Fehler in der Pflege

[Pythia]

Hi. Eine Kurskameradin hat in der Zwischenprüfung einen Patienten mit eine Spritze gestochen, die eigentlich für den anderen Patienten bestimmt war. So hat der Patient zwei IE Rapid Basal erhalten. Da sie nicht richtig reagiert hat, haben die Prüfer sie durchfallen lassen. Sie ist tot ünglücklich. Die Schwestern auf meiner Station meinten, dass kann dem Besten mal passieren, dass er mal einen Fehler macht und im stressigen Stationsalltag kommt das öfter vor, als man denkt. Ich habe das allerdings noch nie mitbekommen. Passiert das wirklich so oft und wie reagiert man richtig wenn man einen Fehler macht? Muß ich in jedem Fall bei einem Fehler dem Arzt Bescheid sagen oder wie wird das im Stationsalltag gehandhabt und wie macht man das "nach Schule"?

 

[narde2003]

Hallo,

schau mal hier: http://www.krankenschwester.de/foru...-critical-incident-reporting-system-cirs.html

Für mich wäre die Verabreichung von Basalinsulin an den falschen Patienten auch ein Fehler der zum Nichtbestehen der Prüfung führen würde.

Liebe Grüsse
Narde

 

[DerStudent]

Hallo.


Na, stell Dir die Frage: Hältst Du es für notwendig, einen Arzt darüber zu informieren, wenn Du einem Patienten das falsche Medikament/die falsche Dosierung verabreichst hast?
Oder anderst: Was kann passieren? Und erfordert das die Information eines Arztes?

Ja, es passieren solche Fehler. Zwar nicht ständig, aber eben zwischendurch.
Was sie nicht weniger relevant macht, oder weniger "schlimm".
Was aber noch schlimmer ist, wenn solche Fehler totgeschwiegen werden - aus welchen Gründen auch immer.

DS

 

[matras]

Hallo.


Na, stell Dir die Frage: Hältst Du es für notwendig, einen Arzt darüber zu informieren, wenn Du einem Patienten das falsche Medikament/die falsche Dosierung verabreichst hast?
Oder anderst: Was kann passieren? Und erfordert das die Information eines Arztes?

Ja, es passieren solche Fehler. Zwar nicht ständig, aber eben zwischendurch.
Was sie nicht weniger relevant macht, oder weniger "schlimm".
Was aber noch schlimmer ist, wenn solche Fehler totgeschwiegen werden - aus welchen Gründen auch immer.

DS

Klar ist es nötig zum Fehler zu stehen und mit dem Arzt zu sprechen, schließlich kenn ich nicht die sonstige Medikationen die der Patient erhält. Diese können sich unter Umständen entgegenwirken oder sich verstärken. Sage ich da nicht, kann das im Extremfall den Tod für den Patienten bedeuten. Sage ich dem Arzt was ich falsch gemacht habe, kann dem entgegengewirkt werden.
Wir hatte mal einen Fall im OP, da hat eine Kollegin gemeint ein bestimmtes Implantat sei steril. War aber nur eine Transportverpackung auf der stand sogar, dass das Produkt nicht steril sei! Selbstverständlich haben wir das dem Operateur gesagt, damit konnte erfolgreich eine protektive Antibiose gegeben werden mit dem Erfolg Heilung pp!
Im anderen Fall hätte dem Patienten eine Infektion gedroht.

Gruß Matras

 

[blubbblubb]

Hi

Für mich auch ganz klar ein Grund zum Nicht-Bestehen.
Kann mir gut vorstellen, das deine Kollegin bestanden hätte,
hätte sie adäquat reagiert.
Bei falschen Medikamenten, Spritzen, Infusionen....IMMER
Arzt-Info!
Doku!

Solche Dinge passieren. Soll nicht so sein, ist aber so!
Fehler machen gehört irgendwie zum Arbeiten dazu.
WICHTIG - wie wird mit dem Fehler umgegangen?!
Das ist häufiger das Übel.

Nenbenbei: Schüler bekommen längst nicht alles mit

 

[ycassyy]

Ich mus mich anschließen, das die Prüfung nicht bestanden wurde. Allerdings denke ich mal ist weniger das Problem, das ein Fehler mit der Medikation bzw Injektion passiert ist, sondern mehr das Verhalten der ausschlaggebende Punkt für das nicht Bestehen. Wenn ein Fehler passiert wollen die Prüfer natürlich sehen, wie der zu Prüfende darauf reagiert. Und wenn der Fehler weg ignoriert wird, dann ist es klar, das die Prüfung nicht bestanden wurde.

 

[Sr. S.]

Was Deine Mitschülerin betrifft, so war das nur eine Zwischenprüfung. Sie hat Glück gehabt, dass es ihr nicht in der Abschlussprüfung passiert ist. Ein solcher Fehler wird ihr in der Prüfung nicht noch einmal passieren.

Sollte Dir während deiner Ausbildung ein Fehler mit Medikamenten unterlaufen, solltest Du zuerst einer Fachkraft Bescheid geben und dann dem Arzt. In der Prüfung würde ich gleich den Arzt informieren und bei der Übergabe der Patienten an die Station erzählen was passiert ist, welche Maßnahmen der Arzt daraufhin angeordnet hat und was davon noch durchzuführen ist.

 

[Josefine13]

Da schließe ich mich an, so etwas kann passieren. Aber man sollte alles notwendige einleiten. Arzt- und Fachkraft- Info...

 

[Schwester Chrischtel]

arztinfo und doku sind auf jeden fall pflicht.in meinem neuen job muß ich vor jedem dienst sogar nochmal die med kontrollieren die der nachtdienst gestellt hat.(kannte ich vorher gar nich,weder aus der ausbildung noch aus den häusern wo ich vorher gearbeitet hab)
dann natürlich je nach med die vitalzeichen des pat überwachen und den az gut im auge behalten.und übergabe an den nächsten dienst.

 

[Syusuke]

Hi. Eine Kurskameradin hat in der Zwischenprüfung einen Patienten mit eine Spritze gestochen, die eigentlich für den anderen Patienten bestimmt war. So hat der Patient zwei IE Rapid Basal erhalten. Da sie nicht richtig reagiert hat, haben die Prüfer sie durchfallen lassen. Sie ist tot ünglücklich.

Hmm. Du schreibst, dass sie durchgefallen ist, weil sie nicht richtig darauf reagiert hat. Wie reagiert man denn in so einem Fall, was genau hatten sich die Pruefer denn gedacht? Weisst Du das zufaellig?
(Oder ging's darum, dass sie nicht dokumentiert und die Info weitergegeben hat..?) Wuerde mich interessieren.

 

[midsommer]

Dann lies doch die Antworten über dir und da steht genau, wie der Prüfling hätte reagieren sollen.

 

[Syusuke]

Ich zitier mich mal selber:

(Oder ging's darum, dass sie nicht dokumentiert und die Info weitergegeben hat..?)

Eine freundlichere Antwort haette ich trotzdem gern bekommen. Wusste nicht, dass wir hier mittlerweile bei einfachen Fragen so einen Ton anschlagen muessen.

 

[midsommer]

Wo bitte war meine Antwort unfreundlich??? Und bitte, welchen Ton habe ich denn angeschlagen? Kann das sein das du einen Hang zur Überempfindlichkeit hast?

 

[Anne77]

Das deine Freundin die Zwischenprüfung nicht bestanden hat, tut mir leid, aber die Prüfer haben richtig entschieden(5 "R" Regel bei Medikamentegabe: 1. richtiger Patient, 2. richtiges Medikament, 3. richtige applikationsform...siehe auch: 5R-Regel ? PflegeWiki). Ich denke mal, ihr habt bereits die Theorie zum Verabreichen der Medikamente in der Schule gehabt. Da wird auch der Fall behandelt, was man tun soll, wenn man das falsche Medikament dem falschen Patient appliziert hat. Wie meine Vorredner es schon bereits sagten, Arztinfo, in der Kurve dokumentieren, Mentor/bereuende Schwester informieren. Solche Dinge können passieren, wir sind schließlich auch nur Menschen. Aber man sollte wenigsten zu seinen Fehlverhalten stehn. Im 3. Ausbildungsjahr hatten wir solch einen Fall auf der Schülerstation gehabt. Da haben wir versehentlich einen Dialysepatienten Clexane gespritzt, obwohl er es nur an Dialyse freien Tagen bekommt. Klar ist es nicht toll, dem Doc sein Fehler zubeichten, aber es geht hier schließlich um die Gesundung bzw Gesundheit eines uns anvertrauten Patienten. Aus Fehlern lernt man und das wird deiner Freundin bestimmt nicht in der Exsamensprüfung passieren.

 

[Tania]

Ja, Fehler passieren und wenn sie passieren muss man adäquat reagieren und dazu stehen. Arzt Info muss sein und Doku natürlich auch. Ich habe mal einem Patienten eine Antibiose angehangen, der eigentlich keine bekam. Hab Arzt informiert und alles dokumentiert. Zum krönenden Abschluss musste ich eine Qualitätsmeldung über mich selber schreiben.