Statt s.c. in den ZVK spritzen?

[xXAggaXx]

Hallöchen!

Habe Schwestern kennen gelernt (kamen ursprünglich alle von einer ITS), die z.B. Altinsulin in den ZVK gespritzt haben. Mit der Begründung, man müsste den Patienten ja nicht mehr stechen als nötig. War für mich in diesem Fall durchaus nachvollziehbar...
Eine meinte es wäre auf der ITS meist so, dass Altinsulin in den ZVK gespritzt würde. Ich habe zu bedenken gegeben, dass eine so geringe Menge doch lediglich im Schlauch verweilt. Sie meinte man könne es in den Zugang spritzen wo ständig was lief, z.B. Nacl oder anschließend mit z.B. Vitamin C spülen und blocken. Kommt aber auf der ITS trotzdem nicht jeden Tag vor, da dort Diabetiker eigentlich standardmäßig einen Insulinperfusor bekommen. Ich behaupte mal böse aus Abrechnungsgründen! Aber das ist wieder ein anderes Thema...

Was haltet ihr davon? Darf man das eigentlich?
Schule: Anderer Lehrer andere Meinung...


Viele Liebe Grüße von der xXAggaXx

 

[mostbirne]

hallo, ich hab in der schule mal gelernt dass man insulin nie i.v. spritzen soll, sondern ausschließlich subcutan..


grüsse

 

[Andreas8121]

Habe Schwestern kennen gelernt (kamen ursprünglich alle von einer ITS), die z.B. Altinsulin in den ZVK gespritzt haben. Mit der Begründung, man müsste den Patienten ja nicht mehr stechen als nötig. War für mich in diesem Fall durchaus nachvollziehbar...
Eine meinte es wäre auf der ITS meist so, dass Altinsulin in den ZVK gespritzt würde. Ich habe zu bedenken gegeben, dass eine so geringe Menge doch lediglich im Schlauch verweilt. Sie meinte man könne es in den Zugang spritzen wo ständig was lief, z.B. Nacl oder anschließend mit z.B. Vitamin C spülen und blocken. Kommt aber auf der ITS trotzdem nicht jeden Tag vor, da dort Diabetiker eigentlich standardmäßig einen Insulinperfusor bekommen. Ich behaupte mal böse aus Abrechnungsgründen! Aber das ist wieder ein anderes Thema...

Abrechnungsgründe? DAS ist böse. Weil es wird nicht gesondert abgerechnet. Aber überleg mal andersrum.

Laut einer Studie von van den Berghe et al. ist die Morbidität der Patienten signifikant verringert, wenn der Blutzucker im Bereich 80-110 mg/dl liegt. Allerdings gibt es nur einen leichten Vorteil in der Mortalität.
Intravenös verabreichtes Insulin wirkt halt einfach schneller und somit läßt sich der BZ besser steuern.

Da schwerkranke Intensivpatienten immer Blutzuckerprobleme entwickeln (z.B. durch Hydrocortison, Katecholamine, parenterale Ernährung), ist es geschickter auf eine kontinuierliche Insulingabe umzusteigen. So lassen sich A) Blutzuckerspitzen vermeiden und B) Risiken durch eine Hyperglykämie senken.

Durch Katecholamingabe ist bei Intensivpatienten die Durchblutung der Haut, und somit auch des subkutanen Fettgewebes, teil deutlich herabgesetzt. Dadurch wird Insulin nur sehr verzögert oder nur teilweise aufgenommen. Es erscheint also sicherer, das Insulin direkt in einen liegenden Zugang zu spritzen und mit einer geeigneten Flüssigkeit nachzuspülen. Oder halt auf einen Insulinperfusor umzusteigen.
Im übrigen...es haben nicht alle Patienten einen Insulinperfusor auf der Intensivstation. Nur die die es brauchen, um den BZ in einem Normalbereich zu halten ohne Blutzuckerspitzen zu haben.

Auf der anderen Seite ist allerdings auch klar zu sagen, daß bei Patienten mit insulinspflichtigem Diabetes mellitus auf Normalstation oder zu Hause eine subcutane Injektion zu bevorzugen ist. Gründe sind die langsamere Aufnahme, die längere Wirkdauer und die bessere Erreichbarkeit. Zuhause haben die Patienten selten einen i.V. Zugang .
Auch Patienten auf der Intensivstation sind subcutan zu spritzen, wenn keine Bedenken vorliegen (z.B. sehr hohe Blutzuckerwerte, Katecholamingabe, schwer kranke Patienten...etc.)

Aber wenn mal jeder der auf Intensiv oder der Anästhesie arbeitet ehrlich ist...es ist doch viel bequemer Insulin i.V. zu spritzen, oder ??!!
Ich persönlich bin ja so ein wenig wieder dazu übergegangen, bei "geeigneten" Patienten s.c. zu spritzen. Nur das Problem ist...es gibt wenig wirklich "geeignete" Patienten.

Was haltet ihr davon?

Siehe oben.

Darf man das eigentlich?

Ja. Man darf. Normalinsulin ist zur i.V. Applikation zugelassen. Allerdings stellt sich die Frage ob DU es darfst?!?!?

LG
Andi

P.S. Ich rede von NORMALINSULIN. Verzögerungsinsuline sind nicht für die i.V. Applikation zugelassen. Das ergibt sich schon daraus, daß es Mischinsuline sind, welche sich die Aufahmeverzögerung im subcutanen Fettgewebe zu Nutze machen. Zum Anderen...die Insuline sind nach dem mischen meist trüb...injeziert man trübe Flüssigkeiten intravenös ???

 

[xXAggaXx]

Vielen Dank! Wollte ja noch was lernen - hab ich jetzt!

Dann doch zu den Insulinperfusoren... Auf der ITS (kardiologisch) von der ich spreche ist es leider standard. Die Patienten haben bis kurz (Minuten) vor Verlegung auf Normalstation einen Perfusor. Und als ich gefragt habe warum, war die Antwort, dass es bei ihnen Standard sei, weil der Chef das so wolle. Ist doch der gleiche Chef, wie auf Normalstation warum dann nicht da, habe ich gefragt. Weil die ITS es abrechnen kann und die anderen nicht, wurde ich belehrt...

Dann muss ich jetzt doch mal genauer nachfragen... Der überwiegende Teil der Patienten hat einen i.v. Zugang. Dann wäre es doch nur logisch Altinsulin grundsätzlich da rein zu spritzen. BZ zu hoch - die gewünschten Einheiten i.v. und der BZ sinkt ganz flott... Oder? Dem Pat. bleibt der Pieks erspart und der BZ müsste sogar schneller sinken.

Viele Grüße von der xXAggaXx

 

[Maniac]

Der überwiegende Teil der Patienten hat einen i.v. Zugang. Dann wäre es doch nur logisch Altinsulin grundsätzlich da rein zu spritzen. BZ zu hoch - die gewünschten Einheiten i.v. und der BZ sinkt ganz flott... Oder? Dem Pat. bleibt der Pieks erspart und der BZ müsste sogar schneller sinken.

In Notfällen ist das sicher richtig, allerdings verfolgt man doch das Ziel den patienten langfristig einzustellen!
Er soll ja im Leben nach dem KH gut mit seinem Insulin (sc) zurechtkommen. Dann macht es ja keinen Sinn ihn im KH behelfsmäßig iv runterzuspritzen...

 

[Andreas8121]

Dann doch zu den Insulinperfusoren... Auf der ITS (kardiologisch) von der ich spreche ist es leider standard. Die Patienten haben bis kurz (Minuten) vor Verlegung auf Normalstation einen Perfusor. Und als ich gefragt habe warum, war die Antwort, dass es bei ihnen Standard sei, weil der Chef das so wolle.
Ist doch der gleiche Chef, wie auf Normalstation warum dann nicht da, habe ich gefragt. Weil die ITS es abrechnen kann und die anderen nicht, wurde ich belehrt...

Also ich bin der Meinung, daß man einen Insulinperfusor nicht abrechnen kann, sondern dies unter eine allgemeine Insulintherapie fällt. Und diese ist quasi auch durch Boli möglich.

Dann muss ich jetzt doch mal genauer nachfragen... Der überwiegende Teil der Patienten hat einen i.v. Zugang. Dann wäre es doch nur logisch Altinsulin grundsätzlich da rein zu spritzen. BZ zu hoch - die gewünschten Einheiten i.v. und der BZ sinkt ganz flott... Oder? Dem Pat. bleibt der Pieks erspart und der BZ müsste sogar schneller sinken.

Die Überlegung an sich iss gut. Man sollte nur folgendes beachten.
Der BZ sinkt zwar schnell, kann aber genauso schnell wieder ansteigen, da die Insulinwirkung viel kürzer ist. Dann kann eine i.V. Applikation den BZ zu schnell, zu stark senken und so u.U. eine Hypoglykämie nach sich ziehen.

Subcutan verabreichtes Insulin hat einen längeren Wirkungseintritt und eine verlängerte Wirkdauer. Daher senkt es den BZ schonender und hält ihn besser im Normbereich. Starke BZ-Schwankungen können besser vermieden werden.

Eine intravenöse Insulingabe ist NUR unter engen Blutzuckerkontrollen eine elegante Methode des BZ-Senkung. Man sollte auch beachten, daß man weniger Insulin benötigt, als bei der subcutanen Injektion.

Für Normalstationspatienten und Menschen zu Hause ist eine subcutane Insulintherapie obligat, da hier Risiken minimiert werden.

Eins sollte man allerdings bei beiden Applikationswegen bedenken. Insulin ist ein Medikament mit dem man sich (oder andere) recht erfolgreich umbringen kann. Deshalb...BZ-Kontrollen!!! Bei der i.V. Gabe engmaschiger, als bei der subcutanen Injektion.

In Notfällen ist das sicher richtig, allerdings verfolgt man doch das Ziel den patienten langfristig einzustellen!
Er soll ja im Leben nach dem KH gut mit seinem Insulin (sc) zurechtkommen. Dann macht es ja keinen Sinn ihn im KH behelfsmäßig iv runterzuspritzen...

Das waren so ein wenig die Worte die mir gefehlt haben .
Ich glaube mit ein wenig nachdenken, kommt man dahinter, daß ich das gleiche gemeint habe. Danke Maniac .
LG
Andi

 

[heriion]

Wir benutzten Insulinperfosoren ab BZ-spitzen von 300-400, sonst s.c. Gaben.
Babei ist wichig zu wissen wie lange Insulin wirkt, welche Nebenwikungen es hat.... auf einer ICU werden Pat oft und kontinuirlich kontrolliert, da lässt sich schnell mal bissle Glu oder K dazu spritztenAuf der Peripherie hast du nicht die Möglichkeiten den Patientenzustand so zu basteln wie du es haben willst.
Zu rasche BZ Senkung kann die gleichen Symptome verursachen wie ein Hypo obwohl der BZ im Normbereich liegt. sonst hat Andreas8121 schon vieles gesagt. Es ist nicht im sinn der sache Insulin iv zu geben. Erstens Ärztesache, zweitens müsstest du den Pat nach iv Gabe überwachen, protokolieren...


herion

hui da war ich aber langsam mit dem posten, andereas ist mir zzuvor gekommen

 

[Andreas8121]

Auf der Peripherie hast du nicht die Möglichkeiten den Patientenzustand so zu basteln wie du es haben willst.

DAS ist definitiv der geilste Satz den ich in diesem Jahr gelesen habe.
Reeespekt...du hast ihn verdient...meinen inoffiziellen "Der Satz des Jahres" - Award .
Das erinnert mich immer an "pimp my patient" .

DANKE und LG
Andi

 

[martine]

Meine Meinung dazu, wenn die IV-Gabe der idealste weg zur Insulingabe wäre, würden w******inlich alle Diabetiker dich ihr Insulin Iv spritzen.
Für mich bleibt Iv-Gabe von Insulin nur in der Notfallmedizin bei sehr hohen Werten eine Alternative...
Bei uns wird das Actrapid dann 50UI in 50cc Nacl in der pumpe verabreicht, stündlich wird gemessen, und dann dem schema dementsprechend angepasst

Martine

 

[Andreas8121]

Für mich bleibt Iv-Gabe von Insulin nur in der Notfallmedizin bei sehr hohen Werten eine Alternative...

Da muß ich mal teilweise widersprechen.
Es ist richtig, daß die i.V. Gabe von Insulin zu einer Maßnahme in der Notfallmedizin gehört. Aber warum nur in der Notfallmedizin anwenden?

Nehmen wir mal einen Patienten im septischen Schock. Hier ist es obligat, daß der Patient zur Kreislaufaufrechterhaltung Katecholamine bekommt. Weiterhin wird der Patient Hydrocortison bekommen. Beide Medikamente erhöhen den Blutzuckerspiegel. Somit bleibt festzustellen, daß bei dieser Patientenklientel extrem hohe Blutzuckerwerte erreicht werden können.

Die Hautdurchblutung bei diesen Patienten ist massiv herabgesetzt. Erstens durch die Zentralisation durch den Schock und zweitens durch die Katecholamine. Es scheidet also eine subcutane Anwendung von Insulin schon im Vorfeld aus. Was bleibt also übrig? Genau...die i.V. Gabe.

Da, laut Studienlage, das Outcome des Patienten geringfügig erhöht und die Morbidität signifikant gesenkt werden kann, wenn man den BZ zwischen 80 - 110 mg/dl hält ist eine intensive Insulintherapie und enge Blutzuckerkontrollen obligat. Um Blutzuckerspitzen, und damit Risiken, zu vermeiden wird eine kontinuierliche i.V. Applikation von Insulin obligat sein.

Der Zustand eines schwer kranken Intensivpatienten muß so stabil wie möglich gehalten werden. Seitens des Blutzuckers heißt das, daß man dies nicht durch ständige Insulinboli erreicht, sondern nur durch die kontinuierliche und eng überwachte Insulintherapie.

Ergo...die i.V. Insulintherapie ist keinesfalls "nur" für die Notfallmedizin von Bedeutung.
In der Intensivmedizin ist die intravenöse Insulintherapie eine recht elegante Methode stark schwankende BZ-Werte in den Griff zu bekommen (siehe Beispiel oben) oder aber eine Möglichkeit hohe Serumkaliumkonzentrationen wieder ins Lot zu rücken (in Verbindung mit Glucose versteht sich ).

LG
Andi

 

[narde2003]

Ergo...die i.V. Insulintherapie ist keinesfalls "nur" für die Notfallmedizin von Bedeutung.

Hallo Andreas,
ich stimme dir zu, aber es sollte auf einer Intensivstation laufen und nicht auf einer Allgemeinstation. Da die häufigen BZ-Kontrollen auf einer Allgemeinstation schwierig zu handeln sind.

Liebe Grüsse
Narde

 

[Funky Pfleger]

Es ist auf jedenfall von der Patientensituation abhängig. Ist der Pat. thrombopen(Thr<50.-) sollte Insulin i.v. appliziert werden, da eine erhöhte Nachblutungsgefahr besteht.

Bei einem anderem Medikament sollte vorher genauestens der Beipackzettel studiert werden.Clexane(R) oder MonoEmbolex(R) z.b. sind absolute "No-goes"


Zur Aufnahme von Insulin über Zvk durch die geringe Menge sollte gesagt werden, daß das Insulin in einer Spritze mit NaCl 0,9% als Trägerlösung appliziert werden sollte. Wie bei jeder Applikation von Medikamenten über einen Venenkatheter sollte danach der Weg mit NaCl 0,9% durchgespült werden.

Wichtig ist vor jeder i.v.-Applikation, daß es von Personal durchgeführt wird, das sich damit auskennt. Sowohl welches Medikament gegeben und wie es korrekt durchgeführt wird.
Im Falle einer komplikation durch falsche Anwendung seit ihr nämlich gerichtlich ganz alleine Verantwortlich!!!!!!

 

[oli2680]

Zum Anderen...die Insuline sind nach dem mischen meist trüb...injeziert man trübe Flüssigkeiten intravenös ???

Hallo, Andreas8121,

wie sind die Bedenken in bezug auf trübe Flüssigkeiten zu verstehen bei Applikation via ZVK?

Ich kenne z.B. Sedativa, die milchig sind (also weißlich-trüb), die u.U. über Perfusor gegeben werden. Bei engmaschigen Leitungswechseln, Nutzung des jeweiligen Lumens nur für dieses Produkt, gutem Spülen etc. habe ich da keine Bedenken... Was ist deine Meinung?

Liebe Grüße , Oli

 

[Susanne Huber]

Entschuldigung, aber um was geht es jetzt denn?
Altinsulin ist nicht trüb. Und NUR ein Altinsulin wird i.v. verabreicht.
Und zwar aus allen, in diesm Thread genannten Gründen. (Kreislaufzentralisation, Notfallsituation, Steuerung des Stoffwechsels beim Intensivpatienten)

Gruß susanne

 

[Andreas8121]

Hallo, Andreas8121,

wie sind die Bedenken in bezug auf trübe Flüssigkeiten zu verstehen bei Applikation via ZVK?

Ich kenne z.B. Sedativa, die milchig sind (also weißlich-trüb), die u.U. über Perfusor gegeben werden. Bei engmaschigen Leitungswechseln, Nutzung des jeweiligen Lumens nur für dieses Produkt, gutem Spülen etc. habe ich da keine Bedenken... Was ist deine Meinung?

Liebe Grüße , Oli

Hallo Oli,

sicherlich gibt es Sedativa, die in einer milchigen Flüssigkeit gelöst sind.
Aber diese sind extra für den i.V.-Gebrauch zugelassen uns getestet.

Verzögerungsinsuline sind das aber nicht. Sie sind trüb.
Warum sind sie das? Vielleicht isses einfach so, aber vielleicht ist es auch um Verwechslungen vorzubeugen?

Jeden ist es schonmal passiert.Diazepam in NaCl.
Ich injeziere das dann nicht mehr. Ich weiß ja nicht, wie du das machst?

Ich kann die Leitung 10mal am Tag wechseln
Die Tatsache, daß trübe Flüssigkeiten nicht zur i.V. Injektion geeignet sind ändert es jedoch nicht.
Nicht umsonst steht auf den Medikamenten: "Nur anwenden wenn die Flüssigkeit klar und das Gefäß unbeschädigt ist."

 

[Maniac]

Die Tatsache, daß trübe Flüssigkeiten nicht zur i.V. Injektion geeignet sind ändert es jedoch nicht.
Nicht umsonst steht auf den Medikamenten: "Nur anwenden wenn die Flüssigkeit klar und das Gefäß unbeschädigt ist."

Hä?

Das verstehe ich jetzt aber auch nicht...
Bei propofol wird sicher nicht drauf stehen "Nur anwenden wenn klar".
Bei Protaphane auch nicht.
Das steht natürlich nur bei klaren Flüssigkeiten drauf.

Davon unabhängig darf man Insulinsuspensionen, aus genannten Gründen durch dich, nicht iv applizieren, das ist klar.
Aber deine Argumentation mit "trüben Flüssigkeiten" läuft irgendwie verkehrt

Jeden ist es schonmal passiert.Diazepam in NaCl.
Ich injeziere das dann nicht mehr. Ich weiß ja nicht, wie du das machst?

Und was meisnt du damit? Wieso kein Diazepam in NaCl? Bzw keine Injektion/Infusion?

 

[Andreas8121]

Hä?

Das verstehe ich jetzt aber auch nicht...
Bei propofol wird sicher nicht drauf stehen "Nur anwenden wenn klar".
Bei Protaphane auch nicht.
Das steht natürlich nur bei klaren Flüssigkeiten drauf.

Natürlich stehts nich drauf.
Kanns ja auch nicht, weils von vornherein nich klar (in Sinne von durchsichtig) ist.
Ich meine nur damit, daß Propofol von vornherein in vom Hersteller SO freigegeben ist. Sprich es ist SO wie es halt vorliegt, milchig, vom Hersteller vorgesehen.

Bei den Verzögerungsinsulinen bzw. Mischinsulinen ist es halt nicht für die i.V. Applikation vorgesehen. Von daher darf es nicht i.V. appliziert werden.

Ein Punkt kommt auch hier noch hinzu.
Die Verzögerungsinsuline leben ja von der verzögerten Resorbierbarkeit aus dem subkutanen Fettgewebe. In ein Gefäß appliziert würden sie diese Wirkung ja gar nicht mehr entfalten können bzw. man kann die Wirkung überhaupt nicht abschätzen.

Aber deine Argumentation mit "trüben Flüssigkeiten" läuft irgendwie verkehrt

Läuft sie nicht *g*.
Ich sags mal mit einfachen Worten.
Wenn eine Flüssigkeit (Medikament oder Infusionslösung) nicht ausdrücklich vom Hersteller zur i.V. Applikation zugelassen sind, dann dürfen sie nicht dafür hergenommen werden.
So...würde auch bedeuten, daß Propofol nicht injeziert werden dürfte, wenn es nicht vom Hersteller genau dafür zugelassen wäre. Ist es aber.

Sollte bei der Herstellung einer Infusionslösung oder beim Mischen von Medikamenten (was ja beim Mischinsulin der Fall ist) Ausflockungen oder eine Trübheit auftreten, dann sollte man schauen ob das so gewollt ist. Wenn nicht darf es nicht verabreicht werden.

Und was meisnt du damit? Wieso kein Diazepam in NaCl? Bzw keine Injektion/Infusion?

Probiers aus.
Nimm mal ne Spritze voll NaCl und misch ne Ampulle Diazepam dazu .
Mal gucken was bei dir passiert.

 

[narde2003]

Nimm mal ne Spritze voll NaCl und misch ne Ampulle Diazepam dazu .
Mal gucken was bei dir passiert.

was bei dir passiert weiss ich nicht, aber ich kann dir sagen was bei mir passiert... Ich will ja nicht zuviel verraten, aber verabreichen kannst das nimmer.

Schönen Abend
Narde

 

[NiCkMuC_]

Vielleicht kann man die Reaktion hiermal kurz erläutern. Damit jetzt nicht jeder morgen die Nacl Midazolam Mischung macht *g*?.

 

[Maniac]

Bei den Verzögerungsinsulinen bzw. Mischinsulinen ist es halt nicht für die i.V. Applikation vorgesehen. Von daher darf es nicht i.V. appliziert werden.

Ein Punkt kommt auch hier noch hinzu.
Die Verzögerungsinsuline leben ja von der verzögerten Resorbierbarkeit aus dem subkutanen Fettgewebe. In ein Gefäß appliziert würden sie diese Wirkung ja gar nicht mehr entfalten können bzw. man kann die Wirkung überhaupt nicht abschätzen.

Beides richtig, sag ich ja, mir gings nur um die Aussage man darf nichts Trübes iv injizieren...

Nimm mal ne Spritze voll NaCl und misch ne Ampulle Diazepam dazu .
Mal gucken was bei dir passiert.

Hmm, muss es grad ne Spritze sein? Diazepam hab ich schon paar Mal als Infusion (NaCl) fertig gemacht, sehe da kein problem...

was bei dir passiert weiss ich nicht, aber ich kann dir sagen was bei mir passiert... Ich will ja nicht zuviel verraten, aber verabreichen kannst das nimmer.

S.o.

Vielleicht kann man die Reaktion hiermal kurz erläutern. Damit jetzt nicht jeder morgen die Nacl Midazolam Mischung macht *g*?.

Na was denn nun? Midazolam oder Diazepam?