Patienten in der Notaufnahme abweisen

[Jillian]

Ich bin mir nicht ganz sicher, in welchem Bereich meine Frage am besten aufgehoben ist, hoffe aber mal auf eure Erfahrungen und den Input derer, die unmittelbar damit zu tun haben.

In meinem Haus gibt es eine Anordnung der Geschäftsführung, dass ausnahmslos ALLE Patienten, die in der ZNA vorstellig werden, stationär aufgenommen werden müssen. Kein Patient darf abgewiesen und weggeschickt werden, egal womit er aufschlägt und ob ein stationäres Setting impliziert ist. Jeder bekommt ein Bett, egal wo.
Man kann sich vorstellen, welche Art von Fällen damit bei uns Betten blockiert und Aufnahmetermine für elektive Eingriffe unnötig nach hinten verschiebt. Wirklich akut lebensbedrohte Patienten müssen in andere Krankenhäuser fahren, weil sich unsere ZNA zeitweise bei der Leitstelle abmeldet: Alle Betten belegt. Mit seit Wochen bestehendem, nun nächtlich sehr "akutem" Harnwegsinfekt, Verstopfung, Husten, erhöhtem Blutdruck, und ähnlich schwerwiegenden Krankheitsbildern, die ganz sicher keine sofortige Notfallbehandlung und stationäre Aufnahme erfordern. Aber unsere Geschäftsführung will es so.

Mich würde interessieren, wie andere ZNAs arbeiten, was dort mit Patienten geschieht, die auch der Fach- oder Hausarzt am nächsten Tag behandeln könnte. Müsst ihr auch alle Patienten stationär aufnehmen? Wie koordiniert ihr die Bettenzuteilung? Wie sind eure Kapazitäten für solche Fälle? Fragen über Fragen...

 

[Resigniert]

Ich arbeite dort wo die Aufnahmen hinkommen - Bettenstation.
Bei uns werden wohl ca. 20% der Menschen aus der ZNA aufgenommen - mehr nicht
Nein, genauere Angaben kann ich nicht machen

 

[Kalimera]

Der Arzt entscheidet bei uns wer aufgenommen wird, die Bettenvergabe geschieht tagsüber durch das Belegungsmanagement. Das Medizincontrolling reportet regelmäßig u.a. über Fehlbelegungen und entsprechende Kosten.
So erhält man einen Überblick an welcher Schraube gedreht werden muss.
Wenn unsere Geschäftsführung anordnen würde, dass jeder Patient aufgenommen werden muss, würde dementsprechend gehandelt werden, aber ebenso würde rückgemeldet werden welche Auswirkungen es hat.
Habt Ihr den Geschäftsführer schon mal gefragt mit welchem Hintergrund er das angeordnet hat?

 

[trixie]

Spannend... Das Medizincontrolling wird sich vor MDK-Anfragen wohl kaum retten können, oder?

 

[InetNinja]

Ist bei uns leider auch so.

Bei uns darf kein Patient durch Pflegepersonal abgewiesen werden. Nur Ärzte dürfen abweisen und auch die machen das selten. Nach Krankenhausgesetzt müssen Lebensbedrohte oder wo schwere gesundheitliche Folgen zu befürchten sind ERSTVERSORGT werden. Bedeutet mehr als die Hälfte der Patienten die in Notaufnahmen aufschlagen müssten nicht behandelt werden.

ABER...
Die Intercostalneuralgie und Gastritis könnte doch ein Infarkt sein und der Schwindel ein Apoplex.
Aufgrund dieser wird niemand abgewiesen. Die die offizielle Begründung.
Mir macht es allerdings den Eindruck als wolle man auf komme was wolle Patienten durchschleusen und man scheint seinen eigenen Ärzten nicht zu trauen. Bloß nicht zu einer Anklage kommen lassen. Unser Haus ist was schlechte Publicity an geht gebrandmarkt.

Das hat zur Folge das bei uns die Betten extrem Knapp sind. In der ZNA stapeln sich die Patienten bis zu drei Tage und das Pflegepersonal wie die Ärzte gehen am Stock.

Es ist wirklich so das wir als ZNA ein Kontingent X an Betten auf Intensiv, IMC und Peripher belegen. Damit wird die Patienten eben auch loswerden und das ist immer ein gehacke bis wir diese Betten auch wirklich belegen können. Ehrlich gesagt finde ich als ZNA Pfleger, die Vorgehensweise deines Krankenhauses gar nicht so schlecht. Allerdings JEDEM ein Bett zu garantieren finde ich auch übertrieben.

Wir können uns das nicht leisten für jeden eine Bett zu belegen. Bei uns tauchen durchschnittlich 130 Patienten/ 24h auf.

Ich frag mich auch wie dein Haus sich das Finanziell leisten kann?

 

[Jillian]

Bei uns darf kein Patient durch Pflegepersonal abgewiesen werden. Nur Ärzte dürfen abweisen und auch die machen das selten.

Die AO der Geschäftsführung gilt bei uns leider auch für die Ärzte.

Ich frag mich auch wie dein Haus sich das Finanziell leisten kann?

Das frage ich mich auch. Ich weiß wenigstens von meiner Station, dass wir rote Zahlen schreiben. Deswegen bekommt die Pneumonie noch eine völlig sinnlose ÖGD, die 96jährige AZ-Verschlechterung noch 3 Colos; damit wir überhaupt etwas abrechnen können.

Habt Ihr den Geschäftsführer schon mal gefragt mit welchem Hintergrund er das angeordnet hat?

Dazu muss ich mal meine Oberärztin und Stationsleitung fragen, wie die Begründung lautet. Ich selbst habe mit der Geschäftsführung nichts zu tun. Die Anfragen des MDK würden mich aber auch interessieren.

 

[Gelöschter User 50029]

Bei uns gibt es keine "Pflicht" zur stationären Aufnahme. Nehmt Ihr dann auch die Wunde am Unterarm auf die mit 3 Stichen genäht wurde?? Komische Anordnung..

 

[Jillian]

Ja, Flora. Meine chirurgischen Kollegen von nebenan bekamen desnächtens einen jungen Mann mit Hämatom am Knie. Die Anweisung lautete kühlen und hochlagern. Noch Fragen dazu?

 

[niesreiz]

Kein Patient darf abgewiesen und weggeschickt werden, egal womit er aufschlägt

Das ist richtig und auch so in allen Rechtsauslegungen bzw. -kommentaren so festgehalten. Das gilt für alle Plankrankenhäuser - es muss immer eine Basisbehandlung erfolgen, wenn sich ein Notfallpatient in einem Krankenhaus in Deutschland vorstellt. Selbst wenn es sich um eine Klinik handelt, welche nicht zu den Plankrankenhäusern zählt, sieht die Rechtssprechung strenggenommen die zuständigen Ärzte dieser Klinik in der Pflicht der qualitativen Erst- bzw. Notfallversorgung.

Btw. ob ein Patient ein Notfallpatient ist oder nicht beurteilt nicht das Krankenhaus bzw. das Personal - alleine der Patient entscheidet das indem er sich dort vorstellt. Lediglich die zumutbare Wartezeit bzw. ob es sich um einen zeitkritischen Notfallpatienten handelt, darf vom Krankenhaus bzw. dem Personal entschieden werden.

Dass aber jeder Patient stationär aufgenommen werden muss/soll ist in meinen Augen grober Unfug. Keine Ahnung was den Geschäftsführer da geritten hat. All die Notfallpatienten ( ) mit den Zeckenbissen und Leberflecken, welche Zecken sein sollen, sind doch völlig verkehrt auf der Station. Evtl. geht es dem Geschäftsführer hier um die "ex ante"-Regelung um hier und da einen höheren Erlös zu erzielen, wenn die Patienten doch wieder gehen... auch gegen ärztlichen Rat (schließlich wird die stat. Aufnahme ja so rigoros verlangt). Die "ex ante"-Regelung ermöglicht abrechnungsrelevante Momente auf dem Niveau von stationär aufgenommenen Patienten ohne, dass dieser über Nacht bleiben muss (im speziellen Fall sogar überleben muss - aber das ist eine andere Geschichte). Es reicht die Momentaufnahme des behandelnden Arztes, welcher diese Notwendigkeit so dokumentiert (der Arzt hat hier mit seinem Urteil ein sog. "besonderes Gewicht"). So kommt es in vielen Kliniken zu dem Zustand, dass die "ex ante"-Regelung in jeder ärztlich geführten Dokumentation steht, ohne dass die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme immer gegeben sein muss. Konsequenz: kann die Klinik besser abrechnen, weil "der Patient da bleiben hätte sollen", so ist das möglich... und wenn es nicht so ist, stellt diese Erwähnung in der Dokumentation auch kein weiteres Problem dar. ...quasi eine "Win-NoLose"-Option für die Klinikkaufleute. Klingt grotesk... aber wenn Juristerei und Kaufleute aufeinander treffen, kann sowas bei rauskommen. Mir scheint es auf jeden Fall so, als wolle die Geschäftsführung möglichst keine der unrentablen ambulanten Patienten durch die Notaufnahme behandelt haben. In meinen Augen eine, bei Weiten, nicht zu Ende gedachte Rechnung. Schließlich kostet die stat. Aufnahme auch... und ob sich das alles in den DRGs effizient abrechnen lässt, wage ich zu bezweifeln. Und sollte es zu Prüfungen durch den MDK kommen.... eieieiei.... dann ist die Kohle eh futsch. Aber das wurde ja schon in einem anderen Post erwähnt.

Wenn eine Aufnahme für einen Patienten nicht notwendig erscheint, wird er bei uns auch wieder entlassen. Egal ob tags oder nachts. Eine stationäre Aufnahme bedarf bei uns immer einem medizinischen (und/oder ggf. sozialen) Grund... und keinem kaufmännischen.

Wirklich akut lebensbedrohte Patienten müssen in andere Krankenhäuser fahren, weil sich unsere ZNA zeitweise bei der Leitstelle abmeldet

Wenn sich ein Patient selbst vorstellt, muss er, wie bereits erwähnt, immer ärztlich gesehen und mindestens basis- bzw- notfallbehandelt werden (das führte @InetNinja ja bereits ebenfalls an) und ggf. weiterverlegt werden... (es sei denn er geht selbst wieder, weil er nicht warten will - Triage/Dringlichkeitseinschätzung ist aber Pflicht!). Hier ist es auch übrigend egal ob eine Klinik bzw. Notaufnahme "an-" oder "abgemeldet" ist. Der Rettungsdienst dürfte immer das Krankenhaus anfahren. Das darf dieser auch, wenn die Klinik bei der Leitstelle "abgemeldet" ist. Es muss lt. Gesetz immer eine Notfallversorgung sichergestellt werden. Alle anderen Regelungen, egal wie sie in der Organisation der Klinik lauten, sind juristisch gesehen höchst fragwürdig und im Fall einer Klage unhaltbar. Das Abmelden (seitens der Klinik) von der Leitstelle ist lediglich eine Abmachung zwischen Leitstelle und Klinik - Notfallversorgung bleibt aber Pflicht - und die Erfüllung dieser Pflicht muss organisatorisch gegeben sein. Was würde denn sonst passieren, wenn sich alle Kliniken gleichzeitig abmelden? Ich kenne Dienste, da haben sich (einschließlich uns) alle Kliniken ringsrum im Großraum unseres Einzugsgebietes abgemeldet - dann muss es auch irgendwie weitergehen. D.h. auch eine Overcrowding-Situation in einer Notaufnahme braucht einen Fahrplan "von oben" um mit dieser umgehen zu können.

Dass das System prekär ist, darüber müssen wir, glaube ich, nicht reden - aber die Rechtslage lässt da wenig Spielraum. Und solche Klagen können für Kliniken empfindlich teuer werden. Entweder handelt es sich hier bei der Anordnung deiner Geschäftsführung um ein riesiges Missverständnis oder die besagte Geschäftsführung arbeitet an ihrer baldigen Entlassung.

Zur argumentativen Sorgfalt: Ich hoffe es ist okay, wenn ich diese Ausführung zunächst (aus Zeitgründen) unbequellt lasse... auf expliziten Wunsch könnte ich diese aber nachreichen, wenn sie jemand brauchen sollte oder speziellere Rückfragen haben sollte. Je nach Bundesland unterscheiden sich auch die Paragraphennummern, wenn ich mich recht entsinne. In der Summe kommt es aber hier wie da, diesbezüglich, eh auf die gleichen Konsequenzen raus.

 

[Neuromaus]

Ich arbeite nicht in der Notaufnahme, habe aber drei Jahre lang eng mit der Notaufnahme zusammengearbeitet. Behandelt wurde da (soweit ich weiß) grundsätzlich jeder, egal ob sinnvoll oder nicht. Stationär aufgenommen definitiv nicht.
Wenn wir von der Station Patienten in der Notaufnahme abgeholt haben, die stationär aufgenommen wurden, haben wir ja mitbekommen, wie der Durchlauf dort war. Gerade am Wochenende oder gegen Ende des Spätdienstes saßen da schonmal um die 15 bis 20 Kinder gleichzeitig im Wartebereich. Zur stationären Aufnahme abgeholt haben wir davon vielleicht zwei. Der Rest hat Fiebersaft oder ein Rezept dafür bekommen und ist wieder nach Hause gegangen, jetzt mal ganz platt gesagt.
Jeden Patienten stationär aufzunehmen hätte das Krankenhaus sich auch gar nicht leisten können. Kleines Krankenhaus mit etwas über 600 Betten, aber rund 100 ZNA-Patienten pro Tag. Wo sollten die denn alle hin, wenn jeder aufgenommen wird?
Also ich muss mich da meinen Vorrednern anschließen, dass die Anordnung, jeden Patienten stationär aufzunehmen, einfach nicht sinnvoll ist.

 

[InetNinja]

Ich könnte mir noch vorstellen das da einfach der Flurfunk, stille Post mäßig, um einige Ecken gegangen ist und das der Satz "alles wird angeguckt" schon war ist aber nicht das alles aufgenommen werden soll.

 

[NN]

Ich denke auch, dass es evtl hieß, "jeder Patient muss aufgenommen werden" - im Sinne von "keiner wird abgewiesen". Und diese Order gibt es bei uns auch. Wir dürfen niemanden wegschicken und müssen jeden Patienten triagieren und der entsprechenden Fachabteilung zuweisen.

Wobei wir jedoch auch Patienten mit zB Ohrenschmerzen darauf hinweisen, dass wir keine HNO-Abteilung haben und sie sich ggf in das nahegelegene Haus mit HNO-Abteilung oder an den HÄ-ND wenden. Die Entscheidung wird dabei jedoch dem Patienten überlassen.

 

[alesig]

Wenn Ärzte sich tatsächlich zu Erfüllungsgehilfen einer Geschäftsleitung machen lassen, dann ist da was oberfaul. Für gewöhnlich hat eine Geschäftsleitung keinerlei medizinische Ausbildung, sondern ist für Verwaltungtätigkeiten verantwortlich. Wie kann so jemand einem Arzt,medizinisch notwendige oder nicht notwendige Sachen vorschreiben. Ich als GKP würde mir auf keinen Fall von meiner Geschäftsleitung vorschreiben lassen, wie ich meine Patienten zu pflegen habe. Sachen gibts.

 

[Jillian]

Ich denke auch, dass es evtl hieß, "jeder Patient muss aufgenommen werden" - im Sinne von "keiner wird abgewiesen".

Nein, die Order der Geschäftsführung ist tatsächlich so getätigt worden wie beschrieben. Mehrere Kollegen aus dem pflegerischen, ärztlichen und verwalterischen Dienst haben mir das unabhängig bestätigt, die MAV läuft Amok. Die Ärzte und Pflegekräfte in der ZNA kotzen natürlich ab, weil sie die Patienten irgendwo unterbringen müssen und eigentlich auch den Sinn nicht einsehen, aber "Gesetz ist Gesetz". Also saugt man sich irgendwelchen Blödsinn aus den Fingern, um eine Diagnose zur Abrechnung zu haben. Die Obrigkeit will es schließlich so.
Dass jeder Patient gesehen, triagiert, notfallversorgt wird, steht außer Frage, indiskutabel. Aber dass jeder Patient stationär aufgenommen werden muss, das ist ja das, worüber hier so kontrovers diskutiert wird, aus genannten Gründen.
Ich arbeite nicht in der ZNA, aber ich meine, dass viele Patienten nach der Erstversorgung an den kassenärztlichen Notdienst, an die niedergelassenen Haus- und Fachärzte weitergeleitet werden könnten. Laut Aussage meiner ZNA-Kollegen sind nur 5-10% aller Patienten so akut, dass sie tatsächlich einer sofortigen stationären Behandlung bedürfen. Das muss man sich mal vorstellen. Das führt im Ende dann eben dazu, dass Patienten in der Notaufnahme schlafen müssen, weil tatsächlich im gesamten Haus kein einziges Bett mehr frei ist. Dass Patienten vorzeitig entlassen werden müssen, obwohl die Weiterversorgung nicht geregelt ist. Denn der nächste wartet schon auf das Bett, das nicht mal auskühlt.

aber wenn Juristerei und Kaufleute aufeinander treffen, kann sowas bei rauskommen.

Wir haben 2 Geschäftsführer; jetzt rate mal, was die beiden studiert haben.

 

[aquarius2]

Tja, für sowas gibt es doch die 116117 würde ich denken, aber da brauchst du in bestimmten Ecken von Deutschland auch nicht anzurufen, denn es geht keiner ans Telefon, so dass die Kranken entweder vom Rettungsdienst oder von den Angehörigen in ein Krankenhaus gekarrt werden.7
Mein Schwager hatte im August einen Herzinfarkt, da haben sie das feststellen müssen. Dann sind sie zum nächsten Krankenhaus gefahren, war das Falsche weil kein Herzkatheter dort. Die haben in in ein anders mit Herzkatheter gebracht, als die nicht weiterhelfen konnten musste er in die Uniklinik. Glücklicherweise ist alles gutgegangen.

Letztes Jahr im November war meine Nachbarin bei ihren Hausärztin, weil sie eine hypertone >Krise hatte und die den Druck nicht senken konnten. Die scheiterten schon daran, dass überhaupt ein Rettungswagen kam, totale Überlastung! Sie bekam einen Einweisungsschein für die Uniklinik, die haben sie 36 Stunden in der Nothilfe "geparkt" die Blutdrücke wollt ihr nicht wissen, irgendwann hat sie eine andere Klinik genommen.

Auch wir übernehmen manchmal Patienten, die schon durch zig Krankenhäuser gegangen sind und das mit STEMI oder GI Blutung mit einem Hb von 5,5! Von Kindern rede ich mal nicht...

Bekommt ihr wegen dieser Dienstanweisung nicht irgendwann mal Ärger mit den Kassen? Hat sich das schon bei den Obdachlosen rumgesprochen?

 

[Jillian]

kommt ihr wegen dieser Dienstanweisung nicht irgendwann mal Ärger mit den Kassen?

Mit Sicherheit. Ich habe aber leider zu wenig Einblick in diese Abteilung.

Hat sich das schon bei den Obdachlosen rumgesprochen?

Ja. Die Aufnahmeberichte lesen sich dann entsprechend lustig. "Pat. XY hatte akute Bauchschmerzen, aber keine Zeit zum Arzt zu gehen, weswegen ein Kollege den Notdienst verständigte."

 

[Neuromaus]

Ja. Die Aufnahmeberichte lesen sich dann entsprechend lustig. "Pat. XY hatte akute Bauchschmerzen, aber keine Zeit zum Arzt zu gehen, weswegen ein Kollege den Notdienst verständigte."

Über sowas kann man wirklich nur den Kopf schütteln. Die Ärzte können ja nicht so viel dafür, dass sie so einen Blödsinn schreiben müssen, irgendwas müssen die ja zu Papier bringen. Ich frag mich, wie die Pflegedoku dann aussieht. Die armen Pflegekräfte, die ihre Zeit damit vergeuden müssen, sich da was auszudenken.

Ich kenne mich da mit der rechtlichen Situation nicht so gut aus (aber vielleicht andere hier?). Aber dass es nicht im Sinne des Erfinders und aus medizinisch-pflegerischer Sicht auch total schwachsinnig ist, jeden Patienten mit Bagatellerkrankungen oder Bagatellverletzungen sofort einer stationären Versorgung zuzuführen, ist ja klar. Gibt es nicht irgendwie irgendwo eine Möglichkeit, an höherer Stelle mal darauf aufmerksam zu machen, was da bei euch abgeht? Ich wüsste jetzt nur nicht wo, da das Problem ja von der Geschäftsführung ausgeht und das ja im Prinzip die "höchste Instanz" des Hauses ist. Jemand eine Idee vielleicht? So wie die Situation jetzt ist, kann es ja nicht weitergehen. Das ist doch untragbar für Personal und Patienten.

 

[ludmilla]

Ich versteh jetzt nicht, was diese Doku bringen soll..., den Nachweis dass dieser Patient aufgenommen werden muss?
Wenn als Hauptdiagnose da Bauchschmerzen oder Platzwunde steht, wird die Kasse wahrscheinlich ne Verweildauer/ Fehlbelegungsprüfung beim MDK einleiten. Der MDK wird dann überprüfen ob eine stationäre Versorgung nötig war. Wenn nicht, gibt es für den Fall gar kein Geld. Da macht der Geschäftsführer auch nichts mehr!

 

[Neuromaus]

Ich versteh jetzt nicht, was diese Doku bringen soll...

Bringt ja auch nichts.
Aber wer schreibt, der bleibt...
Wenn der Patient (stationär) aufgenommen wird, muss eine Pflegedokumentation geführt werden (in welcher Form auch immer), sowie bei jeder Behandlung ein Arztbrief geschrieben werden muss.

Wenn als Hauptdiagnose da Bauchschmerzen oder Platzwunde steht,

Kann man ja anders formulieren... Aus den Bauchschmerzen wird ein "unklares Abdomen", das abgeklärt werden muss (könnte ja ein Ileus sein...), aus der Platzwunde am Kopf ein SHT, das wegen Blutungsgefahr stationär überwacht werden muss etc. Wenn man die Dinge entsprechend dramatisiert, kann man die Aufnahme wohl meistens rechtfertigen, auch wenn sie medizinisch nicht notwendig ist.

 

[ludmilla]

Da muss man trotzdem nachvollziehbar dokumentieren, also wenn du ein SHT kodieren willst muss du auch die entsprechenden Untersuchungen machen und neurologische Überwachung, GCS dokumentieren. Daran scheitert es aber dann meistens. Gleiches gilt fürs unklare Abdomen, dann brauchst du auch eine nachvollziehbare Diagnostik, wird das nicht gemacht, kannste die Aufnahme nicht begründen...