Wunddebridement zu Hause

[Oliver]

Hallo zusammen, folgende Problematik:

onkologische Patientin mit großflächiger (20 x 40 cm) Wunde nach Tumorextraktion im Sakralbereich. Wunde geht bis auf den Beckenknochen. MRSA positiv, Fibrinbelägeauf ca. 50% der Wunde. Laut Krankenhaus Wunddebridement alle 2-3 Tage mit scharfem Löffel. Jetzt die Fragen:

1)Wo bekomme ich sterile scharfe Löffel her, wenn möglich Einwegmaterial, da unser PD keinen Steri besitzt?

2) Der Verbandswechsel (2x tgl.) dauert mit Debridement ca. 45 Minuten. Welche Möglichkeit habe ich, bei einer Deutschen Angestellten Krankenkasse an diesen Tagen einen Stundensatz zu verhandeln?

Danke

 

[msoltau]

Hallo Oliver.

Zu den scharfen Löffeln kann ich dir nur sagen, frag doch einfach mal im KH nach, ob du dort welche bekommst. Und sie dann nach Gebrauch zurückgeben kannst. Wir machen das auch häufig mit unseren ambulanten Pflegediensten. Ansonsten gibt es diese Dinger in der Apotheke zu kaufen, auch als Einmalprodukt.

Mit der Krankenkasse kann ich dir leider nicht weiterhelfen.

Viel Erfolg.

 

[tomduly]

Hallo guten Abend,ich würde das nicht machen,denn ich denke das ist Aufgabe des Arztes.Ich würde den Belag mit einem Gel angehen,mit Sterilem Material abdecken,und mit einer Folie fixieren.Das ist bei der armen Socke die kostengünstigste Variante.Außerdem noch für den MRSA mit Octenisept lösung ordentlich Spülen oder ein Silber einlegen,damit geht man dem Quälgeist MRSA auf die Pelle.

Ich habe gute Erfahrungen damit gemacht.

 

[eiseule]

Hallo Oliver, das Debridement würde ich u.U. auch dem Arzt überlassen, da ich nicht weiss, wie bei Euch die KK auf die Übertragung der äztlichen Tätigkeit reagiert. Wenn es von dieser Seite keine Probleme gibt, würde ich mir die sterilen scharfen Löffel aus der Arztpraxis sprich vom Hausarzt besorgen.

Warum muss der VW 2xtägl. erfolgen?
Würde auch Silberauflagen verwenden, habe auch damit sehr gute Erfahrungen gemacht. In Verbindung mit einem Gel kannst du so auch schonend die Verbände wechseln bzw. die Fibrinbeläge lösen. 1x tägl. würde dann mit Sicherheit reichen.

Aus welchem Bundesland kommst Du? In NRW kannst du das Aushandeln von stundensätzen mit der KK vergessen. Wir haben drei Leistungsgruppen: 1. einfache Behandlungspflege, mittlere und LG drei schwierige Behandlungspflege; darunter fallen auch die Verbände. Diese LG werden unterschiedlich vergütet. Wenn der Verband dann 45 min. dauert hast Du die berühmte Karte in der Hand.

 

[Oliver]

Das Problem mit dem Debridement ist, dass die Dame nicht mobil genug ist um zu einem Chirurgen zu gehen, der Hausarzt auch zu weit weg ist und beide (Chirurg und Hausarzt) nicht 3x wöchentlich ins Haus kommen. Ich war im Krankenhaus bei den Verbandswechseln dabei, dabei wurde ich, was das Debridement angeht angeleitet.

Ich bin in Bayern tätig und habe bereits einmal erlebt, dass bei besonders Zeitaufwändigen Verbandswechseln ein Stundensatz festgelegt wurde, die Alternative wäre ein täglicher Besuch beim Arzt gewesen - das käme der Kasse noch teuerer.

Die Geschicht mit der Wundversorgung: ich hab zwar auch die Nase gerümpft was die Materialien angeht, aber da ist eine Wundmanagerin am Werke und die Dame liegt bereits seit 2 Monaten stationär, ich denke die haben da einiges probiert, vielleicht ist das momentane Vorgehen das erfolgreichste.

Ich habe gestern noch mit dem MDK telefoniert. Auskunft: leider werden sie nur aktiv, wenn die KK ihnen einen Auftrag gibt. Ich wollte ein Gutachten haben, das belegt, dass die Wundversorgung nun mal 45 Minuten dauert und ein Kostensatz von 4,00 € pro Versorgung inakzeptabel ist.

PS: Reaktion der Kasse auf meine Anfrage zwecks Stundensatz: " Das geht nicht. Das müssen sie dann schon der Pflegekundin in Rechnung stellen, wir sind doch nicht da um alle Kosten zu tragen"... Achso...

Herzlichen Gromek (Danke)

 

[eiseule]

Hi Oliver, typisch KK, hab ich mir schon gedacht, dass die sofort blocken. Andererseits dürfen wir den patienten keine zusätzliche Rechnung stellen wenn Leistungen von der KK übernommen wurden (sprich Du erhälst einen Teil von der KK und den restl. Betrag für die erbrachte Leistung von der Patientin).

Hast Du schon selbst mit der Wundmangerin gesprochen? Welche Qualifikation hat sie? Wundmanager kann sich im Moment ja noch jeder nennen, muss nichts heissen. Würde auf jeden Fall noch mal bei der Therapie nachhaken und fragen, warum keine anderen Materialien zum Einsatz kommen. Evtl. würde ich mich auch mit einem Mitarbeiter von Smith & Nephew, Hartmann, Johnson&Johnson etc. in Verbindung setzen und fragen, ob sie noch Möglichkeiten sehen, die VW´s zu reduzieren.

Mich wundert, dass die Kasse keine Einwände gegen 2xtägl VW hat, da würde von unserer gleich ein Widerspruch bzw. eine Ablehnung kommen. Das könnte man dann dem MDK zwecks Überprüfung zuschicken. Hat die Dame eine Pflegestufe? Oder muss vielleicht noch eingestuft werden? Dann hättest Du auch den MDK da und könntest um Schützenhilfe bitten.

Das Problem mit dem Debridement ist, dass die Dame nicht mobil genug ist um zu einem Chirurgen zu gehen, der Hausarzt auch zu weit weg ist und beide (Chirurg und Hausarzt) nicht 3x wöchentlich ins Haus kommen. Ich war im Krankenhaus bei den Verbandswechseln dabei, dabei wurde ich, was das Debridement angeht angeleitet.

Das kann doch eigentlich nicht dein Problem sein. Der Hausarzt ist verpflichtet, sich um seine Patientin zu kümmern und Dir kann man nicht unbedingt das chirurgische Debridement aufs Auge drücken. Letzendlich lässt Du Dich erpressen. Kenne das Spiel auch zugenüge; Mach doch dem Hausarzt den Vorschlag: 1x pro Woche macht er, und einmal pro Woche Du.

 

[Windelschwinger]

Hallo, ich glaube der Denkansatz ist das Problem.

Einzig die Versicherte kann hier reagieren...oder Angehörige.
Zur abgelehnten VO sofort Einspruch einlegen lasssen !
Einstweilige Verfügung mit Anwalt vorm Sozialgericht erwirken lassen.
Weiterhin hat der Arzt in der VO genaustens zu definieren was wie und
wo behandelt wird, sonst darf sich an dieser Wunde keiner betätigen !
Bis zur gerichtlichen Klärung sollte der Arzt eine Deligationsvereinbarung
unterzeichnen oder die Patientin zwingt die Kasse mit der Forderung
zur Einweisung ins KH...alles andere führt an den Rand der Gesetze und
somit in Regressansprüche von sonstwem. Traurig schnelle Hilfe ist
nicht gewünscht und die DAK sucht gerne Dienste die erst Arbeiten und dann Fragen !

mfg Hotte.... der auch erst dazu lernen musste

 

[Oliver]

Das Problem ist im Prinzip nicht die VO, das problem ist, dass ich einen Wundverband genehmigt bekomme (4,00 €) aber zwischen 20 und 45 Minuten beschäftigt bin. Deshalb der Versuch mit dem Stundensatz. Momentan sieht's so aus, dass tatsächlich eine Kooperation angestrebt wird: der PD 1x, das Wundmanagement vom KH und einmal Hausarzt/ Chirurg.

Sobald es was neues gibt....

 

[Windelschwinger]

Hi, was nützt es, du legst trotzdem drauf oder ?

Auf der VO hätte der Zeitaufwand schon drauf gehört...denn
Einzelverhandlungen sind zudem immer möglich, gerade in
diese Fällen lassen die Kassen bis zur Entscheidung sehr viel
Zeit vergehen. Dein Vorteil ,da die 3 Tagesfrist der Rahmenrichtlinie
eine Genehmigung und damit ein Vergütungsanspruch bis zum Tage
der Ablehnung gilt .

mfg Hotte

 

[Oliver]

Die Entlassung steht ja erst nächste Woche zum Mittwoch an... darum geb ich jetzt Gas =) und bei einer Vereinbarung zu einem Stundensatz zahl ich nicht wirklich drauf.

 

[Windelschwinger]

Achso, dachte es puhlt schon jeder dran rum ...

nadann viel Erfolg und lass mal raus was die Dak so geben will....


mfg Hotte

 

[Trisha]

Kein chirurgisches Debridement durch Pflegefachkraft

Hallo,

der Arzt darf ein chirurgisches / mechanisches / scharfes Debridement der Pflegafachkraft nicht übertragen.
Die Pflegefachkraft ist nicht berechtigt, auch wenn sie es besser als der Arzt könnte, ein mechanisches Debridement durchzuführen.

Die Pflegefachkraft darf folgende Arten des Debridements durchführen:

1. Autolytisch (z.B. mit Hydrogelen)
2. Enzymatisch (mit Enzymsalben)
3. Biochirurgisch (Madentherapie)
4. Vakuumversiegelung (VAC-Therapie)
5. Ultraschall (UAW = Ultraschall assisitierte Reinigung, nach entsprechender Einweisung)

Ausserdem ist zu sagen, dass ein mechanisches Debridement mit scharfem Löffel nur unter Lokalanästhesie (mit Emlasalbe) durchgeführt werden darf - warum, muß ich hoffentlich nicht begründen! Die Einwirkzeit dieser müsste in den Verbandwechsel zusätzlich mit einberechnet werden.

Lösungsansatz:
Besteht der verordnende Arzt auf ein mechanisches Debridement, so muß die VO vom Pflegedienst aus den o.g. Gründen abgelehnt werden.
Schlage dem Arzt die übrigen Arten des Debridements vor.
UAW fällt weg, denn dies darf auch nur unter Lokalanästhesie durchgeführt werden, ferner gehe ich davon aus, dass die Pflegekräfte nicht eingewiesen sind, geschweige ein solches Gerät für zu Hause zu organisieren ist.
Die Madentherapie ist ebenfalls nicht für zu Hause geeignet, rein aus Kostengründen.
Die VAC-Therapie ist bei einer solchen grossen Wunde, die zudem MRSA-infiziert ist, wohl die beste Lösung für zu Hause. Bei der VAC-Therapie kann man nach Rücksprache der Krankenkasse einzelne Komponenten zusätzlich abrechnen. Da die Patienten wohl nicht mehr sonderlich mobil ist, sehe ich den Einsatz der VAC-Therapie als die beste Lösung. Die Mitarbeiter von KCI sind zudem bei Bedarf mit vor Ort und haben 24-Stunden-Bereitschaft.

LG
Trisha

 

[Oliver]

Die Pflegekundin ist im häuslichen Bereich sehr mobil und würde eine Behandlung die sie in Ihrer Restmobilität einschränkt nicht tolerieren. Deswegen hat sie für die parenterale Ernährungstherapie auch eine Infusionspumpe inkl. Rucksack.

Momentan sieht es so aus, dass die Situation so gelöst werden kann, dass das Debridement von den Ärzten (Chirurg/ Hausarzt) übernommen wird.

PS: Im KH wurde das Debridement (scharfer Löffel) ohne lokale Anästhesie durchgeführt...

 

[Trisha]

Momentan sieht es so aus, dass die Situation so gelöst werden kann, dass das Debridement von den Ärzten (Chirurg/ Hausarzt) übernommen wird....

Ja, das müssen die, wenn die weiterhin auf ein mechan. Debridement bestehen.

PS: Im KH wurde das Debridement (scharfer Löffel) ohne lokale Anästhesie durchgeführt...

Das grenzt meines Erachtens an Körperverletzung, wenn es nicht gar schon eine ist. Ich möchte nicht wissen, welche Schmerzen die Frau erleiden muß. Die Aussage mancher Ärzte, bei einem Dekubitalgeschwür spürt der Patient ohnehin keine Schmerzen mehr, weil das "Gewebe sowieso abgestorben ist", kann widerlegt werden. Die Nervenzellen direkt unter den Belägen (Fibrin oder Nekrosen) sind weiterhin aktiv und lebendig, und wenn da an einer Wunde herumgeschnitten wird, kann man gerne mal den Patient fragen, was er spürt. Eine Aussage während eines einfachen Verbandwechsels bei einem Patienten mit Dekubitus 3. Grades am Os sacrum lautete so:"Ich hatte das Gefühl, die Schwester hält mir einen Lötkolben in den Hintern"!
Nur ist es bei uns in Deutschland leider so, solange der Patient sich nicht beschwert, hat er auch keine Schmerzen. Eine absolut falsche Interpretation. Menschen, die sich nicht mehr äußern können, stöhnen recht oft bei der Durchführung eines Verbandwechsels - warum ist das wohl so? Bestimmt nicht, weil er uns mitteilen will, wie dankbar und froh er ist, welche Pflege ihm gerade zuteil wird.
Irgendwie beschweren wir uns immer, dass wir Deutschen immer noch für unsere wirklich düstere Geschichte büßen müssen. In Anbetracht der oben beschriebene Tatsache hat sich leider in dieser Hinsicht noch nicht viel geändert!
Deswegen ein auf das Projekt "Schmerzfreies Krankenhaus"!
Dass so ein Projekt überhaupt in Angriff genommen werden mußte, ist eigentlich traurig.
Schmerztherapie sollte eine Selbstverständlichkeit sein.

Musste dies jetzt los werden. Ich kriege da jedes Mal einen Anfall wenn ich höre, es wird ohne Schmerzmittel oder Betäubung be- und gehandelt.

Im Sinne des heutigen Zeitalters ohne Rückblick auf Mittelalter und sonstige vergangene düstere Epochen grüsst Euch ganz herzlich

Trisha

 

[Maniac]

Hallo Trisha, du magst scher recht haben. Die Alternative wäre dann bis kurz vor die Ränder der Nekrose auszuschneiden und dann zB enzymatisch weiter zu machen.
Aber ich hab auch des Öfteren erlebt, dass die Pat einfach keine Schmerzen dabei haben, oder sehr geringe, kaum erwähnenswerte - nach eigenen Aussagen. Die Begründung da können keine Schmerzen entstehen ist so wie sie da steht schlichtweg nicht richtig, aber geben tut es das komischerweise trotzdem

 

[Trisha]

Hi Maniac,


wenn die Patienten es sagen, dass sie keine Schmerzen haben während des Debridements oder Verbandwechsels, ist das absolut okay und kein Problem.

Nur muss man grundsätzlich an mögliche Schmerzen denken!! Und besonders denen, die sich gar nicht mehr äußern können vorbeugend ein Analgetikum verabreichen!! Nicht erst abwarten, im unklaren Fall (also hat der Patient nun Schmerzen oder nicht), muss davon ausgegangen werden, dass der Patient Schmerzen haben könnte. Dafür gibt es auch andere Zeichen des Schmerzausdrucks.
Die Alternative wäre übrigens nicht, die Nekrose bis kurz vor die Ränder abzuschneiden (denn wer arbeitet mit Mikroskop und 100%ig ruhiger Hand), sondern prophylaktisch Schmerzmittel zu verabreichen nach WHO-Stufenschema.

Damit haben noch viele Ärzte und auch Pflegefachkräfte ein Problem (aber auch Patienten).

Im Sinne einer schmerzfreien Wundbehandlung auch zu Hause,

LG
Trisha

 

[Maniac]

Natürlich!
Das wollte ich auch garnicht abstreiten Nur meine Erfahrung dazu geben, das komischweise obwohl bis hinter die Nerkose geschnitten wird manchmal keine Schmerzen auftreten...

 

[Nordlicht]

Anfrage zu den Maden

Hi Trisha,
ich habe noch einmal eine Frage zu Deinem Beitrag vom 11.08.:

Die Madentherapie ist ebenfalls nicht für zu Hause geeignet, rein aus Kostengründen.

Sind Maden im KH billiger?
Meiner Kenntnis nach muß der Pat. die Kosten zunächst selbst übernehmen, bei vorheriger Absprache mit der KK und gutem Erfolg werden die Kosten erstattet. Läuft das im KH anders?
Abgesehen davon denke ich, dass die Maden hier nicht angebracht sind, weil sie in der Sakralgegend zwangsläufig platt gedrückt werden - das wäre für mich ein Kostenfaktor, egal, wo der Pat. liegt.

 

[wundtussi]

Das KH bekommt für jeden Patienten nach einer DRG-Pauschale Geld. Wie es dieses Geld ausgibt oder nicht, entscheidet das KH.

Daher sind die Kosten der anfallenden Madenbehandlung bereits mit dabei.

Im ambulanten Bereich muss vorher die Kostenzusage der Krankenkasse eingeholt werden, sonst bezahlt es der Patient selbst.

Die Kosten für die stationäre oder ambulante Behandlung, was die Maden anbelangt, sind gleich, da gibt es keine Unterschiede.

Maden sind durchaus schon erfolgreich bei einem sakralen Dekubitus angewendet worden. Die sind widerstandfähiger als man denkt.


Liebe Grüße



Astrid

 

[Trisha]

Hallo,


im häuslichen Bereich ist es so, dass die Maden vom Hausarzt verschrieben werden müssen. Da so mancher Hausarzt schon bei Hydrogelen die Augen verdreht und auf seinem Budget herum reitet, wie reagiert er denn da erst bei den Maden? Und vor allem: wie kann man einen Hausarzt davon überzeugen? Leider gibt es nur wenige, die einer solchen Therapie tolerant entgegen sehen.
Aber das sei ein anderes Thema.
Wie wundtussi schreibt, die Kosten sind letztendlich gleich, im KH ist der Einsatz solcher Therapien aber einfacher, da hier nicht mit einzelnen Leistungen und Materialien kalkuliert werden muß.
VAC-Therapie ist im ambulanten Bereich allerdings über das Doppelte teurer als im KH.
Irgendwie alles paradox...

LG
Trisha