Decken von Fehlern - falsch verstandene Solidarität?

[Junimond176]

Ich bin neu hier, habe vorgestern diese Community entdeckt und mich direkt angemeldet.Um mich kurz vorzustellen: ich bin Krankenschwester, habe viele Jahre in der Atenpflege gearbeitet und bin nun seit 8 Jahren etwa in der ambulanten Pflege tätig, was mir sehr viel Spaß macht.
Seit einiger Zeit ist es mir jedoch aufgefallen, daß teils gravierende Fehler gemacht werden.Es sind fast immer diesselben Kollegen, die "Mist" bauen. Da wird zum Beispiel beim Ampullenwechsel das falsche Insulin in den Pen aufgefüllt, Tabletten werden garnicht oder in falscher Dosierung verabreicht etc. Die "Krönung" war als eine Kollegin kürzlich zu einer Patientin gefahren ist und ihr Tabletten verabreicht hat, obwohl sie garnicht in ihrer Tour war! Ca. 15Minuten vorab hatte besagte Patientin von mir ihre Medis erhalten und ich habe das auch ordnungsgemäß abgezeichnet! Da die Pat. dement ist, ist ihr die doppelte Gabe nicht aufgefallen. Meine Kollegin fand das nicht weiter schlimm, sie hätte sich eben vertan, das könne doch passieren....!!!!!
Natürlich mache nicht nur ich solche Beobachtungen ,sondern auch andere Kollegen. Obwohl es sich häuft sind alle der Meinung, daß solche Dinge vertuscht werden müssen, denn man wolle doch kein Kollegenschwein sein.
Ich halte das,ehrlich gesagt, für sehr gefährlich. Bisher ist noch nichts passiert(oder wurde es nicht entdeckt?), aber muss es erst Tote geben?????
Leider ist unser Verhältnis zu unseren Chefs nicht besonders gut, so daß von dort auch keine Hilfe zu erwarten ist. Man kann die Reaktion immer schlecht abschätzen: entweder gäbe es ein Megadonnerwetter für die betreffende Kollegin oder aber es verläuft im Sande(was am wahrscheinlichsten ist).Wie verhält man sich richtig? Was habt ihr für Erfahrungen gemacht?
Nur um nicht falsch verstanden zu werden: es geht nicht um kleine banale Dinge, die einmal falsch gemacht oder vergessen werden,sondern um Kollegen, die sehr oft Fehler machen ohne jemals Einsicht zu zeigen,wenn sie darauf angesprochen werden.

 

[olynthchen]

Hallo,

das sind wirklich gravierende Fehler, die auch wenn es vielleicht nichts nützt, erstmal zur PDL getragen werden müssen.
Egal wie das Verhältnis ist.

Wenn es anderen Kollegen auch auffällt, dann könnt ihr gemeinsam vielleicht das ganze mal auf den Tisch bringen.
In einer Teamsitzung ohne Namen zu nennen, können die Dinge doch mal angesprochen werden.

Es ist ja nicht auszuschließen, daß eine Angehöriger mal genauer nachschaut, was gemacht wird und dann ist die K..... am dampfen.

Das ist doch ein Argument, welches bei eurem Chef ziehen müßte, denn der hat doch sicher Interssse daran, daß der Betrieb mit guter Arbeit und gutem Ruf weiter läuft.

 

[aquarius2]

Hilfe, da gehen bei mir alle Alarmglocken!!!
Was für einen Vorteil hat es, diese Kollegin zu decken??? Gar keinen!!!
Ist sie eine examinierte Kraft, oder nicht? Ein Patient kam mal auf die Intensiv, weil seine Pflegerin immer die Insuline verwechselt hat, statt dem Langzeitinsulin hat sie ihm ein Normalinsulin vor dem Schlafen gehen gespritzt, wenn das nicht jemandem aufgefällen wäre hätte das böse enden können.
Als sich eine Kollegin mit ihr unterhalten hat (in ihrer Muttersprache) kam raus, dass die nicht wusste, welches Insulin sie wann spritzen sollte, sie hat sich aber nicht getraut zu fragen...
Was mir auch noch einfällt beeinträchtigt irgendwas die Aufmerksamkeit deiner Kollegin? Hat sie großen Stress, private Probleme, ein Suchtproblem oder sonst was?
Klar ist, ihr tut euch und ihr und auf gar keinen Fall den Patienten einen Gefallen, wenn ihr sie deckt, im Gegenteil, wenn was passiert kann es sein, dass ihr auch Ärger bekommt.

 

[Junimond176]

Leider gibts bei uns nie Besprechungen in denen es um solche Dinge geht. Wenn man Probleme ansprechen will, fühlen sich unsere Chefs gestört und blocken das ab. Im Übrigen wäre ich die Einzige, die etwas dazu sagen würde, andere Kollegen halt sich gern raus, wenn es unangenehm wird.
Ein Suchtproblem könnte dahinter stecken, daran hatte ich schon gedacht und das würde auch passen. Ich hab sie schon mal vorsichtig darauf angesprochen auch auf evenbtuelle private Probleme, aber sie blockt ab und wir sind auch generell nicht die besten Freundinnen.

 

[monaluna]

Spreche erst mit den betroffenden Kollegen, wenn die Beratungsresistent sind, gehe zu deiner Chefin!

Fehler duerfen niemals vertuscht werden, wir arbeiten mit Menschen und da sind Fehler sehr gefaehrlich. Sie koennen passieren, dann muss man aber professionell handeln, sprich aufdecken, schauen warum das passiert ist und es fuers naechste Mal verhindern!

Und ich wuerde mir wenn das so bleibt, etwas anders suchen, sowas wuerde ich nicht toleriern.

 

[aquarius2]

Soso, du bist nicht ihre beste Freundin! Nein Spass beiseite, das wäre ich auch nicht, aber was hast du gegen deine Patienten, die alte demente Dame, die zweimal ihre Medis bekommen hat???
Ich glaube du denkst da anders als ich es tun würde. Du denkst, du bist ein Kollegenschwein, wenn du sie "hinhängst", ich sehe das so:
Im gleichen Fall wäre ich ein Charakterschwein, wenn ich zulassen würde, dass ebendiese Kollegin, die durch konfliktscheue Vorgesetzte quasi einen Freibrief erhält weiter die Patienten gefährden würde.

In diesem Falle solltest du mal ein Gedankenspiel machen:

- Welchen Platz nehme ich in dieser Sache ein?

- Was kann ich, wo liegen meine Stärken?

- Wie kann ich Einfluss auf diese Situation nehmen? Was konkret kann ich tun, wo liegen meine Grenzen?

- Welche Werte sind für mich wichtig? Was hält mich davon ab, das zu tun, was ich tun muss?

-Wer bin ich, was ist mein Auftrag?

- Inwieweit wirken meine inneren Werte (Loyalität, Kollegialität, (blinder) Gehorsam auf mein Handeln ein?

Beantworte dir diese Frage in einer ruhigen Situation selbst, oder mach die Kurzversion, die hat mal eine Bereichsleitung an mich gestellt:

Was würdest Du tun, wenn die Patienten um die es geht dein Kind, deinPartner, deine Mutter oder irgendeine andere Person in deinem Leben wäre die dir wichtig ist???

 

[Feli]

Hallo Junimond,

ich muss meinen Vorrednern absolut zustimmen! Du hast ja schon gemerkt, dass das Decken von Fehlern falsch verstandene Solidarität ist, aber warscheinlich ist es für Dich nicht einfach, als einziger etwas dagegen zu sagen.

Das ist zwar absolut verständlich, aber damit ist niemandem geholfen. Spinn das doch mal weiter, die Leute sind ja nicht nur (wie im KH) einige Tage oder Wochen eure Pat., sondern vielleicht Monate oder Jahre. Und über so einen langen Zeitraum gesehen wird da früher oder später etwas Gravierendes passieren...

Ich würde erst mit den betreffenden Kollegen sprechen, mit dem "Warnschuss", wenn sich an deren Gründlichkeit nichts ändert, ist es Deine Pflicht, mit dem Chef zu sprechen. Kommt dann noch etwas dazu, würde ich das tatsächlich tun, mit den Argumenten, die meine Vorredner genannt haben, muss er Dir zuhören.

LG

 

[aquarius2]

Auf eine Fortsetzung sind sicher einige Leute gespannt...
Du machst das schon, egal wie du es ansprichst, aber du musst reden und meine Erfahrung ist, redet der erste, dann reden irgendwann mal alle.

Auf einer meiner Einsatzorte war eine Kollegin, die auch so unerklärliche Fehler machte, das hätte ihr bei ihrer Erfahrung nicht passieren dürfen. Keiner wollte mehr mit ihr Spätdienst machen, denn da passierte eine Beinahe-Katastrophe nach der anderen, aber sagen wollte keiner was. Das Ende vom Lied, wir Schüler sind zur leitenden Unterrichtsschwester gegangen und die hat zwei und zwei zusammengezählt. Die Schwester war dann erst lange krank, dann auf Kur und alle waren froh, dass sich endlich was ändert, aber keiner wollte den ersten Schritt tun.

Irgendjemand muss den ersten Schritt tun!!!

 

[Elisabeth Dinse]

Versteh mich jetzt net falsch. Aber wer sich in den Sturm begibt, kann umkommen.

Da wird zum Beispiel beim Ampullenwechsel das falsche Insulin in den Pen aufgefüllt,

Hast du das zeitnah dokumentiert. Meint: gibt es dafür einen Nachweis in den Akten?

Tabletten werden garnicht oder in falscher Dosierung verabreicht etc.

Kannst du das konkret mit Datum und Patient angeben? Auch hier: ist das dokumentiert?

Die "Krönung" war als eine Kollegin kürzlich zu einer Patientin gefahren ist und ihr Tabletten verabreicht hat, obwohl sie garnicht in ihrer Tour war! Ca. 15Minuten vorab hatte besagte Patientin von mir ihre Medis erhalten und ich habe das auch ordnungsgemäß abgezeichnet!

Woher weißt du, dass sie mochmals Tabletten bekommen hat? Die Pat. ist als Zeugin ungeeignet. Und du wirst kaum 15 min später nochmal kontrolliert haben. Hast du den Vorfall in den Akten dokumentiert?

Du musst damit rechnen, dass besagte Kollegen alles abstreiten werden. So ein Team, dass sich gegenseitig deckt wird eine Kollegin wird dich net unbedingt wertschätzen für das Aufdecken von Fehlern.
Ich denke, der Chef ist dein allerkleinstes Problem.

Ergo: Versuch die Emotionen raus zu nehmen. Fakten sammeln und sich konsequent an diese halten.
Fakten in den Akten dokumentieren. Da bist dann zwar auch das Kollegenschwein. kannst aber damit argumentieren, dass z.B. eine verkehrte Insulingabe ja auch Folgen hat, die bis hin zur falschen Einstellung gehen können bei der der Pat. dann tatsächlich einen Schaden erleiden könnte... den man net mehr vertuschen kann.
Kollegen über die Fehler und die entsprechende Doku zeitnah informieren und somit darauf aufmerksam machen, dass Pat. entsprechend beobachtet werden muss.

Elisabeth

 

[aquarius2]

Ein Kollegenschwein ist einer, der seine Kollegen ausnutzt, aber niemand, der hinsieht und aufpasst, dass Patienten nicht gefährdet werden.
Ich würde auch sehr sorgfältig dokumentieren und jedes mal, wenn was nicht stimmt dies ansprechen.
Redet einer dann reden irgendwann alle, es muss nur eine/r den ersten schritt tun.

 

[Junimond176]

Ich habe es teils dokumentiert-vorsichtig und diplomatisch. Dokumentiert ist nicht alles, weil ich oft auch erst über dritte davon erfahre. Habe mir aber jetzt angewöhnt für mich privat schon mal Notizen zu machen für den Fall der Fälle....Die Sache mit dem falschen Insulin fiel einer WE-Aushilfe auf. Die Kollegin , die den F ehler gemacht hatte, war wochenlang bei dieser Patientin eingesetzt und hat den Ampullenwechsel auch noch selbst schön dokumentiert. Die Sache mit der doppelten Medigabe fiel durch einen Eintrag der Kollegin im Ü.gabebuch auf, indem sie etwas über besagte Patientin schrieb. Auf meine Frage, was sie denn da gemacht hätte, antwortete sie , daß sie zur Medigabe da war. Sonst hätte ich es wohl garnicht bemerken können. Also sie streitet es nicht mal ab!!!! Und wenn man sie auf solche Fehler anspricht, dann wird das grundsätzlich bagatellisiert von ihr.
Ich denke, daß andere Kollegen auch häufig Fehler deckeln,in der Hoffnung, daß es genauso gehandhabt wird, wenn ihnen selbst mal ein Schnitzer unterläuft. Mit meinen anderen Kollegen habe ich schon mehrfach darüber gesprochen, aber es möchte keiner wirklich den Mund aufmachen. Sie wollen immer nochmal mit der Kollegin reden....zum 100. Mal,ohne daß sich je was ändern würde. Viele haben vielleicht auch Angst vor der Konseqenz, wenn sie die Kollegin anschwärzen , denn sie ist sehr dominant und rechthaberisch.
Wie auch immer, ich denke, daß ich dann doch mal wieder im Alleingang das regeln muss, denn Eure Antworten zeigen ja, daß ich nicht so falsch liege, wenn ich das nicht tolerieren möchte. Vielen Dank erstmal!

 

[Elisabeth Dinse]

... weil ich oft auch erst über dritte davon erfahre. ... Mit meinen anderen Kollegen habe ich schon mehrfach darüber gesprochen, aber es möchte keiner wirklich den Mund aufmachen. ...

Ganz böse Falle, sich von anderen benutzen zu lassen.

Die Sache mit dem falschen Insulin fiel einer WE-Aushilfe auf. Die Kollegin , die den Fehler gemacht hatte, war wochenlang bei dieser Patientin eingesetzt und hat den Ampullenwechsel auch noch selbst schön dokumentiert

. Hat die Aushilfe den Fehler dokumentiert?

Die Sache mit der doppelten Medigabe fiel durch einen Eintrag der Kollegin im Ü.gabebuch auf, indem sie etwas über besagte Patientin schrieb. Auf meine Frage, was sie denn da gemacht hätte, antwortete sie , daß sie zur Medigabe da war. Sonst hätte ich es wohl garnicht bemerken können. Also sie streitet es nicht mal ab!!!!

Würde ich als Beispiel mit zum Chef nehmen, weil es hier eine lückenlose Doku gibt. Wenn du gut bist, suchst noch dei Auswirkungen von Überdosierungen raus.

Niemand ist fehlerfrei. Wenn die Fehlerkultur ist: der Verursacher wird ans Kreuz genagelt, na dann "Gut Nacht". Bei Fehlern geht es stets darum, wie kann man sie zukünftig verhindern.
Das sollte auch dein Ziel sein und net: die Kollegin X macht immer die und die Fehler.

Elisabeth

 

[Junimond176]

Nein, natürlich ist niemand fehlerfrei! Mir gehts auch überhaupt nicht darum betroffene Kollegen ans Kreuz zu nageln....um Gottes willen!!! Aber ich denke,daß man das nicht auf Dauer oder auf längere Sicht einfach so laufen lassen kann in der Hoffnung, daß es schon gut geht. Ich kann es schlecht mit meinem Gewissen vereinbaren und habe Angst, daß es mal ernste Konsequenzen hat . Wenn ich damit zum Chef gehe kann es natürlich sein, daß´er sie ans Kreuz nagelt dafür oder sie sich so fühlt...Kann ich dann aber auch nicht ändern!!! Nein, die Aushilfe hat diese Insulingeschichte nicht dokumentiert, aber einige Kollegen ins Vertrauen gezogen ohne jedoch zu wissen, wer der Verursacher war...
Ich sehe es nicht so, daß ich mich von Anderen benutzen lasse.Mich störts, anderen ists egal, die unternehmen eben nichts, außer sich hintenrum auszulassen und rumzutratschen. Ich spreche sowas lieber direkt an, wenn es auch nicht immer den gewünschten Erfolg bringt

 

[Elisabeth Dinse]

es geht doch darum, dass Fehler passieren. Und das Ziel ist doch: wie kann man zukünftig verhindern, dass es net zu Fehlern kommt.

Wie kann man verhindern, dass net die falsche Insulinampulle genutzt wird?
Wie kann man verhindern, dass net die falschen medis ausgegeben werden?
Wie vermeide ich Doppelgaben?
usw., usw., usw.

Ich denke mal, dass du mit diesem Ansatz viel weiter kommst, als wenn du dich auf einzelne Kollegen konzentrierst.

Elisabeth

 

[Junimond176]

Wo Menschen arbeiten wird es immer zu Fehlern kommen, man kann sie höchstens minimieren-denke ich.
Mir gehts nicht darum einzelne Kollegen zu beobachten und auf Fehler zu lauern. Ich möchte einfach, daß es besser läuft. Wer, wo,wann Fehler macht ist völlig nebensächlich. Wichtig ist mir, daß keine oder wenige gemacht werden. Nun Einiges von dem ,was Du anführst ist doch klar geregelt durch Pläne usw. Wenn man sich konzentrieren und lesen würde, wäre doch alles gut

 

[Fearn]

Ich würde die Kollegin ansprechen, aber nicht den Vollstrecker für andere Mitarbeiter machen wollen, die selbst den Mund aufmachen müßten und das nur weitertratschen, ohne den Kollegen anzusprechen.
Oftmals sind solche Behauptungen die über 3. laufen total übertrieben, manchmal erlogen und ich frage mich, wenn überhaupt darüber geredet wird, warum diese Kollegen nicht sofort den betreffenden Mitarbeiter ansprechen.

Die wissen nachher von nichts und haben damit überhaupt nichts zu tun?

Wenn ich das nicht selbst entdeckt oder gesehen habe, dann würde ich sofort nachfragen, ob ich nicht gerade die falsche Ansprechpartnerin bin.

Der normale Weg ist: Fehler können jedem Menschen passieren. Das würde ich ersteinmal nicht bösartig aufnehmen, und den betreffenden Kollegen dann zuerst einmal selbst ansprechen.
Wenn das Gespräch gelaufen ist und die Fehler sich nicht wiederholen, dann würde ich das gesamte Gespräch nämlich vergessen und auch nicht mehr 3. gegenüber erwähnen.
Aber ich würde das überprüfen, ob das auch tatsächlich besser läuft.

Die Situation hat dann auch nicht herumgetratscht zu werden, wenn die Mitarbeiterin auf den Hinweis hin ohne diese Fehler arbeitet.

Hat diese Kollegin diese Ampulle wirklich selbst falsch in die Insulinspritze eingelegt?
Ich habe auch schon gesehen, daß soetwas auf den nächsten geschoben wird.
Und wieviele Kollegen haben danach unkontrolliert weiter diese Ampulle benutzt?
Wie war die Verwechslung übrhaupt möglich?
lg Fearn

 

[aquarius2]

Fehler passieren, aber ein noch größerer Fehler ist, nichts draus zu lernen! Über eine Kollegin meckern ist einfach, ihre Fehler aber zu vertuschen ist einfach unverantwortlich.
Stell dir mal vor, du stehst mit zehn Leuten an einer Bushaltestelle, ein Wartender ist ein Schwarzer, da konmmen zwei Skinheads und fangen an den Schwarzen anzupöbeln und werden immer rabiater bis sie ihn zusammenschlagen. Die Leute stehen rum und machen nichts, warum tun die nichts? Die Antwort, jeder denkt, der andere könnte ja was machen, sowas nennt man Verantwortungsdiffusion, ist ein Begriff aus der Sozialpsychologie.
Natürlich gibt es auch in solchen Situationen Leute, die eingreifen und sei es nur, indem sie die Polizei anrufen, sowas ist ein prosoziales Verhalten.
Du wirst in dieser Situation nichts ändern, wenn du wie im ersten Fall agierst.
Merken die Vorgesetzten, dass es euch auffällt dann müssen sie handeln. Passiert nämlich etwas und es kommt raus, dass sie von diesen Vorfällen wussten dann machen sie sich strafbar, wie ist es eigentlich bei den Pflegediensten, müsst ihr auch eine Zertifizierung machen?
Käme es zu einem Prozess wärt ihr straf und zivilrechtlich dran und das kann teuer werden.
Gibt es eine Stelle, die solche Zwischenfälle untersucht, habt ihr alle eine berufliche Haftpflicht?
Wird ein Patient wegen einer Hypoglykämie nämlich zum Pflegefall kann das sehr teuer werden...

 

[Junimond176]

Die Kollegin wurde auch von anderen Mitarbeitern schon gelegentlich angesprochen auf Fehler(sicher nicht immer), aber keiner wäre bereit solche Dinge im Wiederholungsfall auch mal der PDL zu melden oder in großer Runde seine Beobachtungen zu äußern.
Das sie es war die die falsche Ampulle eingelegt hat, ist eindeutig. Wie gesagt hat sie es selbst dokumentiert. Die Pat. bekommt 2 Insulinsorten und sie hat es wohl verwechselt. Sie selbst ist jeden Mittag da hingefahren und hat das falsche Insulin gespritzt, was erst an ihrem dienstfreien We (Gott sei Dank) auffiel.
Eine berufliche Haftpflicht haben wir, aber uich wüsste nicht, welche stelle solche Vorfälle untersucht . als pflegedienst werden wir regelmäßig geprüft, aber von Zertifizierung ist bisher keine Rede.

 

[Elisabeth Dinse]

... aber keiner wäre bereit solche Dinge im Wiederholungsfall auch mal der PDL zu melden ... Das sie es war die die falsche Ampulle eingelegt hat, ist eindeutig. Wie gesagt hat sie es selbst dokumentiert. Die Pat. bekommt 2 Insulinsorten und sie hat es wohl verwechselt. Sie selbst ist jeden Mittag da hingefahren und hat das falsche Insulin gespritzt, was erst an ihrem dienstfreien We (Gott sei Dank) auffiel.

Also doch ans Kreuz nageln?

Beim Fehlermanagement geht es net primär um den "Täter" sondern um den Fehler als solches. Hier: Wieso fällt sowas keinem auf außer dir?

Elisabeth

 

[aquarius2]

Man kann sie noch bis zu ihrer Rente beobachten aber das hat eben keine Konsequenz. Was ist mit den Patienten? Hatten die gesundheitliche Probleme?
Fehler die so unreflektiert sind könner wiederholt werden und der Leidtragende ist eben der Patient und der Patient merkt es oft nicht selbst und ist darauf angewiesen, dass andere für ihn aktiv werden.