SN Dialyse und Citrat Dialyse

shosh16

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Hallo zusammen,
ich habe ein Fallbeispiel and Fragen.
Es gibt eine alte Patientin mit Femurfraktur. Am nächten Tag wird sie operiert.
Frage 1:
Muss sie einen Tag vor OP Citrat-Dialyse bekommen?


Sie hat einen einlumigen Katheter. Da bei ihr eine SN-Dialyse durchgeführt wird,
Frage 2:
Sollte sie nicht mit Citrat-Dialyse behandelt werden, sondern mit niedrig dosiertem Heparin (oder mit niedermolekularem Heparin) und warum?

Frage 3:
Gibt es einen Zusammenhang zwischen Citrat-Dialyse (oder Calcium) und SN-Katheter (Dialyse)?


(Eine Kollegin von mir hat bei einer Frau mit einlumigen Katheter in dieser Situation mit niedrig dosiertem Heparin dialysiert. Ich war aber unklar.)

Vielen Dank für eure fachliche Meinungen im voraus.

Grüße
Shova
 
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DieFranzösin

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Ich weiss ja nicht, mit welchen Maschinen ihr arbeitet, aber ich hab diese Dialysen (mit Citrat) mal in grauer Vorzeit durchgeführt.
Wir arbeiten mit den Maschinen von Fresenius, die das Verfahren der Hämodiafiltration ermöglichen. Bei dieser Behandlungsweise wird während der Dialyse Blutserum sozusagen ausgetauscht - das heisst, eine grössere oder keinere Menge des Serums wird entzogen und durch die gleiche Menge Nacl ersetzt, die Maschine macht das je nach Vorgaben automatisch. Bei der sogenannten "Präverdünnung" (Rûckgabe des Serums vor dem Dialysator) wird dieser sehr effektiv kontinuirlich durchgespült (mit bis zu 60 Litern pro Behandlung), was ihn vor Gerinnung bewahrt, und dieses Verfahren ermöglicht eine Dialyse völlig ohne Gerinnungshemmer im externen Kreislauf.
Wir führen dieses Verfahren nach grösseren Eingriffen zur Prophylaxe gegen Nachblutungen durch, oder auch, wenn ein Patient einen Blutung hat - digestiv, Nasenblutung, Hémorrhoiden, eine Gerinnungsstörung...Es ist einfach und erfordert keinen zusätzlichen Aufwand.
Da die Geräte von Fresenius dieses Verfahren bei Ein- und Zweinadel-Dialysen ermöglichen, ist es praktisch immer einsetzbar. Allerdings spülen wir bein Einnadel-Dialysen gewöhnlich den Kreislauf zwischendurch nochmal mit externem Kochsalz durch (da die zirkulierende Menge ja praktisch halbiert wird und die Pumpe immer wieder anhält)
Die Entscheidung, welches Verfahren/Medikament/Antikoagulant auch immer vor oder nach der Behandlung eingesetzt wird, liegt aber auf jeden Fall beim Arzt. Eine "Kollegin" wird das (hoffentlich) gar nicht entscheiden.
 
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DieFranzösin

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Guckst du auch hier: https://www.lequotidiendumedecin.fr/actualites/article/2018/12/06/dialyse-au-citrate-lansm-ne-retire-pas-le-produit-mais-appelle-de-nouvelles-investigations-sur-le-risque-de-surmortalite_863790#

"La réunion d’urgence organisée hier par l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) sur les risques associés à un liquide de dialyse au citrate n’a pas débouché sur un retrait du produit soupçonné d’entraîner une surmortalité. L’Agence estime « nécessaire de poursuivre les investigations avant de statuer sur un éventuel risque de surmortalité et d'effets indésirables »"

Das heisst übersetzt das: "Die notfallmässige Versammlung der Nationalen Vereinigung für Medikamentensicherung (ANSM) zu den Risiken eines Dialysekonzentrates auf Citrat-Basis gelange nicht zum Beschluss einer Rücknahme des Produktes, das im Verdacht steht, eine erhöhte Mortalität herbeizuführen. Die Agentur ist der Ansicht "dass es notwendig sei, zuvor weitere Nachforschungen anzustellen über ein erhöhtes Risiko der Mortalität und unerwünschter Nebenwirkungen".
 

shosh16

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Vielen Dank!
Wir haben "Fresenius 5008".Wir behandeln für allen Patienten mit HDF (Hämodiafiltration), außer SN-Verfahren mit niedriegem Blutfluss. Ich kenne beide Prädilution (das Substituat vor dem Dialysator) und Postdilution (das Substituat hinter dem Dialysator). Bei uns wird standardmäßig Postdilution eingesetzt (Prädilution in Sonderfall).

Bei Blutungen oder am OP Tag oder nach der OP (oder wie du geschreiben hast - digestiv, Nasenblutung, Hémorrhoiden, eine Gerinnungsstörung) usw.... machen wir praktisch Citrat Dialyse. Es gibt ja auch heparinfreie Dialyse möglich, aber das System muss mindestens alle 30 Minuten mit ca. 200 ml NaCl (0,9%) gespült werden, welche sehr aufwändig ist und auch die maximal mögliche Dialysezeit ohne Heparin ca. 3 h beträgt. (Ich freue mich aber sehr, wenn du ausführlich eure Erfahrung mit heparirinfreier Dialyse austauschen könntest.)

Wo ich unklar war, ob ein Patient vor einem Tag der Operation ohne Heparin dialysieren sollte. Die Halbwertzeit von Heparin (unfraktioniertes Heparin) beträgt 60 min bis 90 min und von niedermolekularer Heparine (z.B. Innohep, Fragmin usw.) beträgt 2 bis 4 Stunden.
 

DieFranzösin

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aber das System muss mindestens alle 30 Minuten mit ca. 200 ml NaCl (0,9%) gespült werden, welche sehr aufwändig ist und auch die maximal mögliche Dialysezeit ohne Heparin ca. 3 h beträgt.
Was ist da dran aufwändig? Du hängst einen Beutel dran und spülst. Wir dialysieren auch Patienten mit vier Stunden so und haben wenig Probleme. Spülung je nach venösem Druck/transmembralem Druck, manchmal ist es gar nicht notwendig.
Wo ich unklar war, ob ein Patient vor einem Tag der Operation ohne Heparin dialysieren sollte. Die Halbwertzeit von Heparin (unfraktioniertes Heparin) beträgt 60 min bis 90 min und von niedermolekularer Heparine (z.B. Innohep, Fragmin usw.) beträgt 2 bis 4 Stunden.
Wir ändern vor dem Eingriff nichts an der Behandlung, das Heparin ist bis zum nächsten Morgen spätestens verschwunden. Wir nehmen allerdings labortechnisch einen Gerinnungsstatus ab und geben den dem Patienten mit.
Der Patient muss nur auf alle Fälle irgendwelche oralen Gerinnungshemmer ein paar Tage vorher absetzen und umstellen auf Calciparin.
Aber wie gesagt: Das ist Arzt-Entscheidung. Zerbrich Dir darüber nicht den Kopf, frag ihn, was Du machen sollst. Du setzt Dich gewaltig in die Nesseln, wenn Du das auf Deine Kappe nimmst.
 

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