Maßnahmen von Intensivpflegepersonal

[Krotob]

Hallo,
ich möchte mal ein Thema anfangen (wurde zum Teil schon mehrmals in anderen Bereichen angeschnitten), dass sicherlich zu Diskussionen führt.
Wie ist es, darf bei Euch das Fachpersonal Tätigkeiten wie Periphere Infusionen legen?
Alleine der periphere Zugang ist oft Thema von Diskussionen (bei Erwachsenen kein Thema, im Rettungsdienst kein Thema, in der Schweiz kein Thema, in der Politik wird plädiert, dass die Pflege mehr Verantwortung übernimmt, ...). Sicherlich ist es ein Unterschied bei einem Erwachsenen mit 90 kg einen Tropf zu legen, als einen Frühchen mit 800g. Klaro, die Technik unterscheidet sich, aber das ist Übungssache (und ein 90kg Patient im septischen Schock ist auch verdammt schwer zu stechen).
Also bei uns ist es so, wir haben insgesamt 8 Beatmungsplätze (Neo und Päd) und in der Nacht zum Beispiel einen Dienstarzt (der betreut zusätzlich die Normalstationen und Ambulanz), weiter einen Kindernotarzt (außerhalb der Klinik auf Abruf) und ebenso einen Hintergrunddienst (Zuhause). Unser Personal leistet Stationsdienst, betreut die Sectios und stellt die pflegerische Seite des Babynotarztteams. Wir legen in Absprache mit unseren Ärzten auch periphere Infusionen (natürlich sollen tagsüber erst einmal die "neuen" Doc´s ran. Ich finde unser System ok, solange der Mitarbeiter verantwortungsvoll handelt (d.h. er muss sich seiner Tätigkeit und Komplikationen bewußt sein, seine Grenzen kennen und sollte seine sonstigen Tätigkeiten beherrschen). Also ist es nichts für Neulinge, ich bin dafür, vor 1-2 Jahren erst einmal seinen Job so gut wir möglich zu erlernen, bevor man seinen Horizont erweitert (bzw. erweiterte Maßnahmen durchführt). Abgesichert sind wir durch einen Spritzenschein, der regelt individuell seine erlaubten Maßnahmen (Blutabnahme, i.V. Injektion bei liegenden Infusion) und wird zuerst vom leitenden Oberarzt überprüft (d.h. er steht beim Tropflegen daneben und man wird dazu auch befragt (Komplikationen, Wirkung, Nebenwirkung, usw.). Der Vorteil für uns ist, wir haben einfach z.B. in der Nacht oder besonders auf Notarzteinsätzen keinen zweiten Arzt, wenn der Erste keinen Zugang schafft. Und wir können Blutabnahmen zum Teil so einrichten, dass es für den Patienten perfekt ist (ich mache nicht um 9 Uhr eine BGA und um 10 Uhr macht der Arzt eine i.V. Butabnahme, wenn das Kind schläft).

Freue mich auf eine Diskussion !



P.s.: das Ganze hat natürlich seine Grenzen, z.B. Intubation von sehr kleinen Kindern (habe da im Thema Reanimation vom dem tracheotomierten Kind, erschreckendes gelesen -> dann intubieren halt wir ->woah, weiß zufällig jemand, wieviele Intubationen notwendig sind, um sicher intubieren zu können ?!?)

 

[Elisabeth Dinse]

Also nur die Technik zu erlernen bedarf meiner Meinung nach keine 1-2 Jahre Berufserfahrung. Kopieren von Handgriffen, dass müsste jeder hinbekommen. Mehr ist es meiner Meinung nach erst mal nicht Flexülen zu legen, Blut abzunehmen. Frag mal deinen Doc, wie er das gelernt hat.

Elisabeth

 

[jackdanielsx84x]

Hallöle,

na ja, sollte kein Arzt verfügbar sein, kann man so weit ich mich dort informiert habe alles tun in dem man sich sicher fühlt und was man erlernt hat. Siehe z.B. i.v. Zugänge durch Rettungssanitäter. Zu beurteilen ob man diese Tätigkeit beherrscht gilt erst einmal die Selbsteinschätzung. Geht alles gut gibt es vor Gericht keine Regressansprüche und gesetz dem Fall es geht etwas schief sollte ich einen Mediziner finden, der mir bestätigt, dass ich die Tätigkeit in ausreichendem Maße beherrsche und diese Komplikation auch einem Menschen mit Studium passieren könnte. Z.B. arterielle Punktion bei gewollter i.V. Punktion. Auch für medizinisches Fachpersonal gilt der Satz "Hauptsache was gemacht" wie auch für Laienhelfer, aber ich bitte darum diesen Satz nicht falsch zu verstehen. Bin ich als einziger Vorort und der Meinung der Patient benötigt jetzt XY um sein Überleben zu gewährleisten oder Folgeschäden zu vermeiden und ich bin mir dieser Tätigkeit sicher, führe ich sie durch. Die Sache wird immer erst dann problematisch, wenn etwas daneben geht.
Im Krankenhaus ist das natürlich etwas anderes, da dort ja immer ein Arzt, welcher Fachrichtung auch immer, verfügbar sein sollte und er diese Tätigkeit eventuell delegieren kann.


Gruß
Dennis

 

[Krotob]

Also nur die Technik zu erlernen bedarf meiner Meinung nach keine 1-2 Jahre Berufserfahrung. Kopieren von Handgriffen, dass müsste jeder hinbekommen. Mehr ist es meiner Meinung nach erst mal nicht Flexülen zu legen, Blut abzunehmen. Frag mal deinen Doc, wie er das gelernt hat.

Elisabeth

Hallo Elisabeth,

ich denke da haben wir uns falsch verstanden, eine Infusion zu legen, dass kann ich unserer Putzfrau lernen (ich weiß nicht, hast Du schon einmal eine Infusion bei einem Frühchen, oder noch schwieriger bei eine´m speckigen 4200g. Kind gelegt?, glaube mir, wirklich nicht leicht). Aber darum geht es eigentlich nicht ganz (weil auch unsere Doc´s haben es nicht mit dem Sudiumabschluss geschenkt bekommen). Es ist Übung und Erfahrung, ganz klar! Nur macht es Sinn, dass die Pflege in der Pädiatrie diese Aufgabe übernimmt (ich bin der Meinung, ja, aus meinen geschilderten Gründen)? In sehr vielen Kliniken ist es indiskutabel, dass die Kinderpflege Infusionen legt (Infusion soll auch hier nur ein Beispiel sein, wie z.B. Blasenkatheter bei einem 600g. Kind). Aber ich vertrete stark die Meinung, man soll erst sein ursprüngliches Handwerkszeug nahezu perfekt beherrschen, bevor man eben erweiterte Maßnahmen ergreift. Ich z.B. habe meine erste Infusion in der Neonatologie nach etwa 2 Jahren gelegt (habe davor schon x-fach an Erwachsenen Infusionen gelegt) und ich denke davor habe soviel anderes zu tun gehabt (die ganzen Krankheitsbilder, manuelle Fertigkeiten und ganz wichtig die Krankenbeobachtung). Ich finde es unmöglich, wenn jemand von der Schule kommt und dann gleich an Kindern rumstechen will.

Liebe Grüße

 

[Krotob]

Hallo Dennis,

im Prinzip stimme ich Dir zu (natürlich auch Danke für Deine Antwort). Natürlich ist es besser man macht etwas, bevor man nichts macht (das typische Bespiel ist doch die Intubation <-> oder doch effektive Maskenbeatmung). Zwei Möglichkeiten, zwei Wege, verschiedenste Komplikationen (Larynxödem versus Aspiration). Und der periphere Venenzugang ist bei Kinden eben ein Tick was anderes als beim Erwachsenen (bei Erwachsenen gibt es ab und zu eine Fehlpunktion einer Arterie z.B. in der Leiste und i.d.R. merkt man es sehr sehr schnell; bei Neugeborenen relativ häufig eine Arterie (besonders am Kopf) zu punktieren und man kann es teils nur durch eine Blutgasanalyse unterscheiden, da nicht immer sicher zu palpieren und dank der Umgehungskreisläufe auch nicht immer sicheres "flammen").

Liebe Grüße

 

[Stupsi]

Ich kann Krotob, nur zustimmen, von wegen Technik erlernen (Infusion legen) ist nicht so schwierig, jeder Junkie trifft seine Vene. Aber jeder, der schon mal ein 800 g Frühchen gesehen hat, kann sich vorstellen, daß man da nicht so leicht eine Infusion hineinbekommt. Da brauchts schon ein wenig Erfahrung.

Bei uns legen überwiegend die Ärzte selbst die "Nadeln". Seltener machen es die Schwestern; und das sind dann wirklich die "Alten Schwestern", die das früher jahrelang selbst machen mussten, weil einfach z.B. nachts keine Arzt zu greifen war (kann man sich heute gar nicht mehr vorstellen).
Und oft ist es so, wenn ein Arzt keine hineinbekommt, dann hol ich mir eine solche Schwester hinzu und die hat dann oft eine "Spezialvene", die sie sich dann sucht und meist dann auch trifft.

 

[jackdanielsx84x]

Tachchen,

die venöse Punktion wollte ich eigentlich nicht in den Vordergrund rücken, sondern mehr....jeder sollte das tun von dem er meint er ist sicher in dieser Tätigkeit.
Da gibt es natürlich viele Lücken von grenzenloser Überschätzung bis hin zu völliger "ich kann sowas nicht" Lähmung, wenn ich jemanden sehr gut per Maske beatmen kann intubiere ich ihn/sie auch nicht bevor der Notarzt da ist.
Gerade in diesem Bereich gibt es natürlich öfter Streitigkeiten, aber wenn der Assistent intubieren will kann er das gerne tun.
És ist eben immer die Frage, ist es zwingend notwendig bei guter Maskenbeatmung (auf der Straße, will ich's mal nennen) ohne Arzt zu intubieren. Kommt es zu Komplikationen und der Notarzt hält diese für vermeidbar, wenn er intubiert hätte....sitzt man in der Zwickmühle.

Im Krankenhaus verhält sich diese Sache natürlich anders, da ja ein Arzt binnen von Minuten auf zu treiben sein "sollte" und wenn dieser der Intubation nicht fähig sein sollte kann er dies an den mit der größten Erfahrung delegieren. Sagen wir einfach mal ich habe einen Urologen und einen Anästhesiepfleger, somit intubiert ja, auch rechtlich zu vertreten, die Fachkraft mit der höchsten Erfahrung unter ärztlicher Aufsicht.

Zu Neugeborenen-/Kindernotfällen kann ich nicht all zu viel beitragen, da ich GOTT SEI DANK noch nicht viel damit zu tun hatte, ich denke jedoch, in dieser Situation würde ich mich eher unterschätzen als überschätzen und betrachte auch, auf Grund meiner mangelnden Erfahrung mit Kindern, die Anlage eines Zugangs schon kritisch und mit höchster Sorgfalt.

Gruß
Dennis

 

[Elisabeth Dinse]

Alles ist ein Art von Übung- egal ob 800g Frühchen oder ausgetrockneter bereits zerstochener Erwachsener. Und für die Übung brauchts Zeit und da ist es wieder egal ob Doc oder Pflegekraft- üben müssen alle.

Inwieweit das rechtlich abgesichert ist, steht auf einem ganz anderen Blatt. In Deutschland gilt derzeit eine eher schwammige Rechtslage: alles kann und darf. Einzig und allein die haftungsrechtliche Regelung scheint ein Problem zu sein.

Elisabeth

 

[jackdanielsx84x]

Klar, üben kann man alles.

Die Hemmschwelle bei Neugeborenen und Co. ist doch um ein vielfaches höher, als bei einem Erwachsenen.
Ich bin da auch ganz ehrlich:
Ich bin um jeden Tag glücklich an dem ich keine Notfälle mit kleinen Kindern habe, aber diese "Angst" hilft mir auch sorgfältiger, als ich es eh schon tue und man es auch sollte, zu arbeiten. Dort Fehler zu machen kann sich glaube ich keiner so schnell verzeihen noch vergessen.
Erfahrungen im Rettungsdienstbereich mit Neugeborenen zu sammeln ist ja auch nicht so ganz einfach.

Gruß
Dennis

 

[Stupsi]

Ich denke, es ist einfach auch eine Sache davon, wie man es gewohnt ist.
Wir haben auf unserer Station überwiegend Frühgeborene und kranke Neugeborene (21 Betten, davon 7 Beatmungsplätze), aber von Zeit zu Zeit auch mal wieder Teenager bis 17 Jahren und da tun wir uns halt dann schon manchmal schwer, weil man ja ganz andere Dosierungen an Medikamenten gewohnt ist; da kann es schon vorkommen, daß man manche Sachen erst zwei-dreimal verdünnen muß, damit man es gut aufziehen kann.
Wenn man dann einen 60 kg Menschen da hat und gleich eine ganze Ampulle spritzen muß, ist das schon gewöhnungsbedürftig.

 

[Krotob]

I

Bei uns legen überwiegend die Ärzte selbst die "Nadeln". Seltener machen es die Schwestern; und das sind dann wirklich die "Alten Schwestern", die das früher jahrelang selbst machen mussten, weil einfach z.B. nachts keine Arzt zu greifen war (kann man sich heute gar nicht mehr vorstellen).
Und oft ist es so, wenn ein Arzt keine hineinbekommt, dann hol ich mir eine solche Schwester hinzu und die hat dann oft eine "Spezialvene", die sie sich dann sucht und meist dann auch trifft.

Hallo Stupsi,

Danke kann auch Dir nur zustimmen.
Klingt etwas wie bei uns. Bei uns war jetzt mal eine Phase, da hat es geheißen, wir sollen nicht mehr "so oft" Nadeln legen (damit die Ärzte nicht aus der Übung kommen). Klaro ist auch nicht der Sinn der Sache, aber wenn es darauf ankommt, dann sollen wir es aber doch können (eben z.B. bei einem Notfall in einer auswärtigen Klinik, wenn der Doc schon seinen 3-4 Versuch hinter sich hat und nur noch zittert, weil das Kind endlich Minprog braucht). Die rechtliche Seite ist noch was anderes, wer steht hinter Dir, wenn z.B. ein Medikament arteriell läuft?
Wie gesagt, wir haben zumindest einen Spritzenschein, der uns bestätigt, gewisse Maßnahmen durchführe zu dürfen. Da finde ich z.B. manch schweizer, bzw. österreichische Modelle aus dem Rettungsdienst ganz gut, wo einfach bestimmte Level der Notkompetenz vorhanden sind und diese regelmäßig überprüft werden.
Zu Dennis nochmal, ich denke die meisten Neugeborenen werden im Rettungsdienst sehr gut versorgt (zumal Neugeborene in der Regel nicht viel brauchen außer Mama und Papa, viel Wärme, selten mal Absaugen und Sauerstoff). Wenn es nur geringste Sorgen gibt, finde ich sollte großzügig ein pädiatrisches Team dazu geholt werden (vielleicht auch nur um abzuklären, ob eine Klinikeinweisung nötig ist). Zu der Angst vor Zugängen bei Kindern, meine Meinung ist, präklinisch gerne 1 und maximal 2 Versuche, dann sollte definitiv ein alternativer Zugang gewählt werden (d.h. ganz klar, bei einen Notfall wo unbedingt ein Tropf erforderlich ist, z.B. Reanimation, Schock; soll nach 90 sek ein peripherer Zugang liegen, wenn nicht, Mittel der Wahl der intraossäre Zugang!). p.s: nicht nur meine Meinung, sondern auch Lehrmeinung der ERC.

Danke für die Beiträge

 

[Stupsi]

Zu diesem Thema fällt mir jetzt noch etwas ein, Bluttransfusionen!
Eigentlich lernt man ja, die Ärzte, müssen Bluttransfusionen, selbst aufziehen und an den Patienten "hängen". Ist auch rechtlich so vorgeschrieben.

Wie, läuft`s bei euch?
Bei uns ist`s so, wir ziehen auf, der Arzt kontrolliert und wir hängen`s dann auch hin und der Arzt kontrolliert wieder und überwacht. Ich glaub nämlich, unsere Ärzte können`s gar nicht herrichten und bevor mir der "Doc" noch das ganze Bett bzw. Inkubator besudelt, mach ich es lieber selber und laß mir dabei zuschauen.

 

[Krotob]

Huih, schwieriges Thema
also bei uns ist es so, die Ärzte ziehen auf (da sind wir uns alle auf Station einig und darauf wird von der Chefseite auch Wert gelegt) und der Arzt sollte es auch anhängen, wobei es in der Regel so läuft, dass er es uns am betreffenden Patienten übergibt, zusammen mit Bedsite Test und dem Formular der Blutbank. Anschrauben und überwachen tun wir (der Arzt sollte zumindest die erste Zeit weitgehend anwesend sein).
Besonders bei Bluttransfusionen gibt es halt relativ strenge und eindeutige Richtlinien.

Gruß

 

[nadl.b]

Hallo!

Eine Bluttransfusion ist eine nicht delegierbare ärztliche Tätigkeit!
Muss also vom Arzt übernommen werden!!!!

LG

 

[Krotob]

Hallo!

Eine Bluttransfusion ist eine nicht delegierbare ärztliche Tätigkeit!
Muss also vom Arzt übernommen werden!!!!

LG

Hallo,

rein rechtlich ganz klare Sache. Nur leider sieht die Praxis oft anders aus. Wobei Ärzte auch nicht unfehlbar sind und ich fände es auch nicht gut, wenn ein Arzt die komplette Aktion alleine durchführen würde (d.h. völlig ohne Kontrolle). Rein rechtlich würde es reichen, wenn ein Arzt das EK aufzieht, anhängt und die Anfangsphase überwacht (er trägt auch die Verantwortung, was dem Kind aber bei einem Fehler auch nicht viel weiter hilft). Ich finde die Kombination daher nicht schlecht, dass der Arzt aufzieht, inkl. Bedsite-Test und dann am Kind mir die Transfusion übergibt, aber beim Anhängen dabei bleibt (und die Erstreaktion abwartet). Somit habe ich die Transfusion laufen, wo ich es will und ich kontrolliere nochmals ob es auch der richtige Patient ist. Somit bin ich zufrieden (weil mir nicht der ultradünne ZVK zugeht), der Arzt in der Regel (weil er nicht den Inku putzen muss, wenn er patzt) und der Patient erfreut sich noch einer größeren Sicherheit (da eine doppelte Kontrolle stattfindet).


Grüße

 

[nadl.b]

Hallo!

Also bei uns bleiben nicht delegierbare Tätigkeiten auch solche!

Unsere Ärzte wissen wo sie EK´s anzuhängen haben und wo nicht!

Und wer den Inku oder das Bett dreckig macht, der ist entweder sofort beim betten behilflich oder muss ne Tüte Gummibärchen oder ähnliches springen lassen (ungeschriebenes Gesetz), aber meist sind unsere Ärzte schon so schlau und legen sich bei allen "blutigen" Sachen was unter!

LG

 

[Krotob]

ist auch gut so, ganz klar!
Nur grundsätzlich, wenn das EK angehängt wird, seit Ihr immer dabei und kontrolliert das EK (ob es z.B. der richtige Patient ist)?
Und es gibt sicher viele Kliniken, wo es viel viel "lascher" gehandelt wird (habe da meine eigenen Erfahrungen).

Liebe Grüße

 

[behid]

Somit habe ich die Transfusion laufen, wo ich es will und ich kontrolliere nochmals ob es auch der richtige Patient ist. Somit bin ich zufrieden (weil mir nicht der ultradünne ZVK zugeht), der Arzt in der Regel (weil er nicht den Inku putzen muss, wenn er patzt) und der Patient erfreut sich noch einer größeren Sicherheit (da eine doppelte Kontrolle stattfindet).


Grüße

Der Arzt ist doch sicher in der Lage zu kontrollieren bei welchem Patient das Ek angehangen wird.... und das es nicht über den ultradünnen ZVK läuft!
Doppelte Kontrolle ist sicher von Vorteil, aber bitte nicht um die von dir geschilderten Probleme auszuschalten. Die Transfusio läuft da wo der Arzt sie angeordnet hat und das wird er sicher auch wollen.

 

[Krotob]

Hallo,
ist alles richtig und korrekt, wie es sein soll, aber die Fehler werden leider gemacht und es kommt halt vor, dass ein Patient das falsche EK bekommt (bei uns zum Glück noch nie vorgekommen). Im Normalfall ist alles kein Problem, läuft auch tausendfach gut. Wenn Eure Ärzte immer wissen wo sie was hinhängen wollen (an welchen der Zugänge) dann will ich Eure Ärzte haben. In der Regel hat man einen Patienten mit 1-2 Zugängen, klaro, da ist es kein Problem. Ich denke aber eher an Patienten die 10-15 Infusionen laufen haben, vielleicht parallel noch weitere Patienten EK bekommen, ein paar Patienten mit dem gleichen Namen auf Station sind (was übrigens bei uns relativ häufig der Fall ist, z.B. Mayer, Maier, Meier, ...) und es 3.45 in der Nacht ist und der nächste Zugang wartet (zugegeben eine Ausnahmesituation, aber auch da passieren Fehler). Ist es nicht fast immer so, das die "Drecksarbeit" die untersten in der Lohnliste machen (sprich die neuen Doc´s auf Station, 2-3 mal zuschauen und dann machen sie es alleine).
Zusammenfassend, die Fehler gibt es (zwar selten) aber die werden gemacht. Also wie gesagt, wir machen es gemeinsam und das finde ich gut so.

Liebe Grüße

 

[narde2003]

Hallo Krotob,

ich kann nur für die Erwachsenen sprechen, bei uns gibt es den Bedsidetest vor Transfusion und dieser wird, wie der Name sagt am Bett des Patienten gemacht von dem Arzt, der das EK anhängt.
In der Regel haben wir keine Zeit um den Arzt zu kontrollieren, wieso auch, er ist für sein Tun selbst verantwortlich.

Liebe Grüsse
Narde