Hauptdiagnose so richtig?

[neela1992]

hallo,
ich bräuchte dringend eure Hilfe.
Ich habe am 01.10.09 meine Ausbildung angefangen und wir müssen nach unserem ersten Einsatz jetzt einen Praxisbericht über einen Patienten schreiben. Ich hab nur leider keine Ahnung von sowas und mich würde es total helfen wenn ihr mal darüber schaun könntet




Frau XY wurde am 20.12.09 um 14:09 vom Altenheim W**** wegen zunehmender AZ-Verschlechterung in Verbindung mit Ruhesypnose bei Verdacht auf dekompensierter (akuter) Herzinsuffizienz mit Stauung und Pleuraergüssen beidseits im Rahmen einer Bradyarrythmia absoluta (ganz langsamer, unregelsäßiger Herzschlag) bei bekannter KHK (Koronale Herzkrankheit) in die Klinik überwiesen. Des weiteren hatte die Patientin 2006 eine ACVB (Aortenkoronarem Venenbypass) -OP nach Stenotomie und einen biologischen Aortenklappenersatz. Deswegen hatta Frau XY auch eine Blande-OP Narbe. Eine Ausführliche Amnese ist aufgrund der bekannten Demenz nicht möglich. Das Abdomen (der Bauch) der Patientin ist eich und hat keine Abwehrspannung, es waren keine patholigischen Resistenzen

tastbar, ihre Darmgeräuche waren normal lebhaft und sie hatte keine peripheren Ödeme. Noch dazu war eine Hemipelgie rechts und eine Aphasie (Störung der Sprache) bekannt. Nach Rücksprache mit den Angehörigen werden intensivmedizinische Maßnahmen und eine kardiopulmonale Reamination (Herz-Lungen Wiederbelebung) nicht gewünscht.




und wisst ihr was man über den aktuellen Krankheitszustand schreiben könnte?


Vielen Dank schonmal. Ich hoffe ihr könnt mir helfen


neela

 

[flexi]

Das ist alles die Medizin....

Du solltest doch bestimmt einen PRAXIS-Pflegebericht schreiben, es gehören also sicherlich die beobachtbaren Symptome, die pflegerischen Probleme und deine durchgeführten Massnahmen sowie die Reaktion des Patienten hinein.
Achte bitte auch auf die Rechtschreibung, insbesondere der Fachausdrücke!

 

[Elisabeth Dinse]

Das leidige Problem mit dem Pflegeprozess. *seufz*

Habt ihr das schon in der Schule gehabt: Aktivitäten des täglichen Lebens ? PflegeWiki ?

Elisabeth

 

[matras]

Das klingt sehr medizinisch, es fehlen die pflegerischen Aspekte!

Matras

 

[neela1992]

Hallo,
die pflegerischen Maßnahmen haben einen extra Oberpunkt.
Bei diesem Teil bin ich mir auf ziemlich sicher, aber eben bei der Diagnose nicht, weil ich mir gar nicht sicher bin ob man das überhaupt so schreiben kann

 

[Elisabeth Dinse]

Welche Diagnose hats du denn bis jetzt geschrieben? Und wie lautet dein Arbeitsauftrag ganz konkret? Was hats du da bis jetzt eigentlich zusammengetragen?

Ich möchte dir gerne helfen, aber irgendwie verstehe ich das Problem im Moment nicht.

Elisabeth

 

[neela1992]

Ich muss eben einen Praxisbericht schreiben, der in 6 Oberpunkten gegliedert ist.
1. Personenbeschreibung
2. Hauptdiagnose
3. Aktueller Krankheitsverlauf
4. Aktueller Therapieverlauf
5. Pflegerische Maßnahmen
6. Warum ich mir diesen Patienten ausgesucht habe.

und zu der Hauptdiagnose ist die Aufgabenstellung:
-Einlieferungszeitpunkt
- Einlieferungsgrund
- Erläuterung der Hauptdiagnose mit Symptombeschreibung

Geschrieben hab ich bis jetzt das was ich oben schon stehen habe, aber ich hab keine ahnung ob man das so schreiben kann

 

[neela1992]

Das leidige Problem mit dem Pflegeprozess. *seufz*

Habt ihr das schon in der Schule gehabt: Aktivitäten des täglichen Lebens ? PflegeWiki ?

Elisabeth

JA? aber was bringt mir das in der Hauptdiagnose eines Patienten?

 

[Elisabeth Dinse]

Man glaubt es kaum- aber es scheint tatsächlich noch Schulen zu geben, die das Wort Pflege nur über die Ausführung von Maßnahmen definieren.

1. Personenbeschreibung: Frau XY, Alter?, verheiratet?, Kinder?, wohnhaft in Altenheim W,
2. Medizinische Hauptdiagnose:
Verdacht auf dekompensierter (akuter) Herzinsuffizienz mit Stauung und Pleuraergüssen beidseits im Rahmen einer Bradyarrythmia absoluta (ganz langsamer, unregelmäßiger Herzschlag) bei bekannter KHK (Koronale Herzkrankheit)
2. Medizinische Nebenerkrankungen:
Z.n. ACVB (Aortenkoronarem Venenbypass) -OP
z.n. nach Stenotomie
z.n. biologischem Aortenklappenersatz.
bekannte Demenz
Hemipelgie rechts und eine Aphasie (Störung der Sprache)
3. Aktueller Krankheitsverlauf: zunehmender AZ-Verschlechterung, Ruhesypnose, Bewusstsein?, Ernähung? Ausscheidung? Hautzustand
4. Aktueller Therapieverlauf: ???
5. Pflegerische Maßnahmen- bin ich neugierig: was hast du da geschrieben.

Medizinische Hauptdiagnosen erfährts du sonst über den Doc.

Elisabeth

 

[neela1992]

i.wie blick ich etz auch nicht mehr durch.

das ist meine Hauptdiagnose:

Frau XY wurde am 20.12.09 um 14:09 vom Altenheim W**** wegen zunehmender AZ-Verschlechterung in Verbindung mit Ruhesypnose bei Verdacht auf dekompensierter (akuter) Herzinsuffizienz mit Stauung und Pleuraergüssen beidseits im Rahmen einer Bradyarrythmia absoluta (ganz langsamer, unregelsäßiger Herzschlag) bei bekannter KHK (Koronale Herzkrankheit) in die Klinik überwiesen. Des weiteren hatte die Patientin 2006 eine ACVB (Aortenkoronarem Venenbypass) -OP nach Stenotomie und einen biologischen Aortenklappenersatz. Deswegen hatta Frau XY auch eine Blande-OP Narbe. Eine Ausführliche Amnese ist aufgrund der bekannten Demenz nicht möglich. Das Abdomen (der Bauch) der Patientin ist eich und hat keine Abwehrspannung, es waren keine patholigischen Resistenzen tastbar, ihre Darmgeräuche waren normal lebhaft und sie hatte keine peripheren Ödeme. Noch dazu war eine Hemipelgie rechts und eine Aphasie (Störung der Sprache) bekannt. Nach Rücksprache mit den Angehörigen werden intensivmedizinische Maßnahmen und eine kardiopulmonale Reamination (Herz-Lungen Wiederbelebung) nicht gewünscht.

und ich würde gerne wissen ob ich das so schreiben könnte oder ob mir das wer korrigieren könnte. ob das überhaupt die diagnose ist.? Hab ja noch nie einen Bericht geschrieben.

Das hab ich bei Pflegemaßnahmen geschrieben:

 

[neela1992]

war des zu lang? xD

also des:

Da ich von meiner Praxisanleiterin die Möglichkeit hatte Frau K. eine Schicht lang selbst zu pflegen, konnte ich mich um die Patientin ab circa 7 Uhr kümmern. Als ich ihr Zimmer betrat schlief Frau K. noch und ich weckte sie um ihr mittzuteilen, das ich bei ihr eine Ganzwaschung nach Standard im Bett durchführen wolle und machte es anschließend samt Haarpflege und Mundpflege nach Standard. Für die Soor – und Parotitisprophylaxe reinigte ich mit einer speziellen Mundspülung Frau K's Mundhöhle und ihre Haut rieb ich mit „Silonda sensitiv“ ein. Nachdem ich dies alles erledigt hatte, wechselte ich die Kleidung, die Inkontinenzwindel der Patientin und entleerte ihrem Blasendauerkatheter den sie von zu Hause mitgebracht hatte und protokollierte dies in ihrem Ein-/Ausfuhrplan. Im Anschluss wechselte ich noch die komplette Bettwäsche da diese schon leicht schmutzig war und lagerte Frau K mit einer examinierten Pflegekraft auf die Rechte Seite, weil sie als ich ins Zimmer kam auf der linken Seite lag.


Um 08:00 erledigte ich die kapillare Blutentnahme für ein Blutzuckertagesprofil und eine examinierte Krankenschwester applizierte der Patientin die Antibiotikas Piperacillin und Sulbactam in einer Infusionlösung.


Um circa 09:00 kam ich erneut in Frau K's Zimmer um ihr das Frühstück zurecht zu machen und einzugeben. Hierfür lagerte ich die Frau auf den Rücken. Die Patienten aß einen halben Toast mit Marmalade und einen Pudding. Dies vermerkte ich gleich in ihrem Ernährungsplan der am Nachtkästchen lag. Außerdem notierte ich ihre Trinkmenge, jenes waren 200 ml Wasser, in Frau K's Ein-/Ausfurhplan und verabreichte ihr die Tagesmedikation.


Um 10:00 ermittelte ich die Vitalzeichen. Die Patientin hatte eine Temperatur von 36,8° C und einen Puls von 76 pro Minute. Der Blutdruck war 135/60 mmHg. Im Laufe meiner Schicht wurde Frau K mehrmals gelagter und um 12 Uhr noch einmal das Essen eingegeben. Wieder notierte ich alles im Ernährungs- und Ein-/Ausfuhrplan. Auch jede von mir durchgeführte Aufgabe wurde von mir im Dokumentationssystem (Patientenkurve) dokumentiert. Am Ende der Schicht wurde schriftlich ein Übergabebericht erstellt.

Was Hältst du davon??

 

[Elisabeth Dinse]

Das Problem liegt bei dem Begriff Hauptdiagnose? Ich weiß net, wie deine Schule dies definiert?

Es gibt die Möglichkeit der medizinischen Diagnose. Die splittet sich in Haupt- und Nebendiagnosen. Wegen der Hauptdiagnose kommt der Pat. ins KH. Die Nebendiagnosen könnene rschwerden auf dei Hauptdiagnose wirken.

Und es gibt die Möglichkeit der Pflegediagnose. Hier gibt es verschiedene Systeme.

Pflegemaßnahmen sind okey. Wenn ich deinen Auftrag richtig verstanden habe, gehte s auch nicht um eine Verknüpfung der verschiendenen Punkte, sondern lediglich um eine Augzählung ohne das Erkennen von Zusammenhängen.

Beachte bitte, dass sowohl hier im Forum als auch bei der abzugebenden Arbeit nie der komplette Name des Pat. verwandt wird. Man nimmt dann Fr. ABC oder Herr XYZ aus 123.

Elisabeth

PS Ich würde sagen, gib deine Arbeit so ab. Es geht ja nicht um Perfektion. Du hast nach bestem Wissen und Gewissen die Ausarbeitung getätigt. Vielleicht kannst du uns ja hinterher das Feedback mitteilen.