CO2 steuern?!

[bussi-jaz]

hey,
hab ein problem und zwar hab ich über ein jahr in der intensiv gearbeitet und stecke momentan auf der anästhesie, heute hatte ich folgendes problem, junger patient, ca.80kg, co2 50 - also meine reaktion: Tidalvolumen herabgesetzt (auf ca.300) und AF auf 16 erhöht- mit Erfolg (co2 38). Als die Anästhesisten kam, erklärte sie mir jedoch, dass ich das Tidalvolumen hätte erhöhen müssen nicht erniedrigen. sie sagt um das co2 zu senken müssen !!!Tidalvolumen und AF!!! erhöht werden- ich dachte ich hätte das mal anders gelernt... und ich dachte ich erhöhe das tidalvolumen und reduziere die Frequenz wenn ich das Co2 ansteigen lassen will.kann mir mal jemand auf die sprünge helfen wer den denkfehler hat??!!!

 

[Elisabeth Dinse]

Erreichst du über eine Hyperventilation (vertiefte und beschleunigte Atmung) net effektiver einer CO2-Abfall als mit einer Tachypnoe (beschleunigte Atmung). Stichwort: Totraum.

Beatmung: Grundlagen und Praxis - Google Bücher

Elisabeth

 

[pericardinchen]

hey,
hab ein problem und zwar hab ich über ein jahr in der intensiv gearbeitet und stecke momentan auf der anästhesie, heute hatte ich folgendes problem, junger patient, ca.80kg, co2 50 - also meine reaktion: Tidalvolumen herabgesetzt (auf ca.300) und AF auf 16 erhöht- mit Erfolg (co2 38). Als die Anästhesisten kam, erklärte sie mir jedoch, dass ich das Tidalvolumen hätte erhöhen müssen nicht erniedrigen. sie sagt um das co2 zu senken müssen !!!Tidalvolumen und AF!!! erhöht werden- ich dachte ich hätte das mal anders gelernt... und ich dachte ich erhöhe das tidalvolumen und reduziere die Frequenz wenn ich das Co2 ansteigen lassen will.kann mir mal jemand auf die sprünge helfen wer den denkfehler hat??!!!

300 ml Tidalvolumina bei einem 80 kg Patienten ist viel zu wenig. Der braucht mind. 480 ml bei 6 ml/kg/KG gerechnet.
Sogar könnte man auf 8 ml/kg/KG gehen.

 

[bussi-jaz]

danke elisabeth ,
ja da hast du wohl recht, danke für den link, hm was mich halt echt stutzig gemacht hab, das einige fachpfleger mir voll zugestimmt haben.... naja, find ich aber beruhigend ,dass frau dr. doch recht hatte
ich vergess halt ab und an , dass es meist lungengesunde patienten im op sind und die gefahr eines volutraumas oder ähnlich fast unbegründet, weil sie stellte dann 700ml ein, was ich als viel erachte- er hatte also kontinuierliche Tidalvolumina von >800...

und @perikardinchen,
mir ist auch klar, dass 300 ml nicht viel ist, aber 1. er hat bissel dazugeatmet und kam eher auf 400 und außerdem sollte dass ja nur kurzweilig sein, (initial co2 50)und die sättigung war und blieb auch unter meinen maßnahmen bei 100.

ich find diese volumenkontrollierte beatmung noch sehr ungewohnt.
auf intensiv gibt es bei uns halt nur bipap und cpap......

Aber danke lg

 

[pericardinchen]

Deine Angaben im 1. posting waren sehr mau.

Dann nochetwas: Selbst wenn er dazugeatmet hätte sind 400 ml immernoch viel zu wenig. Der Patient war lungengesund und da kann man durchaus mal 8-10 ml/kg/KG einstellen. Wenn er angeblich dazu geatmet hatte, dann war das allerdings kein langer Eingriff oder? Wie war denn der Spitzendruck? Bei einer volumenkontrollierten Beatmungsform ist natürlich der Spitzendruck im Alarmbereich auf max. 40 einzustellen. Das ist dann nämlich die einzige mögliche Form der Überwachung der Drücke.

Bei einer lungenprotektiven Beatmung stellt man 6 ml/kg/KG ein.
z.B. ARDS, Lungenfibrose u.a.

Bei einer schwersten ARDS mit gleichzeitiger Lungenfibrose wird man initial immer mit 250-350 ml rechnen müssen.
In diesem Falle : frustranes Weaning z.B.
wird solch ein Patient ggfs. in einem Beatmungszentrum auf eine reine Druckkontrollierte Beatmungsform eingestellt und im Wechsel dann CPAP/ASB mit diesen Werten z.B.
Fi02 über 0,4 (angestrebt immer 0,4), PEEP: 10-12, Flowtrigger: 10 l , ASB von 18

 

[Elisabeth Dinse]

..., das einige fachpfleger mir voll zugestimmt haben.... naja, find ich aber beruhigend ,dass frau dr. doch recht hatte
...

Darüber lass uns lieber net nachdenken. Aber vielleicht sollte Fr. Dr. doch nochmal ne Nachbeschulung für diese Kollegen durchführen... so zum Schutz des Patienten.

Elisabeth

 

[pericardinchen]

ich vergess halt ab und an , dass es meist lungengesunde patienten im op sind und die gefahr eines volutraumas oder ähnlich fast unbegründet, weil sie stellte dann 700ml ein, was ich als viel erachte- er hatte also kontinuierliche Tidalvolumina von >800...

und @perikardinchen,
mir ist auch klar, dass 300 ml nicht viel ist, aber 1. er hat bissel dazugeatmet und kam eher auf 400 und außerdem sollte dass ja nur kurzweilig sein, (initial co2 50)und die sättigung war und blieb auch unter meinen maßnahmen bei 100.
Aber danke lg

Bei 10 ml/kg/KG (bei 80 kg):
10 x 80= 800 ml

Bei 8 ml/kg/KG (bei 80 kg):
8 x 80 = 640 ml

Bei 6 ml/kg/KG (bei 80 kg):
6x 80 = 480 ml

Bei einer Sättigung von 100 % und einem Co2 von 50 hätte ich die AF von z.B. 10 auf 12 erhöht und dann abgewartet.
Da wir aber bisher noch nicht wissen, wie die vorherigen Werte eingestellt waren ist es schwierig dir eine adäquate Antwort zu geben.

Allerdings die Fachpfleger kannste in die Pfanne schmeißen und ein Spiegelei drüber entladen. Das ist Gefährdung von Patienten.
Die können dir als Newbie doch nicht zustimmen, wenn du das TV auf 300 ml reduzierst und die AF auf 16 erhöhst bei einem Co2 von 50 und einem lungengesunden 80 kg Patienten.
Gut man könnte z.B. bei einem TV von über 800 das TV auf 700 ml reduzieren, wenn er eh dazu atmet und die AF auf 16 erhöhen. Das ist ja durchaus in Ordnung. Ändert aber nichts an dem beschrieben Fall und der Vorgehensweise und ändert auch nichts an der Minderbelüftung während einer Narkose, die im Nachhinein auch zu Dyselektasen/Atelektasen führen kann u.a.
Gut das der Patient lungengesund war und die Ärztin eingegriffen hat.
Lass dich nicht davon entmutigen. Es ist alles learning by doing.

 

[Elisabeth Dinse]

Es ist alles learning by doing.

Als potentieller "Kunde" hoffe ich, das bei mir net Trial and Error zur Anwendung kommt.

Das Beispiel zeigt mal wieder schön, dass es mächtig in die Hose gehen kann, wenn aus der Not heraus Arbeitsabläufe kopieren muss von sogenannten Spezialisten. Nicht jeder Youngster handelt wie bussy-jaz und informiert sich weiter.

Elisabeth

 

[pericardinchen]

Als potentieller "Kunde" hoffe ich, das bei mir net Trial and Error zur Anwendung kommt.

Das Beispiel zeigt mal wieder schön, dass es mächtig in die Hose gehen kann, wenn aus der Not heraus Arbeitsabläufe kopieren muss von sogenannten Spezialisten. Nicht jeder Youngster handelt wie bussy-jaz und informiert sich weiter.

Elisabeth

@elisabeth:

Ja da gebe ich dir recht.

 

[Toolkit]

Bei einer schwersten ARDS mit gleichzeitiger Lungenfibrose wird man initial immer mit 250-350 ml rechnen müssen.
In diesem Falle : frustranes Weaning z.B.
wird solch ein Patient ggfs. in einem Beatmungszentrum auf eine reine Druckkontrollierte Beatmungsform eingestellt und im Wechsel dann CPAP/ASB mit diesen Werten z.B.
Fi02 über 0,4 (angestrebt immer 0,4), PEEP: 10-12, Flowtrigger: 10 l , ASB von 18

Versteh ich nicht. Was willst du damit sagen?!

Wieso so ein hoher Flowtrigger? Die beginnende Inspiration ist wohl die Phase der Atmung in der am meisten Kraft benötigt wird, wieso dann so hoch? Der Trigger sollte doch eher niedrig als hoch eingestellt werden, um Weanen zu können.
Obgleich die Lunge mit dem idealen PEEP den unteren infliction point natürlich erreicht haben sollte, erachte ich einen Trigger von 10l als viel zu hoch.

 

[indy J]

Hallo

Der Trigger irritiert mich gerade auch. So hoch macht er nur Sinn, wenn man quasi verhindern will, dass der Patient überhaupt dazu atmen kann. Also genau das Gegenteil vom Spontanmodus bzw. ASB-CPAP.

 

[pericardinchen]

Hallo

Der Trigger irritiert mich gerade auch. So hoch macht er nur Sinn, wenn man quasi verhindern will, dass der Patient überhaupt dazu atmen kann. Also genau das Gegenteil vom Spontanmodus bzw. ASB-CPAP.

@Indy : Kann es sein, dass Du da den Drucktrigger mit dem Flowtrigger verwechselst?
@toolkit: Na klar kann man den Flowtrigger auch über 3-5 l/min. stellen. Wieso nicht?
Den Flowtrigger kann man laut Literatur zwischen 1-15 l/min. einstellen. Empfehlungen bzw. häufigere Standardwerte sind 3-5 l/min.


Beim Galileo/ C2 von Hamilton und beim Benett von Covidien kann man zusätzlich eine Triggerlatenzzeit mit einstellen.
Triggerlatenzzeit: zeitliche Verzögerung zwischen dem Beginn der Einatembemühungen und dem Öffnen des Inspirationsventil. Wenn also die Zeit niedrig gewählt wird, dann wird damit auch die Atemarbeit verringert.

Auch gibt es in diesen beiden Fällen in jedem Falle ein flow-by-system (also Basisflow zwischen Inspirations- und Exspirationsschenkel) die dem Patienten in jedem Falle schon mal einen Basisflow (zwischen 5-30 l/min.) grundsätzlich zur Verfügung stellen.

In anerkannten Beatmungs- und Weaningzentren wird auch bei schwerster COPD, bei ARDS, Lungenfibrose u.a. mit hohen Flowtriggers gearbeitet, um zu trainieren. Zur weiteren Verkleinerung des Totraums wird ebenso die Gänsegurgel weggelassen oder es wird eine kurze Gänsegurgel (ist in den meisten Kliniken garnicht im Schrank) eingesetzt.

Der Flowtrigger an sich in diesem hoch gewählten Bereich ist eher für die Atemtherapie sinnig, als für eine Kontrollierte Beatmung.

Der Flowtrigger ist heutzutage dem Drucktrigger grundsätzlich vorzuziehen. Die Begründung liegt darin, dass der Flowtrigger auf kleinste Flussbewegungen des Atemgases reagiert.
Der Drucktrigger reagiert auf negative Druckveränderungen (ausgehend vom Druck null)

 

[Toolkit]

Meines Erachtens nach unsinnig.

Flowtrigger auf 10l einstellen, den ASB von 18 (der steht dann ja anscheinend pro forma da, weil er eh nicht angetriggert wird) und die MV tief Grenze schnell runterschrauben^^

Mir ist klar, dass es durchaus sinnig sein kann Flowtrigger nicht zu weit runterzudrehen. Im Beatmungsseminar letztes Jahr wurde aber ein Trigger von 2l empfohlen, 5 sei zu hoch, gerade für schwierig zu weanende Patienten, die sich schnell erschöpfen.

Jemand, der einen PEEP von 12, wie von dir im Beispiel genannt, braucht, wird wohl kaum gerade mal 1-2 Stündchen beatmet sein und hat noch seine volle Atemmuskulatur zur Verfügung. Es geht hier ja wohl eher, wie bereits von dir beschrieben, um ARDS/ALI/Lungenfibrose und damit einhergehenden oft langen Beatmungszeiten mit Bauchlage und somit vollkommener Sedierung.

Passt noch nicht in mein Logiktütchen, würde mich über einen Link zur Literatur freuen.

MfG

P.S.: Evtl sollte man die letzten Beiträge mal abtrennen.

 

[pericardinchen]

Meines Erachtens nach unsinnig.

Flowtrigger auf 10l einstellen, den ASB von 18 (der steht dann ja anscheinend pro forma da, weil er eh nicht angetriggert wird) und die MV tief Grenze schnell runterschrauben^^

Mir ist klar, dass es durchaus sinnig sein kann Flowtrigger nicht zu weit runterzudrehen. Im Beatmungsseminar letztes Jahr wurde aber ein Trigger von 2l empfohlen, 5 sei zu hoch, gerade für schwierig zu weanende Patienten, die sich schnell erschöpfen.

Jemand, der einen PEEP von 12, wie von dir im Beispiel genannt, braucht, wird wohl kaum gerade mal 1-2 Stündchen beatmet sein und hat noch seine volle Atemmuskulatur zur Verfügung. Es geht hier ja wohl eher, wie bereits von dir beschrieben, um ARDS/ALI/Lungenfibrose und damit einhergehenden oft langen Beatmungszeiten mit Bauchlage und somit vollkommener Sedierung.

Passt noch nicht in mein Logiktütchen, würde mich über einen Link zur Literatur freuen.

MfG

P.S.: Evtl sollte man die letzten Beiträge mal abtrennen.

Ich benannte eigendlich nur ein Beispiel. Bin aber bereit noch näher darauf einzugehen. Allerdings nicht unter dieser Überschrift.
Was meinst Du?

 

[Inti38]

Hallo
hm komische Sache, das ganze da, vom zu geringen Tidalvolumen bis hin zum trigger bei einer vollkontrollierten Volumengesteuerten Beatmung wo der sedierte Pat. im OP dazu atmet.... hoffentlich lande ich da nie Relaxiert ihr im op nicht? oh je will ich wirklich ne antwort???
Lach und Gruß Inti 38

 

[pericardinchen]

Hallo
hm komische Sache, das ganze da, vom zu geringen Tidalvolumen bis hin zum trigger bei einer vollkontrollierten Volumengesteuerten Beatmung wo der sedierte Pat. im OP dazu atmet.... hoffentlich lande ich da nie Relaxiert ihr im op nicht? oh je will ich wirklich ne antwort???
Lach und Gruß Inti 38

Es gibt auch OP`s ohne Muskelrelaxanz. Dies ist abhängig vom Fachgebiet und vorallem wo wird operiert und in welchen Räumlichkeiten. Auch wird nicht bei jedem Eingriff eine kontrollierte Beatmungsform gewählt. Es gibt auch die Möglichkeit den Patienten triggern zu lassen und ihn nur ein wenig zu unterstützen. Vorallem bei kleinen Eingriffen oft üblich.

Es braucht nicht immer ein Muskelrelaxanz!

 

[bussi-jaz]

Hallo
hm komische Sache, das ganze da, vom zu geringen Tidalvolumen bis hin zum trigger bei einer vollkontrollierten Volumengesteuerten Beatmung wo der sedierte Pat. im OP dazu atmet.... hoffentlich lande ich da nie Relaxiert ihr im op nicht? oh je will ich wirklich ne antwort???
Lach und Gruß Inti 38

Muskelrelaxans ist nur dann angebracht, wenn der jeweilige Operateur oder der Anästhesist es unbedingt braucht und bei Larynxmasken gibt es bei uns kein Nimbex und Co.

 

[anästhesieschwester]

Ob relaxiert - sprich intubiert - wird, hängt auch immer von der notwendigen Lagerung zur OP ab.


Gruß
Die Anästhesieschwester

 

[Inti38]

hmmm ja schon klar war auch eher was zum drüber lachen aber gut! War ja nicht so ersichtlich im ersten schreiben.... ich bin hier von ner grösseren op ausgegangen, egal.... gruß inti 38