NIV = Fixierung?

[intensivotter]

Hallo!
Ich möchte gerne mal wissen, ob bei euch alle Pat. die an der NIV sind und sich "wehren", auch fixiert werden?

Leider ist bei uns ärztlicher Seits so ein NIV-Wahn ausgebrochen, das unsere Pat.zeitweise 2-3 Wochen nonstop genivet werden und das rund um die Uhr!
Um diese Pat. zur NIV-Toleranz nicht leicht ansedieren zu müssen, werden sie fixiert!
Stimmt die Aussage meiner Ärzte tatsächlich,alle ITS fixieren "wehrige" nicht kooperative NIV-Pat, Hauptsache sie werden nicht intubiert?

 

[narde2003]

Hallo Intensivotter,

Nein, diese Aussage stimmt nicht.
Wir versuchen Patienten an die NIV zu gewöhnen und sollten sie diese nicht tolerieren, intubieren wir. NIV um jeden Preis gibt es bei uns nicht. Die Compliance eines nun fixierten Patienten wird nicht steigen, im Gegenteil es wird schlechter werden, da er nun auch noch panisch ist.

Schönen Tag
Narde

 

[Elisabeth Dinse]

Wirkt sich diese Panik nicht auch auf die Beatmungsproblematik aus? Tachypnoe usw.?

Fixierung bringt oft eine eingeschränkte Lagerungsmöglichkeit? Belüftungssituation der Lunge?

Elisabeth

 

[Dirk Jahnke]

Moin intensivotter

Würde sogar behaupten eine Fixierung unter Fullfacemaske ist kontraindiziert.

Dem Patienten wird die Möglichkeit genommen, im Notfall die Maske zu entfernen . Kommt es zum erbrechen mit Aspiration, wirkt das bei dokumentierter Fixierung schon sehr befremdlich.
Ich persönlich weigere mich unter NIV zu fixieren. Die Compliance des Patienten ist ja ein Erfolgskriterium der NIV, keine Compliance nach 1-2 Stunden, NIV hat versagt! Solange der Patient nicht in der Lage ist die Maske selbst abzubauen steht jemand am Bett (z.B. unter CO2 Narkose)
Ist der der Patient zunächst unkooperativ steht in diesem Zeitraum auch jemand am Bett. Kann das nicht gewährleistet werden ist über einen alternativen Weg nachzudenken. Es muss ja keine Pflegekraft am Bett stehen, die Bedienung/Einstellung eines Respirators ist laut Ärztelobby eine ärztliche Tätigkeit. Und NIV ist eine Beatmung,halt nur ohne Tubus, aber von Stellenwert dieser gleichzusetzen!

Allternativ nutze ich eine NasenMaske, die ja bei erbrechen den Abfluss nicht behindert. Jedoch ist bei offenen Mund mit unserer EVITA 4 nur eine eingeschränkte Entlastung der Atempumpe möglich. Eine entsprechende BIPAP Einstellung kann aber auch durch die wechselnde FRC das pCO2 positiv beeinflussen und die Atempumpe entlasten.

Ist eine Sedierung nötig, sollte ja so titriert werden, dass daraus keine chemische Fixierung wird. Das wichtigste unter NIV sind meiner Meinung nach die erhaltenen Schutzreflexe und die Möglichkeit diese auch zu nutzen. Das ist unter Fixierung nicht möglich !

Sehe das übrigens bei CPAP genauso. Entweder NasenMake/Helm oder Fullface ohne Fixierung.

 

[ratemal]

hallo ,
wir arbeiten auf unserer station seit ca. 4 jahren mit NIV. fast alle der patienten, die lange zeit an der NIV waren (mehr als 6 std. bis hin zu tagen, oder gar wochen z.b. bei doppelseitiger zwerchfellparese nach herz-op, nach langzeitbeatmung, oder prä-und postoperativ nach tracheafehlbildungen), wurden zunächst (mild - an den pat. angepasste dosierung) mit Midazolam und/oder Clonidin sediert. damit haben wir recht gute erfahrungen gemacht: zum einen wurde die akzeptanz der masken erhöht, zum anderen waren die patienten nicht mehr so ängstlich. es ist ein großer unterschied, ob man fullface-masken, oder nasale masken für die NIV verwendet (nicht nur technisch - auch für die "lebensqualität" des patienten).
zu beginn des NIV-einsatzes benutzen wir in der regel full-face-masken und gehen dann zu den nasenmasken über. damit haben wir sogar schon einige unserer patienten (in diesen fällen waren die patienten im alter von 4-6 jahren) nach hause entlassen. bei den großen / jugendlichen/ erwachsenen patienten benutzen wir die NIV meißt nur stundenweise - aber es gab auch schon außnahmen. bei unseren z.t. aber auch sehr kleinen patienten (ab ca. 3,5 kg KG) wird NIV aber auch schon mal über lange zeit angewendet.
erfahrungsgemäß kann ich sagen, daß eine große unruhe beim patienten nicht selten an einer unpassenden einstellung der NIV liegt (habe auch schon einen umfassenden "selbsttest" hinter mir - und ich bin gesund - das hat mir wirklich weitergeholfen und war eine gute erfahrung).
fixieren mußten wir noch keinen unserer patienten - das halte ich für vollkommen fehl am platz und eigentlich auch kontraproduktiv und gefährlich (wie in einer anderen antwort schon begründet...)

gruß ratemal

 

[cosi]

Die Nasenmaske zur NIV - Beatmung sowie zur einfachen kurzen AT finde ich z.B. das Mundstück mit Nasenklemme auch eine gute Möglichkeit.

Ansonsten geht ohne Magensonde eine dauerhafte NIV nicht. Eine Fixierung finde ich auch fehl am Platze. Dennoch eine leichte Ansedierung finde ich o.k.

 

[intensivotter]

Guten Morgen
und danke für die schnellen Antworten!Konnte es mir auch nicht vorstellen,das es überall Usus sei soll die Pat.zur NIV nicht mehr zu sedieren, sondern zu fixieren.
Das zeigt mir nämlich, das ich doch nicht so unwissend bin, wie mir das erst gestern noch von meinem OA gesagt wurde,als ich mich weigerte einen Pat. die Hände zu fixieren, weil dieser nach 7 Tagen ohne Pause niven sich immer seine Maske entfernte.Als ich frug, ob es nicht besser wäre ihn vielleicht medikamentös etwas ab zu schirmen, hieß es mal wieder nur,das macht man nicht mehr!

 

[Elisabeth Dinse]

Ansonsten geht ohne Magensonde eine dauerhafte NIV nicht.

Wozu die Magensonde? Zur enteralen Ernährung?

Elisabeth

 

[Dirk Jahnke]

Moin,Moin

Ansonsten geht ohne Magensonde eine dauerhafte NIV nicht.

Doch

Hängt doch immer vom Patienten ab. Schluckt ein Patient viel Luft kann sie sicher hilfreich sein. Wenn nicht baut man eine Schiene, die dann erst zum aufpusten des Magens führt. Unter reinem BIPAP musste ich öfters eine MS platzieren, da ein Schlucken im falschen Moment den Beatmungshub in den Magen leitete. Mit veränderten Beatmungsmodi kommt das jetzt jedoch eher selten vor, so dass eine MS eher mal entfernt wird damit die Maske besser passt.

Beatmen COPD´ler auch mal mit 40/5, also nicht gerade geringen Drücken.

 

[cosi]

Naja das mit der MS ist eigendlich eher als Aspirationsschutz gedacht. Da ist bei uns mal was passiert und seither eigendlich ein "muss".
Obwohl dies dann mit der Einmal - Niv- Maske nicht mehr so ganz funktioniert.
Heute Morgen setzte ich unsere Einmal- Niv- Masken bei einer Pat. ein und die hatte natürlich keine MS.
Dafür sollte ich halt doch schon im Zimmer bleiben.

Bei den herkömmlichen CPAP- Masken mit Halterungsbändchen aus Plastik ist eine MS kein Hindernis.
Zumindestens ist das bei uns so.


Das mit hohen Drücken (also Bipapen) finde ich doch etwas gewagt. Es sei denn ihr verwendet andere Systeme.

 

[T.Lübbers]

Hallo!
Leider hab ich die anderen Beiträge nur fix überflogen, aber mir kocht der Helm, wenn ich sowas lese!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Bei der NIV MUSS der Patient die Chance haben, die Maske zu entfernen, zum Beispiel im Fall das er erbricht!!
Abgesehen davon, darf der Patient dabei nicht allein gelassen werden!!!
Nicht nur aus Sicherheitsgründen, sondern auch (pflegerisch); AEDL -> für Sicherheit sorgen!!!
Wenn ich es richtig verstanden habe, zingt ihr euren Patienten also eine ärztliche Anordnung auf, obwohl diese nicht wollen!! AHA; schon mal was von Menschenwürde, Patientenrecht; Behandlungsvertrag gehört???

Abgesehen davon, stellen eure ärzte die NIV Beatmung bestimmt falsch ein; denn um Gase zu beeinflußen, muss Volumen hin- und herbewegt werden, sonst erreicht man (Arzt) überhaupt nichts; eher das gegenteil! Denn wenn der Pat. nicht versteht worum es eigentlich geht, wird er nur gegenatmen und es nützt keinem!!!

Ich könnt mich darüber "wundschreiben", weil ich diesen SCH..ß bei unseren Ärzten strickt so verweigert habe und dann auch Recht bekommen habe, denn auf dem Intenssymposium in Bremen, gab es einen sehr guten Beitrag, über die NIV Beatmung auch bei COPD!!!

Ach ja, und das Fixieren od. auch in eurem Fall "fesseln", ist VERBOTEN; auch wenn es mit Medis (sedieren) geschieht.

http://www.heilberufe-kongresse.de/kap04/abstracts/111_kongress15.pdf
Im Pflegealltag häufen sich die Vorwürfe wegen ungerechtfertigter Fixierung bzw. mangelhafter Pflege von Fixierten. Hier geht es um den Vorwurf der fahrlässigen Tötung aufgrund nicht ärztlich verordneter, rechtlich beantragter und korrekter Durchführung. Im Wesentlichen wird auf die mangelnde Beaufsichtigung eines Fixierten und auf die mangelnde Dokumentation verwiesen. Eine Pflegeperson, die eine Fixierung vornimmt, kann gemäß § 823 Abs. 1 BGB in Verbindung mit § 253 Abs. 2 BGB zu Schadenersatzleistungen herangezogen werden. Strafrechtlich kann sich die Fixierung als Freiheitsberaubung gemäß § 239 StGB darstellen. Hier geht es um den Vorwurf der Nötigung, der Körperverletzung, aber auch der fahrlässigen Tötung. Strafrechtlich kann sich die Fixierung aber auch als Freiheitsberaubung bzw. Nötigung gemäß § 239 StGB darstellen. Dieses kann jedoch nur angenommen werden, wenn die Fixierung widerrechtlich durchgeführt wurde.

Ich finde es jedoch sehr gut; dass Du es jedenfalls kritisch siehst und dich damit nicht zufrieden gibst und evtl. hiemit ein Zeichen setzten kannst!!

MfG
Thomas Lübbers

 

[Dirk Jahnke]

Moin Cosi

Hast den Beitrag zwar angepasst,aber per Mail las ich im Original :

Hat jemand von Euch schon mal über eine Maske oder Mundstück mit nem 12er ASB geatmet ?

Ein immer wieder gerne genutzter Einwand.
ASB unter NIV nutze ich eher selten, eigentlich nur unter eigentlich nötiger CPAP Therapie an der EVITA.
Der Vergleich von Lungengesunden und Kranken hingt immer. Du hast das Gefühl aufgepumpt zu werden, der COPD´ler verhungert da zu wenig Luft.
Das Problem mit dem ASB ist allerdings nicht der hohe Inspirationsdruck, sondern das einleiten der Exspiration. Anstrengend ist in der Regel den Flow wieder runter zu drücken.


Das Klientel das mir beim Thema NIV in den Sinn kommt weicht sicher von eurem Klientel ab. Der infektexacerbierte COPD´ler braucht halt hohe Drücke. Nutze übrigens seit einigen Jahren BIPAPassist mit der EVITA.

Auch unterscheide ich die Begriffe NIV bei Hyperkapnie und CPAP in der Regel nur Hypoxämie. Eine CPAP Therapie schätze ich als eher unkritisch ein. Ist ja auch seit Jahrzehnten ein etabliertes Verfahren im Intensivbereich. Als wie vor 10 Jahren mit der NIV bekonnen haben setzten wir übrigens noch eine Volumengesteuerte Luftpumpe(PLV100) ein. Spitzendrücke bis 60 mbar waren hier nicht selten.

Es gibt für eine MS unter Maske übrigens auch Schienen, die das abdichten erleichtern. Wenn MS schneide ich den Beutel einfach ein, da er wenn der Patient Luft schluckt rasch zu platzen droht.

Das mit hohen Drücken (also Bipapen) finde ich doch etwas gewagt. Es sei denn ihr verwendet andere Systeme.

Bleibt die Frage wann bei euch ein hoher Druck beginnt. Baue NIV Meist mit 15/5 an und steigere dann rasch nach Wirkung den oberen Druck.

NIV mit BIPAP assist - Atmung/Beatmung Dirk Jahnke

@T.Lübbers

Habe ja eigentlich die selbe Meinung, wie du ja evtl. beim überfliegen der Beiträge gesehen hast.

Abgesehen davon, darf der Patient dabei nicht allein gelassen werden!!!

Damit wäre NIV Tod
Allgemeine Aussage ist das in der Initialphase eine 1:1 Versorgung nötig ist. Dies sollte nicht mehr als 1-2 Stunden dauern. Dann toleriert der Patient die Maßnahme oder ein Abbruchkriterium ist erreicht. Ab dem verlassen des Zimmers sollte er halt in der Lage sein die NIV Maske selbst zu entfernen.
Behaupte mal keine Intensiv kann über Tage eine 1:1 Versorgung leisten. Oder habe ich dich falsch verstanden

 

[ratemal]

Ach ja, und das Fixieren (...) ist VERBOTEN; auch wenn es mit Medis (sedieren) geschieht.
Thomas Lübbers

hallo,
auweia! DIESE aussage (in bezug auf sedativa) halte ich jetzt doch für sehr gewagt und viel zu allgemein - kann man doch so keinesfalls stehen lassen!
eine - wohlgemerkt leichte - sedierung des patienten dient ja im falle der NIV nicht dazu, den patienten "platt" zu machen ('tschuldige die wortwahl), sondern die akzeptanz des patienten gegenüber der maske zu erhöhen. dem patienten die angst davor nehmen. gerade bei kindern extremst wichtig - auch wenn andere "fehlerquellen", wie z.b. widersinnige einstellung der NIV-parameter ausgeschlossen sind, ein nahezu unumgängliches muß zu beginn einer NIV-therapie. ausnahmen gibts natürlich und patientenaufklärung ist da ein gutes mittel zum ziel.

gruß ratemal

 

[intensivotter]

Hallo!
Ja, Thomas du hast Recht!Ich sehe das mehr als kritisch Pat.zu fixieren,rege mich tierisch darüber auf und will ein Zeichen setzen!Darum habe ich ja in diesem Forum die Frage gestellt, ob es tatsächlich so ist wie es mir meine Ärzte weiß machen wollen, das Pat. an der NIV zum Selbstschutz auf allen Intensivstationen fixiert werden.

 

[Dirk Jahnke]

Moin

"das Pat. an der NIV zum Selbstschutz" ... "fixiert werden."

Diese Aussage widerspricht sich selbst

Wenn mir ein Arzt so etwas verkaufen wollte, ich glaube ich würde weinen oder vor lachen auf dem Boden liegen

 

[spflegerle]

..., ob es tatsächlich so ist wie es mir meine Ärzte weiß machen wollen, das Pat. an der NIV zum Selbstschutz auf allen Intensivstationen fixiert werden.

Also falls du noch eine Stimme brauchst, ich schliesse mich meinen Vorrednern an: Fixierung ist bei NIV ist kontraindiziert, wird bei uns nicht praktiziert. Toleriert ein Pat. aus welchen Gründen auch immer die NIV nicht (mal abgesehen von fiesen Geräteeinstellungen), dann ist das über kurz oder lang (eher kurz) ein Grund, den Patienten zu intubieren. Ein auf Teufel komm raus durchzuführendes NIV ohne Rücksicht auf den Patienten halte ich für ethisch sehr bedenklich. Ich frage mich, wie ihr solch eine Massnahme gegenüber den Angehörigen rechtfertigt.

Die Patientengruppe, die bei uns möglichst lange vor der Intubation bewahrt werden soll, sind die hämatologischen Patienten, die sich in einem pulmonal kritischen Zustand befinden. Die Erfahrung zeigt eben immer wieder, dass diese Patientengruppe, wenn erst einmal sediert und intubiert, fast immer verstirbt. Kann man einen pulmonalen Infekt jedoch mit NIV überbrücken, dann besteht zumindest eine realistische Chance, diese akute Situation zu überstehen. Wie es mit der Grunderkrankung dann weitergeht, steht auf einem anderen Blatt.

Unsere COPDler kooperieren entweder freiwillig oder dezent medikamentös beruhigt das NIV, oder sie werden letztendlich intubiert. Dann läuft es idR auf frühzeitiges Tracheotomieren und anschliessendes Weaning an der Trachealkanüle heraus.

Gruß spflegerle

 

[intensivotter]

Natürlich widerspricht sich die ärztlichr Aussage Pat. an der NIV zum Selbstschutz zu fixieren.Anfangs habe ich darüber gelacht,als der "stummsinn" nicht aufhörte,fing ich innerlich an zu weinen.
Mittlerweile kann ich nur noch mit dem Kopfschütteln
Es stellt sich mir die Frage, was ich machen kann.Keiner meiner Ärzte ist gewillt einmal die NIV an sich selber aus zu probieren.

Meine Arrgumente warum Pat. an der NIV nicht fixiert werden sollen werden belächelt und abgetan mit den Worten" du hast ja eh keine Ahnung" oder,"ich werde den Pat. nicht intubieren, nur weil die Pflege es nicht ertragen kann, das ein Pat. fixiert ist!"
Ich finde diese Situation für den Pat. unerträglich, menschenunwürdig und gefährlich,und weiß wirklich nicht mehr was ich machen soll!

 

[Elisabeth Dinse]

Wie wird dieses Vorgehen eigentlich dokumentiert?

Elisabeth

 

[Dirk Jahnke]

Moin intensivotter

Wollte gerade fragen was eure Leitung dazu sagt, habe es dann aber noch gesehen

Habe so meine Zweifel das euer Vorgehen rechtlich Bestand haben könnte.
Was sagen denn deine Leitungskollegen?

Ich würde versuchen ein offizielles Schreiben an die Geschäftsleitung mit Schilderung des Problems und Bitte um rechtliche Klärung aufsetzen. Die Durchführungsverantwortung liegt schließlich bei euch.

Fragen die mir so in den Sinn kommen:

-liegt die Einverständnis des Betroffenen vor?
-liegt eine ärztliche Anordnung vor?
-ist es tatsächlich aktueller medizinischer Stand NIV so durchzusetzen ?
-wird in angemessener Zeit eine richterlicher Beschluss angefordert?(Wochen)
-welche Überwachungsmaßnahmen sind aufgrund des Risikos zu fordern ?
- welcher Personalaufwand ist dafür nötig und muss per Stellenschlüssel von euch eingefordert werden ?


Würde das ganze dann mit entsprechenden Verteiler verschicken.(auch Chefarzt)
Halt mit Bitte um rasche Klärung und schriftliche Stellungsnahme. Klingt ja irgendwie noch nett. "Wir wissen nicht genau, helft uns mal"

Und dann wäre ich gespannt wieweit man sich schriftlich aus dem Fenster hängt

Wird das gebilligt steht ihr zwar an genau dem selben Punkt wie jetzt, aber halt mit offizieller Stellungsnahme der Geschäftsführung/Rechtsabteilung. Daraus kann man dann vielleicht auch was machen. Aber das ist ja der wirklich harte Weg.

 

[T.Lübbers]

Hallo Ratemal!
Wenn Du meiner Aussage nicht glauben möchtest; darfst Du Dich bestimmt bei einem Rechtsbeistand informieren, od. einfach mal den entsprechenden § genau lesen!
Auch eine LEICHTE (was auch immer das sein soll) Sedierung, gegen das einverständniss des Patienten IST eine Straftat!
Und wenn dies geschieht, obwohl der patient sich klar äußern kann, und seine Aussagen adäqut sind, begibtst Du Dich da auf verdammt dünnem Eis! Auch wenn es von 10 Ärzten plus Chef ANGEORDNET ist, wirst Du nie erleben, das ich es gegen den Willen durchführe!!!
Ich rede hier nicht vom Sedieren vor´m z.B. Endotr. Absaugen; da hier sowieso schon eine gesetztliche Betreuung eingerichtet wurde, und man dann so entscheidet, indem man davon ausgeht, dass der Patient dies selber gewünscht hätte (anderes Thema).

Fazit: Eine Fixierung; ohne Einverständniss des Pat.; des Betreuers; oder einem Richterlichen Beschluß ist eine Straftat! Außnahmen sind lediglich, der Pat. gefährdet sich und andere Personen; Pat. wird Gewalttätg (Polizei rufen)!
Eine Fixierung vom Arzt ANORDNEN zu lassen ist absolutes wunschdenken unserer Akademiker, denn die gehen dafür nicht in den Bau!!! Wir haben Sie gefesselt!!!

Also; viel spaß noch weiter!!!
Vielleicht überdenkst Du das eine od. andere ja mal! Sicherlich habe ich auch nicht immer Recht, aber ich lasse mich auch gerne vom gegenteil Überzeugen!

Lg Thomas