Blöder Fehler passiert

[Herbstkind]

Hallo ihr alle,
ich arbeite in einem Altenheim als Altenpflegerin, mir ist gestern leider ein wirklich blöder Fehler passiert. Ich sollte einer Bewohnerin das verordnete BTM-Pflaster kleben, welche kurz davor von der Apotheke geliefert wurden. Leider war ich so im Stress und habe nicht gemerkt, dass die Apotheke versehentlich eine schwächere Dosis des BTM geliefert hatte, als auf dem Rezept angegeben. Hab natürlich alles ins BTM-Buch eingetragen, da mir der Fehler nicht aufgefallen ist. Erst eine Kollegin hat mich heute darauf hingewiesen. Und nun? Was für Konsequenzen hat das für mich? Abmahnung? Ich weiss dass es keine Entschuldigung ist, dass ich so im Stress war, ich hätte alles nochmal genau anschauen müssen. Aber leider zu spät. Laut WBL soll ich Montag zur PDL und das mit ihr wegen den Einträgen usw. klären. Oh Gott ich habe so Angst. Ich bin sonst immer sehr gewissenhaft, echt blöd, dass mir gerade solch ein Fehler passiert ist.

 

[I. R. Rigator]

Ich kenne zwar Deine Vorgesetzten nicht, würde mir aber keine allzu großen Sorgen machen. Formal mußt Du natürlich überprüfen, ob die Lieferung der Apotheke korrekt ist, aber Du hast Dich halt darauf verlassen, daß der Apotheker ordnungsgemäß gearbeitet hat.
Ich vermute, daß dem möglicherweise größeres Ungemach droht, als Dir.
Ich würde nicht auf Deine zu große Arbeitsbelastung hinweisen. Nach meinen Erfahrungen kommt das nicht gut an. Gib einfach zu, Dich auf den Apotheker verlassen und deshalb einen Fehler gemacht zu haben.

 

[DerStudent]

Durchatmen!

Du hast einem Patienten ein falsche Dosierung verpasst. Damit bist Du in Deiner Durchführungsverantwortung belangbar und in Deiner generellen Sorgfaltspflicht.

Aber:

- es ist nix passiert. Das ist keine Entschuldigung und "mindert" die Sachlage nicht, aber trotzdem.
- wenn Du tatsächlich ansonsten sehr sorgfältig arbeitest, dann weiß das auch die PDL
- entstand der Fehler aufgrund einer generellen personellen Überlastung? Oder war es nur gestern stressiger als sonst? Auch das entschuldigt nix, aber im ersteren Fall sollte der AG mit Steinewerfen vorsichtig sein
- noch ohne unken zu wollen: Hast Du eine berufliche Rechtschutzversicherung?

DS

 

[Sr. isabel]

Ja meine Güte, was soll denn da passieren. Du hast ein zu gering dosiertes Pflaster geklebt, entweder wird ein 2. Pflaster nachgeklebt, um die angeordnete Dosis zu gewährleisten, oder nach 3 Tagen wird zur höheren Dosis gewechselt, also kein wirkliches Problem. Ich würde das Problem(chen) mit dem HA abklären, wie hat denn die PDL davon erfahren?

Dem Patienten hast du kein wirkliches Leid zugefügt, bei falscher Lieferung kann so etwas mal passieren, eine Abmahnung für so eine Kleinigkeit, über die du dir mehr als genug den Kopf zerbrichst, wäre völlig überzogen.

Isabel

 

[Quarkwickel]

Ich schließe mich da Sr. Isabel an und hoffe es hat sich in Ruhe klären lassen!
Kopf hoch!

 

[verenalgo6]

Also ich würde auch sagen, mach dir keinen Kopf, ich kenn mich da jetzt zwar rechtsmäßig net sooo gut aus, aber wenn wie in deinem Falle nichts passiert ist, denke ich, du solltest dir keine großen Sorgen machen.

lg
Verena

 

[DerStudent]

Und nimms locker....ich hab letztens statt Noradreanlin Sufentanil in die Spritze rein und das ganze (als vermeintliches Arterenol) angehängt....

Gott sei Dank war die Patienten wohl ...äh..."adrenalin-unabhängig" - habs erst zwei Stunden später gemerkt - als ich die Sufenta-Ampulle gesucht hab.
Dabei hatte sich der RR tatsächlich kaum nennenswert nach unten bewegt...

Wenn immer alles schief gehen würd und jeder dafür rausgeschmissen, dann hätten wir leere Krankenhäuser voller Tote...

DS

 

[Marty]

DER WAR GUT...

 

[Feli]

Als ich mal einen Fehler gemacht habe, hat mich mein Kollege getröstet mit den Worten: "Je früher man einen Fehler macht, desto länger lernt man daraus!" Und wie war das noch: "Wer ohne Sünde ist, werfe den ersten Stein." Also, lass den Kopf nicht hängen!

 

[Marty]

Ich war neu auf Intensiv, kam ne Schwester vorbei und meint: "Spritz da mal das Lasix." Ich sehr willig und bemüht, erwisch den Katecholaminschenkel. Die allererste systolische Zahl war ne 3.. Ich: "Hilfe, hilfe..." Kommt ne Schwester angelatscht und sagt: "Machst du das nochmal...?
Und ich: "Nie wieder, ich schwöre..."

Das hab ich auch nie wieder gemacht, dafür andere Sachen.
Fehler passieren, jedem, in jedem Augenblick.
Wichtig ist der Umgang damit. Also wertungsfrei ansprechen und alle daraus lernen lassen.

Nicht Verschweigen, weil, wenn man sie zugibt, man der vermeintliche Loser ist und auch noch schwer bestraft wird.

Also, Kopf hoch.

 

[Feli]

Ich war neu auf Intensiv, kam ne Schwester vorbei und meint: "Spritz da mal das Lasix." Ich sehr willig und bemüht, erwisch den Katecholaminschenkel. Die allererste systolische Zahl war ne 3.. Ich: "Hilfe, hilfe..." Kommt ne Schwester angelatscht und sagt: "Machst du das nochmal...?
Und ich: "Nie wieder, ich schwöre..."

Oh ja, das gleiche ist mir auch schon passiert!!! Das ist wie mit der heißen Herdplatte, das vergisst man NIE mehr!!!

 

[Sr. isabel]

Mir ist auch schon mal ein Fehler passiert:

Ich habe einem Patienten, der nüchtern bleiben musste (wegen OP) die volle Dosis= 40 IE Insulin gespritzt. Aufgefallen ist mir das nach einigen Stunden,erst nachdem der Patient in den OP bestellt wurde.
Ich habe Blut und Wasser geschwitzt, sofort eine BZ Kontrolle gemacht und den Arzt informiert, der hat das OP Team informiert, engmaschige BZ Kontrollen wurden angeordnet--- und es ist gutgegangen.

Eine Kollegin hat einem Patienten versehentlich Marcumar eines gleichnamigen Patienten verabreicht, Arztinfo- Kontrolle- OK.

Wir sind alle nur Menschen und in der permanenten Hektik im Krankenhaus oder im Pflegeheim kann immer mal ein Fehler passieren, wichtig ist immer die Arztinfo, der Kopf wird einem nicht abgerissen
Isabel

 

[Anne77]

Fehler passieren immer wieder, schließlich sind wir alle nur Menschen.
Ich habe ausversehn einen Dialysepatient am Tag seiner Dialyse dummerweiße Clexane multi gespritzt. Weiß auch nicht, was mich an dieses Tag geritten hat. Hab den Arzt informiert, in der Kurve vermerkt und ich trage heute auch noch meinen Kopf. Da haben wir halt einmal mehr Blut zur KOntrolle abgenommen, der Patient nahm es mit Humor.

Wenn ich Nachtdienst habe und ich gehe in meine erste Nacht, passiert mir beim stellen der Medikamente ab und an, das ich etwas vergesse bzw falsche Medikamente stelle. Aber ich habe ganz liebe Kollegen, die mich dann darauf hinweisen und meine Fehler berichtigen. Komischerweise geht es einigen Kollegen bei stellen der Medikamente in der ersten Nacht ebenso.

 

[Marty]

Hallo, Herbstkind!
Ist der Kopf noch dran?

 

[Elisabeth Dinse]

Was ist nun rausgekommen beim gestrigen Gespräch?

Elisabeth

 

[Paula Puschel]

Ach, es gibt so viele Fehler, die auch jedem mal passieren.
Am Katecholamin-Schenkel Blut abnehmen, Phosphat und Calcium an einem Schenkel laufen lassen, so dass danach das Lumen dicht ist, den Schrittmacherdraht eines extrenen Schrittmachers durchschneiden, beim Rasieren den Cuff/den ZVK/ wasauchimmer durchschneiden, Medikamente falsch stellen/falsch aufziehen, usw usf.
Solange man Fehler zugibt und dafür sorgt dass der Patient keinen größeren Schaden davon trägt, ist das alles menschlich.

 

[Daisy18190]

Da fällt mir ein gravierender "Fast-Fehler" ein. Statt zur Klemme griff ich zur Schere, um den SPK abzuklemmen. Im letzten Moment fiel dies aber der Ehefrau des Patienten auf. Wir lachen noch heute beide darüber, Gott sei Dank!

 

[Herbstkind]

Wollte euch nur mal auf dem laufenden halten, dass die ganze Sache zum Glück gut ausgegangen ist. PDL hat nochmal mit mir unter vier Augen geredet und eben darauf hingewiesen dass ich in Zukunft einfach nochmal genau hinschauen soll. Bin echt froh dass es so ausgegangen ist. Puh

 

[Marty]

 

[indy J]

Hallo

Wenn man in der Situation ist, macht man sich eh mehr Gedanken, als im Nachhinein nötig gewesen wären.
Wenn ich an die ganzen Fehler denke, die bei mir auf Station passieren und passieren können. Da kann einiges theoretisch ganz schön übel ausgehen. Ich habe ganz am Anfang auf ITS auch mal den Katecholaminschenkel blocken wollen. Und ZACK - 5 ml da rein gejagt, ohne zu aspirieren Als ich dann auf den Monitor geguckt hab, ging mir der ***** sowas von auf Grundeis.

Was wirklich Dummes und auch Fahrlässiges: In die Notfallschublade gegriffen, um eine Lasix-Ampulle rauszuholen. Nicht genau hingeschaut, Raum war außerdem nicht ganz hell erleuchtet und stattdessen Diazepam erwischt. Gleiche Ampullengröße, halt nur anderes Etikett. Tja, der Patient hat dann statt 20 mg Lasix einfach mal 10 mg Diazepam in den ZVK bekommen. Aber zügig Arzt informiert, dann ging der Pat. mit seinem Druck auch wieder hoch.
Normal gucke ich immer, aber in dem Moment halt nicht. Dieser Fehler passiert mir aber sicher kein zweites Mal.