Wann dokumentiert ihr?

[KrankeSchwester.]

hallo ich hoffe ich bin hier richtig mit meiner Frage, und zwar komme ich nun in ein anderes Krankenhaus und wollte daher von euch wissen wann dokumentiert ihr denn eigendlich? Am anfang des Tages oder nachdem ihr was mit den Pat gemacht habt oder habt ihr auf euerer Station bestimmte Zeiten?Und was dokumentiert ihr denn? Ist eine ziemlich dumme Frage aber wäre für jede Antwort sehr dankbar....

 

[Pierre]

Hallo KrankeSchwester !

Schöner Name !
Es sollte doch klar sein, dass du zu Beginn deiner Schicht nicht pauschal den Zustand der Patienten dokumentieren kannst.Bei akuten Ereignissen sollte die Dokumentation so sachlich und objektiv wie möglich und vor allem zeitnah sein.Schliesslich sollte deine Eintragungen den Zustand und die Entwicklung des Patienten festhalten.
Das geht nur am Ende des Dienstes und nicht so mittendrin.

 

[Julien]

Standards abzeichen: sofort nach Durchführen der betreffenden Maßnahme.
Akute Veränderungen im Zustand des Patienten: Sofort, mit Uhrzeit im Pflegebericht.
Keine Besonderheiten: Pflegebericht am Ende der Schicht.

 

[Saedis]

Standards abzeichen: sofort nach Durchführen der betreffenden Maßnahme.
Akute Veränderungen im Zustand des Patienten: Sofort, mit Uhrzeit im Pflegebericht.
Keine Besonderheiten: Pflegebericht am Ende der Schicht.

Dito, also möglichst zeitnah.

 

[Leann]

Standards abzeichen: sofort nach Durchführen der betreffenden Maßnahme.
Akute Veränderungen im Zustand des Patienten: Sofort, mit Uhrzeit im Pflegebericht.
Keine Besonderheiten: Pflegebericht am Ende der Schicht.

Dito so wirds gemacht

 

[Julien]

Ach ja, das mit dem Alles am Ende aufschreiben kenne ich auch, aber vorher aufschreiben grenzt für mich an Urkundenfälschung...

 

[Spargelhuhn82]

Inwiefern?

 

[flexi]

Ganz einfach:
weil man getane Arbeit dokumentieren soll und nicht die geplanten!

 

[Spargelhuhn82]

Ja selbstverfreilich, das ist mir auch klar. Sorry mein Fehler, hatte den Satz im Ursprungspost verkehrt gelesen. (Ist ja auch schon was später).

 

[Pierre]

Hi Spargelhuhn !

Inwiefern ?

Was ist denn gerechtfertigt vorher,am besten vor Dienstbeginn abzuzeichnen ? Willst du dokumentieren dass du Medis oder Infusionen verabreicht hast,obwohl das noch nicht erfolgt ist.Am besten wäre noch so eine Eintragung wie "Patient geht es gut" und am Ende der Schicht ist er verstorben.Ok,etwas übertrieben !
Ich arbeite im ambulanten Bereich und wenn ich Leistungen dokumentiere die von mir eventuell nicht erbracht wurden ist das Betrug !
Sinnvoll ist doch den Zustand des Patienten an die nächste Schicht zu übergeben,und wenn der Frühdienst alle seine Leistungen um 7 Uhr abgehakt hat,und danach wird nichts weiter eingetragen - wie kannst Du deine Arbeit nachweisen ?
Dokumentation von nicht erbrachten Leistungen ist mit Sicherheit rechtswidrig.

 

[Spargelhuhn82]

Siehe meinen Beitrag oben, hab den Satz im ersten Beitrag nicht richtig oder überlesen und daher meine dumme Frage, worauf du dich beziehst. Habe mich doch gerade schon korrigiert. Natürlich hast du Recht, man dokumentiert die getane Arbeit nach getaner Arbeit und nicht vorher.

 

[Pierre]

OK,alle Kritik zurück - habe den aktuellen Verlauf der Einträge nicht im Auge gehabt vor lauter Schreiben - sorry !!!!!!!!

 

[Spargelhuhn82]

Ok, back to the topic.

 

[Sr. S.]

Standards abzeichen: sofort nach Durchführen der betreffenden Maßnahme.
Akute Veränderungen im Zustand des Patienten: Sofort, mit Uhrzeit im Pflegebericht.
Keine Besonderheiten: Pflegebericht am Ende der Schicht.

In den beiden ersten Punkten stimme ich voll zu, aber ich verstehe einfach nicht, warum viele Pflegekräfte immer noch dokumentieren, dass es keine Besonderheiten gab.
Auf dem Kurvenblatt dokumentiere ich die durchgeführten Anordnungen, im Planungs-/Standardblatt die durchgeführten Pflegemaßnahmen und im Bericht Besonderheiten, Abweichungen usw., d.h. wenn nichts im Pflegebericht steht, gab es auch nichts besonderes, der Zustand des Patienten ist unverändert.
Gibt es eine logische und sinnvolle Begründung dafür, in jeder Schicht ein Vermerk im Bericht zu machen?

Gruß
Sr. S.
(Indianername: "die sich über unnötige Doku ärgert")

 

[Lin]

Gibt es eine logische und sinnvolle Begründung dafür, in jeder Schicht ein Vermerk im Bericht zu machen?

Bei uns wird es vom Haus vorgeschrieben, dass wir mind. einmal am Tag etwas in den Pflegebericht einschreiben. Wenn wir nix schreiben, heißt das wir hätten die Doku vergessen. Wir haben z.B. sehr viele Pat. zum Staging da, die sehr selten ein pflegerisches Problem haben, da würde dann die ganzen 2 - 3 Tage nichts dokumentiert sein.

Gruß,
Lin

 

[Julien]

Ich arbeite auf Kinderfach meistens... Das heißt, ich dokumentiere das Ess- und Spielverhalten während der Schicht. Ich schreibe sicher nicht sowas wie "unverändert" hin...

 

[Maniac]

In Diesem Zusammenhang:

http://www.krankenschwester.de/foru...-dokumentieren-nichts-besonderes-gewesen.html

 

[Julien]

Danke. Les ich morgen, wenn ich wacher bin. Ach ja, der Hammer war übrigens das System letztens auf der Gyn: Datum, Schicht (F/S/N), dahinter leere Zeile Pflegebericht, dann Handzeichen (wenn nichts Besonderes war). Oh Mann...

 

[Ms Swan]

hey,
uns ist gesagt worden, dass laut dem MDK in jeder Schicht eine Eintragung stattfinden soll. Früher haben wir auch oft geschrieben "keine Besonderheiten" , oder "Pat gibt keine Beschwerden an". Dies, so hieß es, würde für den MDK so aussehen, als ob es den Patienten so gut gehen würde, dass sie gar nicht stationär bleiben müssten. Jetzt schreiben wir "Pat stabil" oder Patientenzustand unverändert" (natürlich bezogen auf einen vorhergehenden Eintrag)- damit ist auch der MDK zufrieden.

Um auf die Grundfrage nochmal einzugehen. Wir dokumentieren meistens gegen 10 Uhr morgens. Natürlich auch mit der aktuellen Zeitangabe. Zusammenfassend schreiben wir, was bis dahin passiert ist. Wenn sich sonst bis zum Dienstende nichts ändert,bleibt dies die Dokumentation für den Frühdienst. Im Spätdienst geschieht es ähnlich. Dadurch, das immer mit der momentanen Uhrzeit dokumentiert wird ist es, find ich es durchaus korrekt und vertretbar.

mfG
Ms Swan

 

[rennsemmel]

Bei uns in der amb. Pflege dokumentieren wir, wenn es was besonderes gibt, ansonsten einmal in der Woche.
Soviel wie ich weiß, darf die Floskel: "Keine Besonderheiten" nichtmehr aufgeschrieben werden. Es gibt immer irgendwas, hat keine Schmerzen, gut geschlafen, Stuhlgang regelmäßig,...