Ist das Konzept Patientenverfügung gescheitert?

spade

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Wir haben am 1. September den 10. Jahrestag der Einführung des Gesetzes zur Patientenverfügung, da ist es Zeit Resüme zu ziehen.

Aufgrund verschiedener Meldungen und Berichte kann man zur Schlußfolgerung kommen, dass die Patientenverfügung gescheitet ist. Das lässt sich aber so allgemein nicht bestätigen, weil es DIE Patientenverfügung nicht gibt. Allerdings kann man das für die Patientenverfügungen, die nicht über die Vorgaben des BMJV von 2004 hinausgehen durchaus sagen.

Ein Problem, das den Pflegenotstand mit verursacht ist, dass Menschen über den Punkt hinaus vom Sterben abgehalten werden, an dem Nahestehende und Pflegekräfte zum Urteil kommen, das sei kein menschenwürdiges und humanes Leben mit Aussicht auf befriedigende Besserung mehr. Wer dann weiterpflegen muss, kann schon verzweifeln und letztendlich den Beruf aufgeben. Zudem werden hier Pflegekräfte gebunden, die uns woanders fehlen. Auf der anderen Seite sind das oft die profitabelsten Pflegegrade mit ökonomisch einträglichen Therapien.

Wenn Patientenverfügungen so schlecht sind, dass sie Sterbeverhinderung legitimieren, dann ist da etwas gescheitert.

Wie seht Ihr das?
 
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Leander

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Jeder Rentner erhält eine neue Hüfte, ein neues Knie und/oder eine Herzkatheter-Untersuchung.
Ist das wirtschaftlich sinnvoll?
 

spade

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Die Frage war doch nicht, ob das wirtschaftlich sinnvoll ist, sondern ob Menschen damit so gut geschützt sind, wie es ihnen vorgegaukelt wird und wie sie es gerne glauben wollen.

Wirtschaftlich "sinnvoll" im Sinne von Profit ist das allemal, weil wir ein Versicherungssystem haben, das das alles bezahlt. Daher kommt ja auch die Motivation so zu handeln.

Nebenbei bemerkt: Die Behauptung »jeder Rentner« erhielte sowas, ist doch völlig daneben.
 
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-Claudia-

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Ein Problem, das den Pflegenotstand mit verursacht ist, dass Menschen über den Punkt hinaus vom Sterben abgehalten werden, an dem Nahestehende und Pflegekräfte zum Urteil kommen, das sei kein menschenwürdiges und humanes Leben mit Aussicht auf befriedigende Besserung mehr. Wer dann weiterpflegen muss, kann schon verzweifeln und letztendlich den Beruf aufgeben.
Quelle bitte, nicht bzgl. gelegentlicher Über-Therapie, sondern bzgl. des kausalen Zusammenhangs mit dem Ausstieg von Pflegekräften aus dem Beruf.

Zudem werden hier Pflegekräfte gebunden, die uns woanders fehlen.
Müsste man nicht, wenn man die Über-Therapie deutlich einschränken wollte, die Palliativversorgung als Alternative ausbauen? Dann bräuchte man dort wiederum mehr Pflegekräfte. Und die Palliativpflege braucht verpflichtend einen recht hohen Personalschlüssel (1,4 Pflegestellen pro Patient).
Auf der anderen Seite sind das oft die profitabelsten Pflegegrade mit ökonomisch einträglichen Therapien.
Bitte ebenfalls Quelle.
 
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spade

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Vor 15 Jahren hatte eine Arbeitsgruppe beim BMJV Empfehlungen für Patientenverfügungen erarbeitet, die heute noch unverändert vom BMJV angeboten werden. Die meisten Anbieter haben sich daran orientiert. Die erste Situationsbeschreibung zeigt aber schon, wie beschränkt diese Vorgaben sind, sie lautet: „Wenn ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde.“ Nun kann keiner genau sagen, wann bei einem Menschen der Sterbeprozess begonnen hat, was damit vollständig in die Interpretationshoheit von Ärzten gelegt ist. Wenn man sich dann überlegt, dass Krankenhäuser heutzutage oft Wirtschaftsunternehmen sind, die mit Behandlungen Geld verdienen, dann darf unterstellt werden, dass das Interesse, zu diagnostizieren, diese Situation sei eingetreten, aus wirtschaftlicher Sicht gering ist. Was diese Situationsbeschreibung aber noch unwirksamer macht ist der Umstand, dass sie durch drei Einschränkungen eingeleitet ist, nämlich „aller Wahrscheinlichkeit nach“, „unabwendbar“ und „unmittelbar“. Der Palliativmediziner Matthias Thöns sieht hier ein Sterbeverhinderungskartell am Werk, das am Lebensende teilweise mit Übertherapie noch hohe Gewinne einstreicht.

Bevollmächtigte/Angehörige sind da machtlos, weil Ärzte die Diagnosehoheit haben und im Zweifel Juristen nach dem Text der Patientenverfügung urteilen und der aber leider nicht konkret genug ist.

Zum Glück ist das nicht die einzige Situationsbeschreibung. Die zweite sagt, die Verfügung solle beachtet werden, „im Endstadium eine unheilbaren tödlich verlaufenden Erkrankung“. Hier kann man sich aber auch wieder streiten, wann denn nun das Endstadium erreicht ist. Um hier ein wenig mehr Sicherheit zu geben, heißt es beim BMJV, dass dies gelten solle, auch „wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist“. Dieser Zusatz bezieht sich allerdings nur auf die zweite Situationsbeschreibung!

Beim BMJV gibt es noch zwei Situationsbeschreibungen, nämlich bezogen auf eine schwere Hirnschädigung, bei der zwei Ärzte diagnostiziert haben, dass keine Besserung zu erwarten ist. Man darf sich fragen, warum dies zwei Ärzte diagnostizieren müssen. Ist zu erwarten, dass ein Arzt zu früh diese seltene Diagnose stellt? Unter den gegenwärtigen ökonomischen Bedingungen wohl eher nicht. Diese eingebaute Hürde führt dann eher dazu, dass länger behandelt wird, zumal nicht immer gleich ein Arzt zur Verfügung steht, der qualifiziert ist diese Zweitdiagnose zu stellen. Wenn auf der anderen Seite, ein Bevollmächtigter der Meinung ist, die erste Diagnose würde nicht zutreffen und der Patient sollte weiterbehandelt werden, steht es einem nach geltendem Recht offen, eine Zweitmeinung einzuholen.

Die vierte und letzte Situationsbeschreibung, die das BMJV anbietet bezieht sich auf die weit fortgeschrittene Demenz. Kriterium ist hier, dass der Patient Nahrung und Flüssigkeit, selbst bei ausdauernder Hilfestellung, schon nicht mehr auf natürliche Weise zu sich nimmt.
Nun gibt es Anbieter von Patientenverfügungen, die zugleich Betreiber von Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen sind. Wie ist es zu verstehen, das bei dem deutschlandweit größten dieser Anbieter nicht nur die Situationen schwere Hirnschädigung und weit fortgeschrittene Demenz nicht angeboten werden, sondern auch der Zusatz „wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist“, nicht angeboten wird. Damit ist sichergestellt, dass Patienten noch sehr lange legal vom Sterben abgehalten werden dürfen.

Vorsorgewillige, denen diese sog. „Christliche Patientenvorsorge“ vorgelegt wird, können glauben, dass sie damit abgesichert sind. Doch dürfte häuft selbst derjenige, der diese Broschüre aushändigt nicht wissen, wie eingeschränkt sie ist. Auch dürfte sich nicht jede*r die Mühe machen, die ganze 46seitige Broschüre durchzulesen. Dort steht auf Seite 21f tatsächlich, wie die Situationen erweitert werden könnten, aber beispielhaft nur auf die schwere Hirnschädigung bezogen. Dort finden wir die Situationsbeschreibung des BMJV wieder, nur mit dem Zusatz, dass sie nur gilt, wenn „eine akute Zweiterkrankung hinzukommt“.

Es wäre wünschenswert gewesen, wenn das BMJV 2009 seine Patientenverfügungsempfehlung weiterentwickelt hätte. Alternativ wäre es hilfreich, wenn es eine Instanz gäbe, die die Angebote der verschiedenen Anbieter vergleicht und ein Qualitätsurteil abgibt, so wie wir es von der Stiftung Warentest auf andere Produkte bezogen kennen. Leider hat sich die Stiftung dadurch disqualifiziert, dass sie eine eigene Patientenverfügungsbroschüre herausgibt und die natürlich für das non plus ultra hält.
 
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Martin H.

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Die Patientenverfügung ist keineswegs gescheitert.
Problem ist vielmehr, daß viele sich zu schwammig und ungenau ausdrücken.
Siehe z. B.

" Der Bundesgerichtshof (BGH) hat ein weitreichendes Urteil zu Patientenverfügungen und auch Vorsorgevollmachten gefällt. Faktisch erklärt er alle für wirkungslos, die unpräzise Festlegungen zu Umfang und Grenzen „lebensverlängernder Maßnahmen“ beinhalten. Dieses Problem trifft nach ärztlicher Erfahrung auf den ganz überwiegenden Teil aller in Deutschland bisher erstellten Verfügungen zu."

Quelle:

oder

" Der Bundesgerichtshof (BGH) hat am 6. Juli 2016 entschieden, dass pauschale Formulierungen wie "keine lebenserhaltenden Maßnahmen" nicht ausreichen. Die Ausführungen in der Patientenverfügung sollten möglichst konkrete Anweisungen zu den Themen künstliche Ernährung, künstliche Beatmung, Schmerzbehandlung, Wiederbelebung, Organspende sowie zu weiteren medizinischen Fragen enthalten. Um die eigenen Wünsche nachvollziehbarer zu machen, sollte jeder ein paar zusätzliche Zeilen zu seiner persönlichen Situation notieren. In einem weiterenBeschluss vom 8. Februar 2017 präzisierte der BGH sein Urteil."

Quelle:

Wenn die Leute natürlich nur "larifari" reinschreiben, dann braucht man sich nicht zu wundern, wenn sich der behandelnde Arzt im Zweifelsfall dann für lebensverlängernde Maßnahmen entscheidet (entscheiden muß!).
 

-Claudia-

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Ich bestreite nicht, dass die hieb- und stichfeste Formulierung einer Patientenverfügung nicht einfach ist. Ich habe im Palliativbereich sehr gute Erfahrungen damit gemacht, auch mit dem "Nebeneffekt" der Erstellung einer solchen Verfügung - teilweise wird dann zum ersten Mal in einer Familie darüber gesprochen, was der Patient sich selbst wünscht und worauf er Wert legt. Tatsächlich haben nämlich auch und vor allem die Angehörigen eine (verständliche) Abneigung gegen das Versterben ihres Familienmitgliedes.

Aus dieser Warte heraus halte ich das Konzept als keinesfalls für gescheitert. Aber Palliative Care ist in dieser Hinsicht ein Sonderfall - der Patient weiß um eine fortschreitende, nicht heilbare Erkrankung, er kennt die Behandlungsmöglichkeiten und seine wahrscheinliche Todesursache. Ein Gesunder, der eine Patientenverfügung erstellt, ist in einer völlig anderen Situation.

Du zählst hier eine Menge Informationen über Patientenverfügungen auf, aber keine einzige Quelle über den Zusammenhang dieser Schwächen mit einem frühzeitigen Ausstieg von Kollegen aus dem Pflegeberuf.
 
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spade

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Ich dachte etwas gesunder Menschenverstand reicht aus, um zu sehen, dass die monate- bis jahrelange Betreuung von aussichtslosen Patienten, ein psychische Belastung darstellt. Wer das nicht ertragen will sucht sich einen anderen Job. Mache*r fühlt sich aber so verantwortlich, dass sie oder er bis zum Burnout durchhält und dann zwangsläufig aussteigt.
 

Leander

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Gesunder Menschenverstand in einem klinischen Umfeld?
Sie belieben zu scherzen!
 

spade

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Die Patientenverfügung ist keineswegs gescheitert.
Problem ist vielmehr, daß viele sich zu schwammig und ungenau ausdrücken.
Siehe z. B.

" Der Bundesgerichtshof (BGH) hat ein weitreichendes Urteil zu Patientenverfügungen und auch Vorsorgevollmachten gefällt. Faktisch erklärt er alle für wirkungslos, die unpräzise Festlegungen zu Umfang und Grenzen „lebensverlängernder Maßnahmen“ beinhalten. Dieses Problem trifft nach ärztlicher Erfahrung auf den ganz überwiegenden Teil aller in Deutschland bisher erstellten Verfügungen zu."

Quelle:

oder

" Der Bundesgerichtshof (BGH) hat am 6. Juli 2016 entschieden, dass pauschale Formulierungen wie "keine lebenserhaltenden Maßnahmen" nicht ausreichen. Die Ausführungen in der Patientenverfügung sollten möglichst konkrete Anweisungen zu den Themen künstliche Ernährung, künstliche Beatmung, Schmerzbehandlung, Wiederbelebung, Organspende sowie zu weiteren medizinischen Fragen enthalten. Um die eigenen Wünsche nachvollziehbarer zu machen, sollte jeder ein paar zusätzliche Zeilen zu seiner persönlichen Situation notieren. In einem weiterenBeschluss vom 8. Februar 2017 präzisierte der BGH sein Urteil."

Quelle:

Wenn die Leute natürlich nur "larifari" reinschreiben, dann braucht man sich nicht zu wundern, wenn sich der behandelnde Arzt im Zweifelsfall dann für lebensverlängernde Maßnahmen entscheidet (entscheiden muß!).
Alles richtig, aber was hat das bewirkt? Die Kirchen geben weiter ihre eingeschränkten Patientenverfügungen heraus und das BMJV hat an seinen Situationsbeschreibung seit 2004 nichts verändert, aber hunderte Anbieter orientieren sich daran, mit dem Grundtenor, dann sind wir rechtlich auf der sicheren Seite. Der Humanistische Verband ist einer der wenigen Anbieter, der darüber signifikant hinausgeht.
 

spade

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Ein Urteil, dass nur Aussenstehende fällen können.
Ohne Einblick in die Klinikrealität ist es einfach, eine These aufzustellen und sich daran aufzuhängen.

Haben Sie schon mal in einer Einrichtung über einen längeren Zeitraum hospitiert?

Wäre vielleicht mal sinnvoll.
 

Martin H.

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Die Kirchen geben weiter ihre eingeschränkten Patientenverfügungen heraus und das BMJV hat an seinen Situationsbeschreibung seit 2004 nichts verändert, aber hunderte Anbieter orientieren sich daran, mit dem Grundtenor, dann sind wir rechtlich auf der sicheren Seite. Der Humanistische Verband ist einer der wenigen Anbieter, der darüber signifikant hinausgeht.
Eine Patientenverfügung sollte eigentlich nicht "fertig" vorformuliert von wem auch immer herausgegeben werden, sondern derjenige, der eine für sich erstellt, sollte sich ganz genau dazu äußern, in welchem Fall sie genau greifen soll (siehe oben mein 2. Link).
Im Zweifelsfall sollte man sowas mit seinem Arzt besprechen.
Siehe auch
 

-Claudia-

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Ich dachte etwas gesunder Menschenverstand reicht aus, um zu sehen, dass die monate- bis jahrelange Betreuung von aussichtslosen Patienten, ein psychische Belastung darstellt. Wer das nicht ertragen will sucht sich einen anderen Job. Mache*r fühlt sich aber so verantwortlich, dass sie oder er bis zum Burnout durchhält und dann zwangsläufig aussteigt.
Der "gesunde Menschenverstand" irrt sich leider sehr häufig, ich halte ihn für keine zuverlässige Quelle. Du hast eine These aufgestellt, die Du nicht belegen kannst. Die NEXT-Studie z.B. hat sich mit dem Ausstiegswunsch aus dem Beruf befasst, "Betreuung von aussichtlosen Patienten" wurde dort nicht als Begründung genannt (oder ich habe es überlesen). https://www.baua.de/DE/Angebote/Publikationen/Schriftenreihe/Uebersetzungen/Ue15.pdf?__blob=publicationFile&v=1

Ich verfüge über 20 Jahre Palliativerfahrung. "Aussichtslosere" Patienten gibt es nicht. Studien belegen eine größere Arbeitszufriedenheit und eine geringere Fluktuationsrate als in anderen Bereichen der Pflege, trotz der hohen psychischen Belastung. Arbeitssituation von Pflegekräften in der spezialisierten Palliativversorgung in Rheinland-Pfalz
 
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aus der Praxis konnte ich beobachten, dass Verfügungen immer mit einem Gespräch (Arzt oder Pflege oder andere med. Berufe) mehr Sicherheit und "Klarheit" brachten. Nur sind leider nicht immer Ort, Zeit und adäquate Bewusstseinszustände gegeben (im Extremfall - im onkologischen Bereich) oder im "Normalfall" werden kaum Gespräche aufgesucht.

Ich finde, dass die Pat.verfügung als ein Denkanstoß über ein "unbeliebtes" ("Tabu")-Thema bzw. als Beginn einer med./pflegerischen Kommunikation Pat. - Pflege - Mediziner etabliert konnte.

LG
 

Nanda17

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p.s.: ausbaufähig kann sie auf jeden Fall sein...
 

Martin H.

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Der "gesunde Menschenverstand" irrt sich leider sehr häufig, ich halte ihn für keine zuverlässige Quelle.
:ccol1: Auch wenn´s jetzt etwas OT sein mag...
 

-Claudia-

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Einsteins Definition gefällt mir... :-)

Mir fällt unangenehm auf, dass ein "Humanistischer Berater" ausschließlich die Patientenverfügung des Humanistischen Verbandes als tauglich ansieht. Nachtigall, ick hör dir trapsen.
 

spade

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Einsteins Definition gefällt mir... :-)

Mir fällt unangenehm auf, dass ein "Humanistischer Berater" ausschließlich die Patientenverfügung des Humanistischen Verbandes als tauglich ansieht. Nachtigall, ick hör dir trapsen.
Oh nein, von ausschließlich kann nicht die Rede sein, aber ich habe noch nichts besseres gesehen. Zudem gehört der HVD zu den wenigen Anbietern, die vor der Erstellung der Dokumente kostenlos berät. Ergebnis ist auch kein Formular mit Ankreuzungen, sondern ein komplett ausformulierter Text. Wer etwas besseres kennt, kann das hier gerne posten.

Vielleicht ist in dem Zusammenhang auch wichtig zu bedenken, dass der HVD auch nicht Nutznießer von unzureichenden Patientenverfügungen ist, im Gegensatz zu den Kirchen.
 

spade

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Eine Patientenverfügung sollte eigentlich nicht "fertig" vorformuliert von wem auch immer herausgegeben werden, sondern derjenige, der eine für sich erstellt, sollte sich ganz genau dazu äußern, in welchem Fall sie genau greifen soll (siehe oben mein 2. Link).
Im Zweifelsfall sollte man sowas mit seinem Arzt besprechen.
Siehe auch
Der Link verweist aber genau auf die vorformulierte Patientenverfügung (bzw. die Textbausteine) des BMJV von 2004. Spätere Aktualisierungen beziehen sich nicht auf das Wesentliche, nämlich die angebotenen Situationen. Die meisten Menschen dürften überfordert sein, selber eine tauglich Patientenverfügung aufzusetzen.

Die Patientenverfügung mit seinem Arzt zu besprechen klingt erstmal gut, aber das ist keine kassenärztliche Leistung und kann als IGeL-Leistung recht teuer werden. I.d.R. wird der Arzt mir aber keine Patientenverfügung nach meinen aufgeklärten Wünschen zusammenstellen, sondern mir vielleicht irgendein Formular in die Hand drücken. Das wird i.d.R. nicht viel besser sein, als das vom BMJV.

Untersuchungen haben ergeben, dass ein hoher Anteil der Bevölkerung sich Sterbehilfe wünscht. Woran mag das liegen? Vielleicht daran, dass sie ein herausgezögertes Sterben vermeiden wollen? Dieser Wunsch kann leicht entstehen, wenn man einen Nahestehenden über längere Zeit in einer Pflegeeinrichtung begleitet hat und sich sagt: So möchte ich nicht sterben.

Vielleicht hängt damit vielleicht auch die hohe Zahl an Altersuiziden zusammen?
 

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