z.B.
Patientenname :____________________________________
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
um Ihre Wunde im Verlauf besser beurteilen zu können und die Fortschritte
während der Behandlung zu dokumentieren, fertigen wir mit Ihrem Einverständnis Fotos Ihrer Wunde an. Die Fotos werden mit Ihren anderen Unterlagen auf dem Computer gespeichert.
Wir bitten Sie, uns Ihr Einverständnis hierzu schriftlich zu geben.
Bitte streichen Sie, wozu Sie keine Einwilligung geben
- - Ich bin mit der Fotodokumentation meiner Wunde / meiner Wunden
einverstanden.
- - Ich bin damit einverstanden, dass meine Wundfotos - ohne Nennung
meiner Person - für wissenschaftliche Arbeiten und Veröffentlichungen
verwendet werden können.
- Ich bin damit einverstanden, dass die Wundfotos und die
Wunddokumentation auf Verlangen der Krankenkasse / dem Medizinischen Dienst vorgelegt werden dürfen. ____________________ _______________________________
Ort, Datum Patient / Betreuer