Medizinische Synergien? / Unerwünschte Ereignisse

Dieses Thema im Forum "Talk, Talk, Talk" wurde erstellt von Touhy, 08.01.2007.

  1. Touhy

    Touhy Stammgast

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    0
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    Ich hatte heute meinen Einführungstag im neuen Klinikum und uns wurde der
    Bereich vorgestellt.
    Dazu gehört auch der Umgang mit unerwünschten Ereignissen (UE).
    Ein UE ist eine Maßnahme oder Auswirkung auf einen Patienten, die ihn unerwartet gefährdet bzw. eine Maßnahme/Auswirkung, die FAST passiert wäre ("Fast Ereignis")
    und ihn hätte gefährden können.

    Darunter zählen Stürze, Arzneimittelnebenwirkungen, falsche OPs,
    Patientenverwechlungen, falsche Untersuchungen, organisatorische Dinge,
    Transfusionszwischenfälle etc

    Es gibt bei uns im Intranet ein Formular, in dem man namentlich oder anonym solche
    Ereignisse melden kann.
    Z.b. ein Medikament wurde verwechselt, weil es im Schrank falsch einsortiert wurde
    und ähnlich aussieht wie ein anderes.

    Wer meldet sowas freiwillig? Vor allem, wenn man zum Beispiel ein ständig wieder
    auftretendes Defizit im Stationsablauf hat, weil jeder sein eigenes Ding macht
    (d.h. es keinen Standard gibt bzw. keine genauen Absprachen) oder eine andere
    Person ein UE verursacht hat.
    Man erwartet Konsequenzen von Seiten des Arbeitgebers und der Kollegen,
    ggf. ganz schwere dienstliche Konsequenzen.

    Das Konzept sieht nun also vor, damit diese Ereignisse eben zur Optimierung der
    Prozessabläufe überhaupt erst mal gemeldet werden, dass es dadurch keinerlei
    Nachteile für den MA geben soll.
    Daher eben die Möglichkeit, es auch anonym zu melden, bzw. vertraulich zu behandelt.
    In Deutschland wird mit Fehlern immer noch nicht wirklich offen umgegangen, was
    bei solchen Ereignissen immer wieder zu negativer Presse und Vertuschungsvorwürfen
    führt.

    Das ganze soll also die Mitarbeiter dazu bewegen, offen mit (ihren) Fehlern oder
    Defiziten umzugehen.

    Es erfolgt dann intern eine Problemanalyse, es soll nach keinem Schuldigen gesucht
    werden und letztlich durch überhaupt erst mal Erkennen der Pobleme eben zur
    Optimierung von Abläufen und Vermeidung solcher/ähnlicher Fehler führen.

    Touhy
     
  2. Brady

    Brady Gast

  3. Aloha

    Aloha Poweruser

    Registriert seit:
    28.06.2006
    Beiträge:
    482
    Zustimmungen:
    2
    Das Konzept kenne ich auch.

    Es gibt auch im Internet diverse Seiten, die solche Fehler auflisten.
    Z.B. hier fuer Hausarztpraxen:

    Jeder Fehler zählt!

    Man kann nur daraus lernen!
     
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