Ich hatte heute meinen Einführungstag im neuen Klinikum und uns wurde der
Bereich vorgestellt.
Dazu gehört auch der Umgang mit unerwünschten Ereignissen (UE).
Ein UE ist eine Maßnahme oder Auswirkung auf einen Patienten, die ihn unerwartet gefährdet bzw. eine Maßnahme/Auswirkung, die FAST passiert wäre ("Fast Ereignis")
und ihn hätte gefährden können.
Darunter zählen Stürze, Arzneimittelnebenwirkungen, falsche OPs,
Patientenverwechlungen, falsche Untersuchungen, organisatorische Dinge,
Transfusionszwischenfälle etc
Es gibt bei uns im Intranet ein Formular, in dem man namentlich oder anonym solche
Ereignisse melden kann.
Z.b. ein Medikament wurde verwechselt, weil es im Schrank falsch einsortiert wurde
und ähnlich aussieht wie ein anderes.
Wer meldet sowas freiwillig? Vor allem, wenn man zum Beispiel ein ständig wieder
auftretendes Defizit im Stationsablauf hat, weil jeder sein eigenes Ding macht
(d.h. es keinen Standard gibt bzw. keine genauen Absprachen) oder eine andere
Person ein UE verursacht hat.
Man erwartet Konsequenzen von Seiten des Arbeitgebers und der Kollegen,
ggf. ganz schwere dienstliche Konsequenzen.
Das Konzept sieht nun also vor, damit diese Ereignisse eben zur Optimierung der
Prozessabläufe überhaupt erst mal gemeldet werden, dass es dadurch keinerlei
Nachteile für den MA geben soll.
Daher eben die Möglichkeit, es auch anonym zu melden, bzw. vertraulich zu behandelt.
In Deutschland wird mit Fehlern immer noch nicht wirklich offen umgegangen, was
bei solchen Ereignissen immer wieder zu negativer Presse und Vertuschungsvorwürfen
führt.
Das ganze soll also die Mitarbeiter dazu bewegen, offen mit (ihren) Fehlern oder
Defiziten umzugehen.
Es erfolgt dann intern eine Problemanalyse, es soll nach keinem Schuldigen gesucht
werden und letztlich durch überhaupt erst mal Erkennen der Pobleme eben zur
Optimierung von Abläufen und Vermeidung solcher/ähnlicher Fehler führen.
Touhy
Bereich vorgestellt.
Dazu gehört auch der Umgang mit unerwünschten Ereignissen (UE).
Ein UE ist eine Maßnahme oder Auswirkung auf einen Patienten, die ihn unerwartet gefährdet bzw. eine Maßnahme/Auswirkung, die FAST passiert wäre ("Fast Ereignis")
und ihn hätte gefährden können.
Darunter zählen Stürze, Arzneimittelnebenwirkungen, falsche OPs,
Patientenverwechlungen, falsche Untersuchungen, organisatorische Dinge,
Transfusionszwischenfälle etc
Es gibt bei uns im Intranet ein Formular, in dem man namentlich oder anonym solche
Ereignisse melden kann.
Z.b. ein Medikament wurde verwechselt, weil es im Schrank falsch einsortiert wurde
und ähnlich aussieht wie ein anderes.
Wer meldet sowas freiwillig? Vor allem, wenn man zum Beispiel ein ständig wieder
auftretendes Defizit im Stationsablauf hat, weil jeder sein eigenes Ding macht
(d.h. es keinen Standard gibt bzw. keine genauen Absprachen) oder eine andere
Person ein UE verursacht hat.
Man erwartet Konsequenzen von Seiten des Arbeitgebers und der Kollegen,
ggf. ganz schwere dienstliche Konsequenzen.
Das Konzept sieht nun also vor, damit diese Ereignisse eben zur Optimierung der
Prozessabläufe überhaupt erst mal gemeldet werden, dass es dadurch keinerlei
Nachteile für den MA geben soll.
Daher eben die Möglichkeit, es auch anonym zu melden, bzw. vertraulich zu behandelt.
In Deutschland wird mit Fehlern immer noch nicht wirklich offen umgegangen, was
bei solchen Ereignissen immer wieder zu negativer Presse und Vertuschungsvorwürfen
führt.
Das ganze soll also die Mitarbeiter dazu bewegen, offen mit (ihren) Fehlern oder
Defiziten umzugehen.
Es erfolgt dann intern eine Problemanalyse, es soll nach keinem Schuldigen gesucht
werden und letztlich durch überhaupt erst mal Erkennen der Pobleme eben zur
Optimierung von Abläufen und Vermeidung solcher/ähnlicher Fehler führen.
Touhy
