Fragen zu Beatmungsformen

[nebukadnezar]

Hallöchen ihr alle,

hätte da mal Fragen auf denen ich nischt in der Literatur finden konnte:

Können Patienten bei druckunterstützten Beatmungsformen das Druckniveau selbst bestimmen?

Ist bei der reinen Druckkontrollierten Beatmungein Triggern der Maschine möglich?

Wie berechnet man das AZV?


Bin gespannt auf eure Antworten und danke im voraus

schwungvolle Grüße
nebu

 

[minilux]

mal schauen ob ichs noch zusammenbringe (bin schon ne zeitlang raus):

• nein, die Druckunterstützung wird an der Maschine eingestellt und ist nicht variabel
• kann sein, muss aber nicht -- es gibt assistierte Beatmungen sowohl druck- als auch volumenkontrolliert
• AZV= TidalvolumenxAtemfrequenz

 

[nebukadnezar]

Hallo,

woohoo, das war ja superschnell.

Die Frage mit dem AZV meinte ich, wie das berechnet wird mit ml/kg KG.
7-12ml/kgKG oder 13-18ml/kgKG oder war es anders?? Ach zefix ich weiss das och nimma.

Trotzdem erstmal danke
schwungvolle Grüße
nebu

 

[bully2508]

mit 6-10 ml/kg-KG liegst nicht falsch

 

[gomer05]

Hallo zusammen,

bei der druckunterstützten Beatmung (=ASB oder PSV) wird die Höhe der Druckunterstützung fest vorgegeben.
Eine Ausnahme bildet die noch relativ neue Beatmungsform PPS (=Proportional Pressure Support; neuere Dräger Geräte), bei der eine bedarfsadaptierte Druckunterstützung anhand der gemessenen Resistance und Compliance gewährt wird.

Unter dem Sammelbegriff "Druckkontrollierte Beatmung" werden verschiedene Beatmungsformen zusammengefaßt (u.a. BIPAP). Die verschiedenen Hersteller von Respiratoren sind in der Wahl ihrer Namen und Kürzel sehr einfallsreich, dem Anwender wird es hierdurch nicht unbedingt leichter gemacht.
Die Frage nach der Triggerung in einer druckkontrollierten Beatmungsform ist gleichzeitig auch die Frage nach einer Synchronisation mit eventuell vorhandener Spontanatmung. Es hängt stark vom Gerätetyp und von der Gerätegeneration ab, ob die jeweils angebotene druckkontrollierte Beatmungsform (wie auch immer sie genannt wird) mit der Spontanatmung synchronisiert und eine Triggerung damit möglich ist.
Bei moderneren Geräten ist dies wohl immer so vorgesehen, bei älteren Geräten nicht unbedingt. Schon die Beatmungsform "BIPAP" ist je nach Gerätegeneration (Evita-Geräte, Fa. Dräger) nicht zwangsläufig synchronisiert und hat in ihrer Entwicklung verschiedene Entwicklungsstufen durchlaufen. Dies spieglt sich auch in den Begrifflichkeiten ("BIPAP", "BIPAP-APRV", "BIPAP-SIMV", "BIPAP+ASB", ...) wider.

Die Frage nach der Berechnung des Atemzugvolumens ist etwas irritierend.
Sofern der Patient in einer volumenkontrollierten Beatmungsform beatmet wird, wird das gewünschte Atemzugvolumen direkt oder indirekt eingestellt, muß also gar nicht berechnet werden. Das zu erwartende mandatorische Minutenvolumen ergibt sich logischerweise dann aus AZV x Frequenz/min.
Bei druckkontrollierten Beatmungsformen ist das Atemzugvolumen variabel und demnach nicht statisch (=Freiheitsgrad) und hängt von der eingestellten Druckdifferenz zwischen PEEP und Pinsp ab. Je nach Compliance, Göße, Alter, Lungenvolumen etc. können von Patient zu Patient bei gleichen Einstellungen somit erhebliche Unterschiede in den gemessenen Zugvolumina festgestellt werden. Hiermit wird auch deutlich, daß in einer druckkontrollierten Beatmungsform das Tidalvolumen einer besonders intensiven Überwachung bedarf, denn ....

die ganannten "Faustregeln" hinsichtlich des zu wählenden Tidalvolumens in den vorherigen Beiträgen sind aus heutiger Sicht kritisch zu bewerten. Nach aktuellen Untersuchungen wird klar die Empfehlung ausgesprochen, mit niedrigen Tidalvolumina zu beatmen. Als Obergrenze wird hierbei ein Hubvolumen von max. 6 ml/kgKG (nicht 6-10 ml/kgKG oder gar noch höher) postuliert; eine moderate passagere Hyperkapnie kann darunter toleriert werden, ggf. durch eine Erhöhung der Atemfrequenz kompensiert werden.
Höhere Tidalvolumina bedingen in der alveolären Ausdehnung hohe Scherkräfte und damit die Freisetzung inflammatorischer Substanzen (Zytokine u.a.) . Dies ist - volkstümlich formuliert - sehr schädlich.

Viele Grüße

Gomer05

 

[Tobias]

Können Patienten bei druckunterstützten Beatmungsformen das Druckniveau selbst bestimmen?

Kan der Pat. nicht auch über die Druckunterstützung - bis zur Druckbegrenzung- hinaus atmen? Wenn er es schafft.

Ist bei der reinen Druckkontrollierten Beatmungein Triggern der Maschine möglich?

Wenn kein e Triggermöglichkeit eingestellt ist bzw. keine Möglichkeit des "ASB-Hub", dann nicht.

LG Tobias

 

[Dirk Jahnke]

Moin,Moin

@gomer05

Sofern der Patient in einer volumenkontrollierten Beatmungsform beatmet wird, wird das gewünschte Atemzugvolumen direkt oder indirekt eingestellt, muß also gar nicht berechnet werden.

Auch bei einer volumenkontrollierten Beatmung muss man doch ein Zielvolumen haben. Somit ist gerade die Formel ml/kg/KGW der Weg in jeder kontrollierten Beatmungsform ein Volumen einzustellen. Ob nun über einen Parameter AZV oder indirekt über die Druckamplitude. Die Frage ist nur wie viel ml pro kg nimmt man. Die Aussage um 6 ml bezieht sich auf ARDS Patienten.
ARMA | NHLBI Acute Respiratory Distress Syndrome Network
Untersuchungen mit gesunden Lungen sind mir nicht bekannt. Wenn es solche gibt bitte Info
Die Aussage eine unkomplizierte Beatmung mit um 8 ml/kg/KGW halte ich also nicht für bedenklich.

@Tobias

Kan der Pat. nicht auch über die Druckunterstützung - bis zur Druckbegrenzung- hinaus atmen? Wenn er es schafft.

Die Maschine überschreitet die eingestellte Druckunterstützung nicht. Abhängig von der Steuerung wird so Gas nachgeliefert das der Druck gehalten wird. Der Patient kann den Druck außerdem nicht durch Inspiration erhöhen. Ohne Gaslieferung würde er durch das höhere Lungenvolumen fallen. Der Druck kann theoretisch nur durch die Exspiration steigen.

Wenn kein e Triggermöglichkeit eingestellt ist bzw. keine Möglichkeit des "ASB-Hub", dann nicht.

Nur das der ASB ersteinmal nichts mit einer druckkontrollierten Beatmung zu tun hat. Auch der druckkontrollierte (auch der volumenkontrollierte) Hub kann abhängig von der Beatmungsform/Generation/Firma angetriggert werden. (z.B. im extrem BIPAPassist)

 

[Tobias]

@Tobias
Die Maschine überschreitet die eingestellte Druckunterstützung nicht. Abhängig von der Steuerung wird so Gas nachgeliefert das der Druck gehalten wird. Der Patient kann den Druck außerdem nicht durch Inspiration erhöhen. Ohne Gaslieferung würde er durch das höhere Lungenvolumen fallen. Der Druck kann theoretisch nur durch die Exspiration steigen.

Jepp, da hatte ich falsch gedacht. Habe da einen Dreher mit dem Volumen gehabt. Bei einer Spontatmung kann ich ja keinen pos. Druck aufbauen, nur einen Unterdruck, gelle.

LG Tobias

 

[gomer05]

Hallo Dirk Jahnke,

Sie schreiben : "Auch bei einer volumenkontrollierten Beatmung muss man doch ein Zielvolumen haben. Somit ist gerade die Formel ml/kg/KGW der Weg in jeder kontrollierten Beatmungsform ein Volumen einzustellen."

Damit haben Sie natürlich völlig recht. Mir ging es in erster Linie darum, auf die Variabilität des Hubvolumens in einer druckkontrollierten Beatmungsform hinzuweisen, bei der es eben keinen Einstellknopf für ein Atemhubvolumen gibt.

Sie schreiben : "Die Aussage um 6 ml bezieht sich auf ARDS Patienten.[...]Untersuchungen mit gesunden Lungen sind mir nicht bekannt. Wenn es solche gibt bitte Info.
Die Aussage eine unkomplizierte Beatmung mit um 8 ml/kg/KGW halte ich also nicht für bedenklich."

Mein Hinweis, 6ml/kgKG Tidalvolumen nicht zu überschreiten, bezieht sich im Grunde auf die von Ihnen genannte Quelle. Insofern ist Ihr Einwand, diese Zahl beziehe sich auf ARDS-Patienten, richtig. Dies hätte ich fairerweise angeben sollen. Auch ich kenne keine Untersuchung zu "gesunden Lungen".
Allerdings werden gesunde Lungen doch eher selten beatmet, in der Praxis stößt man vielmehr auf unterschiedliche respiratorische Erkrankungen, die sich manchmal ja auch erst im Laufe einer (Langzeit-)Beatmung aus dem Gesunden heraus entwickeln.
Ich unterstelle, daß sich die "Leitzahl" 6ml ohne weiteres auch positiv auf andere pulmonale Erkrankungen außer dem ARDS auswirkt. Umgekehrt formuliert darf die Frage gestellt werden, ob höhere Tidalvolumina nicht schon in der Entwicklung einer pulmonalen Erkrankung (z.B. Pneumonien) vermeidbare Komplikationen anrichten, noch bevor die Erkrankung überhaupt klinisch offensichtlich wird (z.B. im RöTx-Bild).
Analog zu dieser Argumentation relativiere ich meine Aussage, Tidalvolumina größer 6ml/kgKG seien schädlich, nur bedingt.

Bei der Beatmung einer "gesunden Lunge", zum Beispiel im Rahmen einer postnarkotischen Nachbeatmung mit absehbar rascher Extubation, spielt es wohl aber wirklich kaum eine Rolle, ob nun 6 oder 8 oder 10 ml/kgKG als Tidalvolumen gewählt werden.

Übrigens: Die Auswirkungen einer passageren Hyperkapnie werden derzeit im Rahmen verschiedener Untersuchungen (die ich leider nicht näher benennen kann) überprüft. Derzeit gibt es nur vorläufige Ergebnisse, die sich zum Teil erheblich widersprechen. Mein zuvor getätigter Hinweis, eine moderate passagere Hyperkapnie kann unter Beatmung mit niedrigen Tidalvolumina toleriert werden, ist daher bewußt etwas schwammig formuliert (was ist "moderat" ?), spiegelt aber den momentan wohl gültigen Konsens wider. Auf zukünftige konkretere Ergebnisse darf man also gespannt sein.

Viele Grüße

Gomer05