in der Dialyse tätig und mir ging es beim Punktieren der Shunts Anfangs genauso wie Dir. Ich habe aber glücklicherweise ein Team, das so arbeitet wie schon in einer der Antworten beschrieben (man muß nicht jeden Shunt punktieren können...). Netterweise punktiere ich jetzt schon manche Shunts gerne, denen meine langjährigen Dialysekollegen aus dem Weg gehen, aber manche Shunts werden nie wirklich meine Leidenschaft entfachen...
Aber noch ein Tipp von mir, ich weiß nur nicht, ob Du das darfst bei Euch: zuerst mal ist kräftig stauen immer besser, da Du den Shunt dann besser tasten kannst, das Gefäß besser gefüllt ist und Du so leichter punktieren kannst. Und dann punktieren wir feine oder schwierig zu tastende Shunts Anfangs (bis man den Shunt "kennt") nach ausreichender Händedesinfektion ohne Handschuhe. Das hilft enorm!
Viel Glück weiterhin

 

[marley]

Hallo Obelix,

danke für den Tip, aber ich greife vor der Desinfektion schon mal, dann staue ich, greife noch mal, mach wieder locker , desinfiziere.
In der Einwirkzeit richte ich mir die Nadeln,Tupfer,..staue, und danach desinfizere ich sogar noch meine HS (>übertrieben?)

....und punktieren ohne HS,.. na ich weiß nicht,(manche Pat. greife ich ohne HS nicht mal an der Kleidung an) möchte ich persönlich nicht so gerne, machen aber ("alte") Kollegen von mir auch und da rinnt schon mal das Blut (beim Abnehmen der BGA) über die Finger.

Gestern hat mir eine Kollegin die "Zeigefinger, Mittelfinger" Technik gezeigt,
die hält den Shunt zwischen diesen Finger fest, kann ich nur mal probieren.

Zur Zeit haben wir einige sehr tiefe Shunts an ganz dicken Pat., da kommt man mit der längsten Nadel im 90 Grad Winkel hinein und muß das auch noch so fixieren das es läuft. und der Pat. darf sich keinen Zentimeter bewegen !!! Ich kann die nicht mal gut tasten
Aber, es läuft,....

lg Marley

 

[Obelix]

Hi Marley!
Ja, so ganz wohl ist mir ohne Handschuhe auch nicht...aber wenn meine Haut an den Händen nicht offen ist passiert ja nichts wenn Blut darüber rinnt. Und die Handschuhe nützen auch nichts, wenn man sich sticht... so gesehen ists an sich eben eine Möglichkeit ohne Handschuhe mit mehr Fingerspitzengefühl unbekannte oder schwierige Shunts zu punktieren. Und daß einem (Handschuhe hin oder her) Blut irgendwo auf die Haut spritzt passiert auf Dialyse leider immer wieder (eine Kollegin hatte dank eines spritzenden Shunts, den sie beim Abdrücken falsch erwischt hatte das ganze Gesicht voller Blut).
Die Daumen-Zeigefinger-Technik ist die Beste Technik, so wurde ich von meiner Mentorin eingelernt.
Wenn ich länger stauen muß, dann öffne ich die Staubinde schon auch mal kurz, aber 1 Minute ist auf jeden Fall drin (zur Not, damit sich das Gefäß füllt).
Ich öffne mir erst alle Utensilien und erst bevor ich mir die sterilen Handschuhe zum Punktieren anziehe staue ich den Shunt. So ist der Zeitraum nie zu lange.
Bei sehr tiefliegenden Shunts (das sind die, die ich auch meide wie sonstwas) hilft längeres stauen meistens. Und keine Handschuhe tragen. Aber ich meide sie trotzdem, die machen mir auch noch Probleme.
Wenn übrigens die Vene para geht, dann hilft "umstöpseln", also den arteriellen Schlauch kurz an die Vene anschließen, so kannst Du das unvermeidliche Hämatom kleiner halten indem Du noch etwas davon "wegsaugst". Und dann nochmal punktieren...wir lassen bei Fehlpunktionen (die aber im Shunt landen) die Nadel liegen, spülen mit NaCl durch und punktieren dann an einer anderen Stelle. So spart man dem Patienten Zeit. Auch wenn er dann manchmal wie ein Nadelkissen aussieht!
Weiterhin viel Glück!
Gruß, Obelix

 

[narde2003]

Hallo Obelix,

ohne Handschuhe? Hast du schon mal was von Mikroverletzungen gehört?
Aber ich will mich nicht einmischen, nur aus hygienischen und BG-Richtlinien ist es nicht erlaubt ohne Handschuhe zu arbeiten.
Wie du es für dich machst, bleibt dir überlassen.

Sonnige Grüsse
Narde

 

[Obelix]

Hi!
Ich sag ja, daß ich mich dabei nicht so irre wohl fühle und das auch versuche zu vermeiden.
Und von Mikroverletzungen hab ich tatsächlich schon mal was gehört, stell Dir vor...
Wie macht ihr das denn, wenn man den Shunt kaum tasten kann?
Ich habe Kollegen, die zum Teil seit 20 Jahren auf Dialyse arbeiten und wirklich gut punktieren können, aber selbst die punktieren in Ausnahmefällen ohne Handschuhe.
Ihr Argument ist, daß Dialysepat. die Bestuntersuchtesten Pat. überhaupt sind und sie so von ansteckenden Krankheiten ja sofort wüßten. Hm.
Gruß, Obelix

 

[marley]

Hallo Obelix!

Ihr stecht mit sterilen HS , bin verblüfft, weil das soll ja garnichts bringen, außer Geld verschwendung.

Dann würde mich noch interissieren wieviel Flow ihr habt nach dem umstöpseln, und ob man das überhaupt darf, gibts da wo was zum nachlesen?

lg Marley

 

[Obelix]

Hi Marley!
Das mit den sterilen Handschuhen sehe ich auch als Geldverschwendung an, aber da unser alter Stationsleiter seit 30 Jahren auf Dialyse war (inzwischen ist er allerdings in Rente) und so seine eigenen Ansichten hat über Dialyse wird weiterhin nach seinen Vorgaben gearbeitet (sinnvoll oder auch nicht...). Das mit den Handschuhen hab ich auch schon mal vorsichtig erwähnt, jeder hat wissend genickt, daß sterile Handschuhe nicht nötig seien, aber es wird weiter gemacht. Ich möchte mich als "Neuling" da ja auch nicht gleich in die Nesseln setzen...
Wir "saugen" nach dem Umstöpseln mit 50-70 ml/min. Nicht arg lange, aber es hilft tatsächlich ein frisches venöses Hämatom etwas zu verkleinern. Und der Pat. hat auch das Gefühl, daß man ihm in dem ganzen Fehlpunktionsgedöns doch noch etwas helfen kann.
Wir schließen also für kurze Zeit die venöse Nadel auch an die Arterie an (UF ist aus!) und so schließt sich auch durch den Sog an der Fehlpunktierten Vene das Shuntgefäß besser.
Gruß, Obelix!

 

[Obelix]

Ah, P.S.: Manche Sachen gint es nicht nachzulesen, glaube ich. Wir heben viele alte Dialysehasen, die auch aus verschiedenen Privatkliniken zu uns kamen und jeder bringt so seine Tricks und Tipps mit. Vielleicht sind manche Sachen auch schon veraltet, wer weiß.
Auf Fortbildungen werden einem auch öfter mal Sachen gezeigt, die ich in den Büchern nirgendwo gefunden habe. Ich sehe mir an, was meine Kollegen machen und suche mir meinen eigenen Weg, was bei uns völlig in Ordnung ist!

 

[marley]

Hallo Obelix,

Was mir persönlich ein wenig Unbehagen bereitet sind so Sachen wie
" machen wir schon 30 Jahre so, also machen wir so weiter,...."

Ich finde gerade als Neuling sollte man einige Dinge hinterfragen und auch mal was Neues einbringen "dürfen"

Das mit dem Umhängen werde ich morgen einmal meinen Chef fragen und schließlich bin ich auch ein halber Neuling, man lernt ja nie aus, und mir sind keine Fragen peinlich, lieber 3x gefragt als so tun als wüßte man alles,
danke für die Inspiration!

lg Marley

 

[juliano]

Hallo Marley, das mit dem "Umhängen" mag zwar das Hämatom besser zu beseitigen, sinnvoller ist es, noch mal die Vene an anderer Stelle neu zu punktieren.

Sterile Handschuhe: hierzu gibt es zwei Aspekte, nämlich die Infektion des Patienten durch kontaminiert Hände und zum zweiten Schutz vor der Infektion durch den Pat.

Letzteres ist meist irrelevant, da Dialysepat. nahezu immer komplett durchgecheckt sind. In einer Poliklinik, in der ich vor 30 J. beschäftigt war, kommen nachts (auch tags) viele unbekannte Pat. rein. Handschuhe wurden als "Kinderei" abgetan. Meine Hepatitis B hatte ich bereits nach 2 Berufsjahren.

In der Dialyse ist das heute kaum noch der Fall.

Bleibt die Frage: Handschuhe ja oder nein?

Steril überflüssig! Hände und Handschuhe müssen immer sauber sein. Tendenz besteht, verschmutzte Handschuhe nicht rechtzeitig zu wechseln, trotz erkennbarer Blutreste. Also: Wenn Handschuhe, dann sofort wechseln nach Kontamination. Wenn ohne Handschuhe, konsequente häufige Desinfektion mit Alkohol und nach jedem Patientenkontakt!

LG

Juliano

 

[Marge]

Hallo, ich arbeite auf einer Transplantstation und hier diaysieren wir unsere Patienten auch selbst auf Sation.
Mit der Dialyse selbst hab ich kein Problem, auch mit dem stechen von Ciminoshunts nicht, aber bei den Goretexshunts schaut das ganze schon ganz anders aus. Vorallem wenn diese in eimen Loop liegen. Was mir genau schwer fällt ist die Flußrichtung zu ertasten oder hören. Bei manchen Patienten ist das kein Problem, die wissen wir ihr Shunt gestochen werden muss, aber andere wiederrum haben da keine Ahnung. Da wir eben eher Nieren transplantieren und daher auch nciht unbedingt tägliche Dialysen dann haben, fehlt mir da einfach noch ein bissch die Erfahrung.
Mir graut es dann schon immer vor dem Nachtdienst mit einer neuen Kollegiin, welche noch nicht in die Dialyse eingearbeitet ist und es heißt wir bekommen einen Patienten zur Nierentrans. Dann bet ich schon immer das er keine Dialyse vor der OP braucht oder wenigstens nen Cimonoshunt hat oder beschweid weiß über seinen Shunt.
Kann mir jemand Tips geben, wie ich die Flußrichtung des Shuntes besser ertaste oder höre oder was auch immer?

 

[juliano]

Hi, Du hast völlig recht! Hören, sehen, fühlen... alle Sinne sind gefragt.

Hören: mit dem Sthetoskop dem Interponat folgen. Fast immer ist die arterielle Anastomose an der A. brachialis angeschlossen, d. h. auf der Innenseite des Oberarms, auf häufigsten in der Mitte. Hier ist das Shuntgeräusch am lautesten, dann nimmt es weiter ab in Richtung venöser Anastomose.

Sehen: Das Interponat verläuft in einer Schleife, d. h. der venöse Schenkel ist in der Regel weiter proximal, also in der Nähe der Achselhöhle.

Fühlen: Das ist v. a. am Oberschenkel wichtig, weil hier der Anschluss auf gleicher Höhe knapp unterhalb der Leiste liegt (Tip: die Vene liegt medial!). Mit einem oder zwei Fingern langsam das Interponat komprimieren, von der arteriellen Einstromseite entsteht durch die Stenose jetzt ein Pulsieren, am venösen Abstrom ist nichts mehr zu fühlen. Dies ist das zuverlässigste Zeichen.

Am besten ist es, diese Methoden bei einem beliebigen Patienten mit Interponat zu testen, sich festlegen und danach den Patienten fragen, wo die Arterie bzw. die Venen gelegt wird.

Falls auf der Station ein kleiner bidirektionaler Doppler da ist, kann ein Arzt die Flussrichtung damit feststellen.

Dann wie immer... happy puncturing

Juliano