Wie wird richtig bilanziert?

[Phoenix79]

Bei uns gab es vor kurzem heftige Diskussionen im Kollegenkreis, was die richtige FlüssigkeitsBilanzierung angeht:

Unsere Patientin (Wachkoma, mit Trachealkanüle, nicht beatmet, mit Dauerkat., Morbus Crohn - im Moment kein Schub, ernährt über PEJ mit 1000 Kalorien am Tag) fährt ständig Minusbilanzen im Bereich zwischen -200 bis -500ml pro Tag nimmt aber teilweise innerhalb des Monats 1-2kg zu.
Trotz mehrmahliger Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr (sie bekommt zur Sondennahrung noch 2000ml Wasser und Tee über Sonde), bleiben die Bilanzen unverändert.

Bilanziert wird so:

EINFUHR:
Sondennahrung 1000ml - 200ml Feststoffe
Tee und Wasser von den Medgaben 2000ml - 2200ml
= 2800 - 3000ml

AUSFUHR:
Urin
300ml Sekret (Absaugung) pauschal pro Tag
200ml Stuhlgang

meiner Meinung nach is das nicht richtig, da ich es so kenne das noch die Perspiration sprich Abatmung mit ca .400 - 500ml und Schweiß mit 300-400ml mit in die Ausfuhr gerechnet werden und dann am Ende der Bilanzierung (5.00uhr morgens)
anhand der der Bilanz und Ausfuhrmenge, die Flüssigkeitszufuhr für den folgenden Tag ausgerechnet werden.

Also so:
Ausfuhr: 3000ml
Bilanz: -200
= 3200ml Einfuhr (in unserem Fall dann zur Sondennahrung noch 2600 ml Flüssigkeit)

Meine Kollegen kennen das so garnicht, einen Standard für die Flüssigkeitsbilanzierung gibt es nicht und die Sondenschwester sagt das muss hausintern geregelt werden weswegen sie sich dazu nicht äußert.

 

[Bluestar]

Hier gibts was dazu zu lesen:

http://www.krankenschwester.de/forum/intensiv-anaesthesiepflege/9353-bilanzierung.html

http://www.krankenschwester.de/forum/fachliches-pflegetaetigkeiten/9516-bilanzierung.html

 

[Elisabeth Dinse]

Man kann es auch übertreiben. Bei der detailierten Differenzierung der Einfuhr erwarte ich eine ebenso punktgenaue Differenzierung für die Ausfuhr- also kein ca. . Ich stell mir gerade vor, wie die Fäzies auf Wasseranteil untersucht werden. *ggg* Denn Stuhl ist ja auch net nur Wasser, selbst wenn er uns als Diarrhoe entgegen kommt. *fg*

Die Bilanz ist erst mal nur ein grober Überblick. Hinzu kommt Krankenbeobachtung: Hautturgor, Schleimhäute. Der ZVD ist zum abschätzen ebenfalsl geeignet- wohlgemerkt: ist auch keine sichere Größe spndern nur ein Verlaufsparameter, wenn sich sonst nichts beim Pat. verändert, was den thorakalen Druck verändern könnte.

Wenn du es genauer brauchst, z.B. Niereninsuffizienz, dann bleibt dir nur: tgl. wiegen.

Elisabeth

 

[Phoenix79]

ZVD? Nee is klar. In der ambulanten Intensiv, wo willste da bitte ZVD messen? Und täglich wiegen, mach das mal bei einem Wachkoma Patienten wo der Lifter mit eingebauter Waage abgelehnt wurde. Das Monatliche wiegen is jedesmal ein Akt der Ewigkeiten dauert und drei Hilfspersonen sowie zwei Waagen erfordert. Und das anrechnen des Stuhlgangs mit 200ml ist durchaus gängige Praxis, denn soviel beträgt im Durchschnitt der Wasseranteil bei normaler Konsistenz, bei Durchfall müsstest dann mehr einrechnen, muss halt geschätzt werden. Aber wenn man es nicht einrechnet dann is die ganze Bilanz nich mehr repräsentativ und man kann sich das ganze mMe gleich sparen.

Außerdem wollte ich keine Belehrung über Krankenbeobachtung von dir - das weiß ich selbst - sondern habe nur danach gefragt wie es anderwo gehandhabt wird.

 

[Elisabeth Dinse]

Es ist doch müssig, genua bis auf das Milliliterchen die Einfuhr zu berechnen udn bei der Ausfuhr- außer bei Urin- mit Schätzwerten zu handeln.

In den guten alten Zeiten war alles flüssige Einfuhr. Dagegen Perspiratio und Urin und ggf. Magensaft gestellt. Niemand wäre auf die Idee gekommen, das Trachealsekret mit einzuberechnen.

Und auch wenn du es als Belehrung empfindest- dies war nicht mein Ansatz- es wurde früher mehr mit allen Sinnen gearbeitet. Bedeutet hier: Kontrolle Hautturgor, Schleimhäute, Atmung, Veränderung Trachealsekret, Veränderung der Urinkonzentration.

Und eigenartigerweise reichte dies aus um die Bilanz ausgeglichen zu halten. Wiegen von bettlägrigen Pat.? Bettwagen gabs gar nicht und es wäre auch niemand auf die Idee gekommen einen Komapatienten aus diesem Grunde aus dem Bett zu zerren.

Wie gesagt: waren die guten alten Zeiten.

Warum muss dieser Pat. denn nun eine so genaue Bilanz haben? Gibts da irgendwelche Probs? Was treibt dich zu diesen Rechenexempeln? Doch hoffentlich nicht der MDK?

Elisabeth

 

[flexi]

Außerdem wollte ich keine Belehrung über Krankenbeobachtung von dir - das weiß ich selbst - sondern habe nur danach gefragt wie es anderwo gehandhabt wird.

Bleibt neutral festzustellen, dass du gar keine Frage gestellt hast, nachlesbar in deinem Beitrag.
Auch die "ambulante Intensiv" wurde an keiner Stelle erwähnt, was soll also dein Rundschlag??

 

[Elisabeth Dinse]

Hallo Flexi
Ich glaub, es ist meine Schuld. Ich hatte vergessen im Profil das Einsatzgebiet nachzulesen.

Aber bis auf den ZVD ändert sich m.E. nichts. Man kann in der Pflege nun mal nicht alles quantitativ messen, sondern muss qualitative Parameter mitnutzen. Mensch ist nun mal kein genormtes Maschinchen.

Elisabeth

 

[flexi]

Selbst wenn ich das im Profil wohl auch überlesen habe, bleibt immer noch die fehlende Frage über...

 

[Maniac]

Zählt die im Topic nicht? ;-P

 

[narde2003]

Hallo Phoenix,

ich denke man kann es auch etwas übertreiben mit der Bilanzierung, das ist ja genauer als auf der Cardiochirurgie.

Wir rechnen kein Absaugflüssigkeiten und Stuhl nur dann wenn er sehr flüssig ist.

Liebe Grüsse
Narde

 

[Phoenix79]

Hallo Phoenix,

ich denke man kann es auch etwas übertreiben mit der Bilanzierung, das ist ja genauer als auf der Cardiochirurgie.

Wir rechnen kein Absaugflüssigkeiten und Stuhl nur dann wenn er sehr flüssig ist.

Liebe Grüsse
Narde

Ich hab das net so fest gelegt, sondern unser Qualitätsmanagment, welches die Vordrucke dafür erstellt hat, aber bis jetzt noch nicht in der Lage war auch einen entsprechenden Standard zu verfassen. Und ich bin einfach der Meinung entweder man bilanziert richtig und dann muss man wenn man schon TK Sekret und Stuhlgang als Festgröße vorgegeben miteinrechnen muss, dann auch die Perspi mit einrechnen oder man lässt es, aber wie gesagt, wenn ich nachgefragt habe, bekam mehr oder weniger nur schulterzucken zur Antwort.

Warum muss dieser Pat. denn nun eine so genaue Bilanz haben? Gibts da irgendwelche Probs? Was treibt dich zu diesen Rechenexempeln? Doch hoffentlich nicht der MDK?

Mich treibt garnichts dazu. Ich wollte einfach nur wissen wie das anderswo geregelt wird. Ich hab mir nicht ausgesucht so zu bilanzieren, das wurde in den Arbeitsanweisungen einfach so fest gelegt, das bei jedem Patienten den wir betreuen so bilanziert wird.

Und eigenartigerweise reichte dies aus um die Bilanz ausgeglichen zu halten. Wiegen von bettlägrigen Pat.? Bettwagen gabs gar nicht und es wäre auch niemand auf die Idee gekommen einen Komapatienten aus diesem Grunde aus dem Bett zu zerren.

Es ist ein Wachkomapatient und wir zerren ganz sicher niemanden aus dem Bett, sondern mobilisieren unsere Patientin in einen speziellen Rollstuhl, damit sie wenigstens noch etwas am Leben teilnehmen kann.

 

[narde2003]

Hallo Phoenix,

da stimme ich dir zu, wenn man schon so genau arbeiten will, dann sollte man auch die Perspiratio mitrechnen.

Wie rechnet ihr bitte die Menge des TS aus? Wir spülen unsere Systeme hinterher. Sag mir bitte nicht, ihr messt die Gesamtmenge und zieht dann die genau abgemessene Spülflüssigkeit wieder ab?

Verwirrte Grüsse
Narde

 

[Phoenix79]

Hallo Phoenix,

da stimme ich dir zu, wenn man schon so genau arbeiten will, dann sollte man auch die Perspiratio mitrechnen.

Wie rechnet ihr bitte die Menge des TS aus? Wir spülen unsere Systeme hinterher. Sag mir bitte nicht, ihr messt die Gesamtmenge und zieht dann die genau abgemessene Spülflüssigkeit wieder ab?

Verwirrte Grüsse
Narde

Nee die 300ml sind auch als Festgröße vorgegeben, frag mich bitte nicht warum und wieso, ich habe keine Ahnung wie die auf 300 kommen. Ich ziehe dann meistens was ab wenn ich an einem tag mal weiger absaugen musste bzw. rechne dazu wenn sie sehr viel Sekretion hat.
Aber wie gesagt die ganze Bilanzierung ist ME eh Quatsch, weil wenn wir sie z.Bsp. nachts beatmen müssen (war jetzt schon ne Weile nicht mehr der fall) dann läuft ja auch die automatische Befeuchtung die nicht mit eingerechnet wird, was zur Folge hat, das die Bilanzen dann hoch negativ sind, weil sie dann viel mehr ausscheidet.

 

[narde2003]

Es gibt Dinge im Leben die muss man auch nicht begreiffen...

Eine genaue Bilanz beim Chron im akuten Schub ist sicher wichtig.
Was ich allerdings auch nicht verstehe, warum der Patient mit sowenig Kalorien ernährt wird - aber das fällt bei mir auch unter Punkt 1.

 

[Phoenix79]

Es gibt Dinge im Leben die muss man auch nicht begreiffen...

Eine genaue Bilanz beim Chron im akuten Schub ist sicher wichtig.
Was ich allerdings auch nicht verstehe, warum der Patient mit sowenig Kalorien ernährt wird - aber das fällt bei mir auch unter Punkt 1.

Sie hatte vorher 1500 Kalorien und hat innerhalb von einem monat 5kg zugenommen.
Normalerweise - hab nachgerechnet - ist das bei 1,60 und 59Kg viel zuwenig, aber sie nimmt selbst jetzt noch bei 1000 Kalorien und den erwähnten Minusbilanzen zu, zwar so das es vertretbar ist, aber eben nicht wirklich erklärbar. Einen MCrohn Schub hatte sie seit Dezember garnicht mehr.

Naja vllt sollte ich wirklich aufhören mir ständig über irgendwas den Kopf zu zerbrechen, wofür eigentlich andere zuständig sind, aber irgendwie bin ich dann doch nicht wie einige von meinen Kollegen, die einfach blind alles machen wie angeordnet oder in irgend einem Standard oder einer Arbeitsanweisung festgelegt, sei es noch so unsinnig, hauptsache man muss nicht groß nachdenken. Wo ich mir aber immer denke: jeder Arzt kann auch Fehler machen und jeder Standard is nur ein Blatt Papier und im Zweifelsfall geht es hier nicht um eine Maschine die nach einem bestimmten Bauplan zu funktionieren hat, sondern um einem Menschen.

 

[Elisabeth Dinse]

Aber wie gesagt die ganze Bilanzierung ist ME eh Quatsch, weil wenn wir sie z.Bsp. nachts beatmen müssen (war jetzt schon ne Weile nicht mehr der fall) dann läuft ja auch die automatische Befeuchtung die nicht mit eingerechnet wird, was zur Folge hat, das die Bilanzen dann hoch negativ sind, weil sie dann viel mehr ausscheidet.

Wir sind doch einer Meinung- auch wenn wir uns wohl erst mißverstanden haben.
Aber wären meine Argumente nicht geeignet das "Qualimanagement" zum Denken zu bewegen?

Perspiratio ist keine feste Große sondern von diversen Gegebenheiten abhängig. Die Werte varrieieren bei einem Mann von ca. 75 kg zwischen 500-800ml. Es gibt auch in der Literatur keine genauen Angaben.Frag sie mal wie es sein kann, dass da nicht inviduell sondern mit ca.-Werten gearbeitet wird.

Stuhlgang- auch bei einer Diarrhoe- besteht ja nicht nur aus Wasser. Frag sie doch mal nach dem Prozedere, damit du wie bei der Sondenkost, das "feste" vom "flüssigen" trennen kann? Kannst ja ein schelmisches Lächeln aufstzen und wenn du besonders kess bist, gleich die Windel mitreichen.

Beim Trachealsekret/Speichel wäre es sicher auch interessant, wie sie sich das praktisch vorstellen. Wahrscheinlich pro Schicht die Absaugflasche wiegen und die Differenz zum verbrauchten Spüöwasser bilden.

Manche Qualizirkel schießen nicht nur ein bischen sondern kilometerweit übers Ziel hinaus. Ausbaden darf das dann der Praktiker vor Ort, der sich nur wundernd an den Kopf fassen kann.

Bezüglich der Zunahme: Wo siehst du selbst die Ursache für die Zunahme? Denkst du, sie lagert ein? Hat sich der Hautturgor verändert? Bei 5 Kilo muss man ja irgendwas sehen.

Die Kalorienreduzierung find ich persönlich bedenklich. Liegen 1000 Kalorien nich im Bereich des Grundumsatzes? Wenn ich das nich richtig in Erinnerung habe, dann rechnete man da 24 kcal x KG. Wären hier 1400 kcal.
Der Grundumsatz reicht ja auch nur, wenn nix anders zusätzlich Kalorien verbraucht: Entzündungen, Muskeltonuserhöhungen im Sinne von Spastiken, Fieber usw..

Du scheinst es wirklich nicht leicht zu haben. Kann voll nachvollziehen, wie es einem geht, wenn man besser nicht denken sollte, weil man sonst aus dem zweifeln net rauskommt.

Elisabeth

PS Nur zum wiegen jemanden zu mob. finde ich schon schwierig. Das man stark bewusstseinsgetrübte Mneschen nicht nur im Bett lässt, dürfte mittlerweile doch eigentlich State of Arte sein. ... Aber lass uns darüber bloß nicht nachdenken. Bei dir ist es so und was wo anders ist, ist wo anders.

 

[Phoenix79]

Manche Qualizirkel schießen nicht nur ein bischen sondern kilometerweit übers Ziel hinaus. Ausbaden darf das dann der Praktiker vor Ort, der sich nur wundernd an den Kopf fassen kann.

zumindest wenn den jemand leitet der irgendwas studiert hat, aber weder Pflegemanagment noch irgendwas was mit Pflege zu tun hat. Ich selbst habe vier jahre lang woanders im Qualizirkel gearbeitet.

Bezüglich der Zunahme: Wo siehst du selbst die Ursache für die Zunahme? Denkst du, sie lagert ein? Hat sich der Hautturgor verändert? Bei 5 Kilo muss man ja irgendwas sehen.

Nee der hauttugor ist gut, sie lagert auch nicht ein, wie gesagt sind wir da bisschen ratlos.

Die Kalorienreduzierung find ich persönlich bedenklich. Liegen 1000 Kalorien nich im Bereich des Grundumsatzes? Wenn ich das nich richtig in Erinnerung habe, dann rechnete man da 24 kcal x KG. Wären hier 1400 kcal.
Der Grundumsatz reicht ja auch nur, wenn nix anders zusätzlich Kalorien verbraucht: Entzündungen, Muskeltonuserhöhungen im Sinne von Spastiken, Fieber usw..

Genau so habe ich auch gerechnet und der GU ist höher, da sie ständig Spastiken schießt und auch oft im epileptischen Status hängt.

 

[Elisabeth Dinse]

Hat sie im Rahmen des Schubes des M.Chrohn nicht abgenommen und füllt jetzt das Defizit wieder auf? Welche Quali steckt eigentlich hinter solchen Entscheidungen die Kalorienzufuhr zu reduzieren?

Elisabeth

 

[Phoenix79]

Hat sie im Rahmen des Schubes des M.Chrohn nicht abgenommen und füllt jetzt das Defizit wieder auf? Welche Quali steckt eigentlich hinter solchen Entscheidungen die Kalorienzufuhr zu reduzieren?

Elisabeth

Das wäre ne mögliche Erklärung aber der letzte Schub liegt ja auch schon vier Monate zurück. Die Sondenschwester hat das festgelegt mit den kalorien (Firma lasse ich hier mal ungenannt) und der Arzt hats so abgesegnet, als er die Info bekam. Ich hatte ja schon den Vorschlag geäußert ob man nicht mal auf eine andere Nahrung umstellen könnte, da sie nämlich auch unter heftiger Obstipation leidet und wir dann immer mit Macrogol nachhelfen müssen, was ich wegen dem MCrohn für nicht ganz unbedenklich halte - bekam dann aber zur Antwort das es da kaum eine Umstellungsmöglickeit gäbe, da soviele Nahrungen für PEJ und Crohn Patienten garnicht geeignet wären, was aber auch schon wieder nicht stimmt - habe nämlich selbst mal recherchiert und es gäbe durchaus andere Möglichkeiten und da auch nicht nur Eine. Aber wo kein Wille ist ist kein Weg und die Ausrede mit dem zu teuer lasse ich da auch nicht gelten, denn wenn man das der Kasse vernünftig begründet, dann machen die da auch keine Probleme drauß.

Aber naja, ich war vorkurzem in einem anderen Team mit einem Patienten mit ganz ähnlicher Krankengeschichte, aber anderen Ärzten, anderer Sanifirma und einer Teamleitung die nicht stur nach Standad arbeitet und da lief alles wunderbar.

 

[Elisabeth Dinse]

Ich lass das lieber mal unkomentiert mit der Sondenschwester.

Versuch mal den Doc davon zu überzeugen, das er da einen akademischen Fachmann hinzuziehen sollte. Vielleicht hilft es, wenn du ihm das mit dem Grundumsatz erklärst und vorrechnest.

Btw.- wie stehts eigentlich mit dem Problem: Wiegefehler?

Elisabeth