Bradykardie bei Frühgeborenen

[jualb2]

Hallo an Alle!

Welche pflegerischen Maßnahmen kann man bei Fgb durchführen, um häufigen Bradykardien vorzubeugen? ( spezielle Lagerungen ...)?
Wie sollte der "Notfallplan" ablaufen, wenn eine Bradykardie nicht durch Stimulation unterbrochen werden kann?

 

[behid]

Guten Morgen,

meiner Erfahrung nach kann man Bradycardien und Apnoen pflegerisch am besten dadurch vorbeugen, indem man Stress minimiert und die Kinder entsprechemd ihres Entwicklungsstandes entwicklungsfördernd versorgt. Je unreifer das Kind desto empfindlicher reagiert es auf Belastung, Stress und Reize. Es gilt also möglichst viel von dem zu vermeiden (Lärm, Unruhe, zuviel Licht, dauernde Störungen, um nur einiges zu nennen), was beim Kind Stresssymptomatik hervorruft.
Eine bestimmte Lagerung würde ich nicht nennen wollen, da es auch hier darauf ankommt, was das Kind mir mit seinem Verhalten zeigt. In der Regel sind kleine Frühgeborene in Bauchlage aber stabiler und die Atmung ist leichter. Je nach Kind kann aber auch eine empryonale Seitenlage zu mehr Stabilität der Atmung führen und Bradycardien reduzieren.

Was verstehst du unter Notfallplan? Wenn eine Bradycardie durch eine Apnoe hervorgerufen ist, was ja beim Frühgeborenen meist der Fall ist, werde ich zunächst versuchen mit Stimulation die Atmung wieder aktivieren. Gelingt dies nicht, wird das Kind mit dem Beatmungsbeutel beatmet. Sofern es sich um "normale" Bradycardien handelt, wird sich das Kind rasch erholen und ein weiteres Vorgehen (von Medikamenten die den Atemantrieb unterstützen mal abgesehen) wird meist nicht nötig. anders sieht es natürlich bei Bradycardien im Rahmen einer Sepsis oder anderen akuten Krankheitsbildern aus.

Ist deine Frage damit einigermaßen beantwortet? Sonst melde dich nochmal!

Gruß Behid

 

[jualb2]

Danke für deine schnelle Antwort! Ich war deiner Meinung wir hätten in der Ausbildung mal über eine Weichlagerung mit gefüllten Handschuhen gesprochen. Aber ich denke die Stressminimierung ist auf meiner Station einer der Hauptfaktoren...

 

[behid]

Naja, manchmal verwenden wir gefüllte Handschuhe schon mal zur Lagerungsunterstützung, aber dass das die Bradycardiehäufigkeit reduzieren soll, halte ich persönlich für ein Gerücht.....

 

[Krotob]

Hallöchen,

also viel wurde ja schon genannt, zu Lagerung, Stress usw., möchte ich gar nicht mehr viel hinzufügen. Ein paar allg. Kleinigkeiten kann ich vielleicht noch beitragen. Apnoen und Frühchen sind ja grundsätzlich ein groooooooooooooooooßes Gebiet. Also, z.B. wenn ein Kind in der Hängematte nicht gut gelagert ist, dann kommt es zu deutlich mehr Apnoen. Wenn ein Kind am CPAP ohne Frequenzen viel "bimmelt", dann bringen oft ein paar Frequenzen über das Beatmungsgerät eine Besserung (in Apnoe-Episoden). Wir verwenden ab und zu eine "Babylog-Schaukel", d.h. wir schließen einen Infusionsmischbeutel (oder was sich sonst eignet) an ein Beatmungssystem an, lagern das Kind darauf und stellen das Gerät so ein, dass sich der Beutel in der Inspiration leicht hebt, bei einer niedrigen Frequenz von vielleicht 10/min. (hmmm hoffe es war ein bisserl verständlich ). Was auch immer wieder eine Besserung bringt, ist eigenartiger Weise der Wechsel zwischen Coffein und Theo (ist zwar keine Pflegesache, aber wir können ja darauf hinweisen). usw. usw. ...
der Notfallplan:
ich würde ganz normal wie bei jeden anderen Notfall nach dem SSSS-ABC Schema vorgehen:
S Sicherheit (sollte in der Klinik gegeben sein, außer es liegt eine blutige Nadel im Inku)
S Stimulation (na klar, wird das Kind erst einmal stimuliert und das reicht ja in den häufigsten Fällen)
S Schreien (nach Hilfe, nach Kollegen oder Arzt)
S Strip (Kind entkleiden, das heißt freie Sicht auf Thorax)
A Atemwege (Schauen ob die Atemwege frei sind, Erbrochenes könnte ja die Ursache für die Apnoe sein, wenn ja, dann Atemwege frei machen)
B (Be)Atmung (manuelle Beatmung i.d.R. mittels Beatmungsbeutel, wenn noch z.B. ein Rachentubus liegt, ist auch dieser eine ideale Hilfe)
C Circulation (stellt sich nach mind. 30 Sekunden effektiver Beatmung keine Besserung ein, d.h. das Kind wird nicht rosig, oder ist weiter bradykard, dann folgt die Cardio-Pulmonale-Reanimation nach Standard)

Das ist der universal Notfallplan ..., danach muss man sich Gedanken machen (war es ein einmaliges "Erlebnis" oder macht das Kind dauernd solche "unschönen" Sachen), und evtl die Therapie ändern lassen (z.B. Intubation, Medikamenten Anpassung, Infektionsabklärung, Abklärung Hirnblutung, usw.).

schönen Abend, die Arbeit ruft !



Das Ganze wirkt vielleicht jetzt kompliziert, aber der Ablauf dauert im Ernstfall nur wenige Sekunden. Aber ich denke wenn man sich ein bestimmtes Schema einfach fest einprägt, dann tut man sich leichter wenn es soweit ist und man schnell reagieren muss.

 

[junni]

Hallo!

Das einzige, was mir zur Lagerung einfallen würde, wäre eine leichte Unterstützung unten den Schultern. Damit die Kinder nicht zu "abgeknickt" liegen (nicht zu sehr mit dem Kinn auf der Brust, ich hoffe, ihr versteht, was ich mein)

VG junni

 

[behid]

Hallo Junni,

die "Thoraxrolle", die du beschreibst ist bei uns für Frühgeborene schon lange "out". Machen wir schon seit Jahren nicht mehr. Warum? Weil die Kinder in dieser Lage zuwenig halt haben und die Arme/Hände schlechter Richtung Mund bekommen und das u.U. schon Stress verursacht. Die Unterlagerung der Schultern hat was Bradycardien anbelangt meiner Erfahrung nach auch keinen großen Nutzen.

Ich bin ein Fan der Oberkörperhochlagerung, aber nicht mittels "Inku schrägstellen", sondern mittels einer Lagerung auf einer Art "Treppe". Habe ich vor Jahren mal im Kinästhetikkurs gelernt. Dabei kann man die Kinder auch gut in einem Nest lagern und dennoch die Atmung erleichtern....

Gruß
Behid

 

[junni]

Hallo!

Da siehst du mal wieder: Wer lesen kann ist glatt im Vorteil! Das es sich in der Frage um FG's handelt hab ich doch glatt überlesen! Bei Frühchen machen wir das natürlich auch nicht!

Die von Krotob beschriebene "Babylog-Schaukel" heißt bei uns und wird nur sehr selten angewendet.

VG junni

EDIT: @ behid: Hast du vielleicht zu dieser Lagerung nähere Infos für mich?

 

[behid]

Hallo Junni,
was man so alles im Net findet. Während ich mir Gedanken machte, wie ich dir diese Treppenlagerung erklären kann, habe ich mit google folgenden Artikel gefunden.

http://www.keks.org/downloads/Kruemelchen/K40/K40_Kin%E4sthetik.pdf

Viel Spaß beim ausprobieren!

Liebe Grüße aus dem sonnigen Rheinland

Behid

 

[nadl.b]

Hallo!

Was Behid bereits beschrieben hat, heißt bei uns 3-Stufen-Lagerung.
1. Stufe für den Kopf ist die höchste, die 2. und etwas niedrigere für den Brustkorb, und die letzte Stufe, die wieder etwas niedrieger ist, für das Becken.
Umsetzen tun wir dies bei FG und NG mit einem Frotteehandtuch, dass wir dementsprechend falten!
Oberkörperhochlagerungen setzen wir fast ausschließlich nur so um.

LG

 

[junni]

Hallo!

Vielen Dank behid! Werd ich gleich mal ausprobieren!

VG junni

 

[Stupsi]

Hallo Leute!

Ich schließe mich meinen Vorgängern an, machen auch minimal oder optimal Handling und damit verbundene Stressminderung.
Wir lagern die Frühchen zu Anfang v.a. in 135° Halbseiten/Halbbauchlagerung. Rückenlage machen wir bei spontanatmenden Kindern eigentlich so gut wie nie (erst wenn sie stabil genug sind).
Schaukelmatratze haben wir auch schon lange nicht mehr angewandt.
Oft tut Känguruhing auf den Bauch der Mutter den Kindern ganz gut und meistens sind sie dabei auch stabiler als in der "Kiste".

 

[Krotob]

Hallo Leute!

Wir lagern die Frühchen zu Anfang v.a. in 135° Halbseiten/Halbbauchlagerung. Rückenlage machen wir bei spontanatmenden Kindern eigentlich so gut wie nie (erst wenn sie stabil genug sind).
Schaukelmatratze haben wir auch schon lange nicht mehr angewandt.
Oft tut Känguruhing auf den Bauch der Mutter den Kindern ganz gut und meistens sind sie dabei auch stabiler als in der "Kiste".

Hallo Stupsi,

blöde Frage, auch ganz kleine frische Frühchen in Halbseiten/Halbbauchlagerung (ich meine wegen dem zerebralen Abfluss)?
Hat es einen Grund, warum Ihr die Schaukelmatratze nicht mehr verwendet (schlechte Erfahrung), oder nur so?
Känguruhing ist natürlich für die Kleinen eine optimale Sache, aber leider natürlich zeitlich begrenzt (bei uns max. 2mal am Tag bei Kleinen). Daher verwenden wir immer wieder mal die Babylog Schaukel (z.B. in der Nacht bei gehäuften Apnoen, bevor der CPAP montiert wird).

Danke für die Infos!

 

[junni]

Hallo!

Also wir lagern unsere Kleinsten die ersten 3 Tage in Kopfmittelstellung. Aber unser neuer OA kennt das gar nicht und legt (läßt legen) die Kinder auch von Anfang an auf den Bauch. Überzeugen konnte er uns allerdings nicht. Ob die Hirnblutung (IV°) davon war oder vom allgemein bescheidenen Zustand des Kindes, kann man natürlich im Nachhinein nicht sagen! Das Kleine ist dann auch verstorben. (Was aber sicher am bescheidenen Zustand und nicht an der Lagerung gelegen hat)

VG junni

 

[behid]

Gibt es Untersuchungen, die belegen, dass die Bauchlagerung oder Seitenlagerung die Hirnblutungsrate erhöhen? Ich kenne das ganz unterschiedlich. In einer Klinik strikt Kopfmittelstellung und Rückenlage in den ersten 3 Tagen und in einer anderen jede Lagerung, die dem Kind gut tut, also auch die Bauchlagerung.
So rein subjektiv kann ich nicht sagen, dass dies die Hirnblutungsrate beeinflusst, aber ich habe keine objektiven Zahlen, die mich von der Rückenlage und Kopfmittelstellung überzeugen.

Erfahzrungsgemäß atmen die Frühchen in Bauchlage einfacher und sind stabiler, deshalb legen wir diese von Anfang an u.a. auch in Bauchlage.
In Seitenlage, wie auch in Bauchlage, kann man den Kopf so lagern (achsengerecht), dass der zerebrale Abfluss gewährleistet bleibt.

Noch ein Wort zur Babylogschaukel! Früher haben wir ebenfalls ausrangierte (also von der Medizintechnik für die Beatmung nicht mehr zuzgelassene Geräte, aber noch voll funktionsfähig) Respiratoren für so was verwendet. Auch damit konnte man meiner Erfahrung nach die Atmung der Kinder nicht nachhaltig stabilisieren. Ich hatte immer ein ungutes Gefühl dabei, weil die Geräte für dieser Art der Verwndung nun gar nicht zugelassen waren und man sich damit auf sehr dünnem Eis befindet. Was soll denn passieren wird sich jetzt vielleicht mancher fragen?
Dass die dauerhafte Schaukelei dem Kind nicht schadet können wir jedenfalls auch nicht beweisen. Mein ganz persönlicher Eindruck ist, dass es ohne die Schaukel nicht zur nennenswerten Erhöhung von Apnoen oder Bradycardien kommt.

Im Rahmen von Nidcap (Programm zur Einschätzung und individuellen Entwichklungsfördernden Pflege Früh-und Neugeborener) sind Apnoen oder die Beeinträchtigung der Atmung ein Stresszeichen, wogegen man im Rahmen der Versorgung Massnahmen ergreifen muss. Ein frühzeitig angebrachter CPAP (oder gar eine kurzfristige Beatmung) könnte durchaus stressmindernd und für die Entwicklung förderlich sein.
Dass dies im Einzelfall abzuwägen ist steht ausser Frage. Wenn aber ein Kind den CPAP gut toleriert und die Atmung stabil ist, würde ich den Cpap eher länger belassen.

 

[Stupsi]

Also, das mit der Bauchlagerung machen wir auch nur bei spontanatmenden Frühchen. Bei Beatmeten machen wir auch strikte Rückenlage und Kopfmittelstellung die ersten Lebenstage.

Die Schaukelmatraze haben wir immer mit den alten ausrangierten BL HF gemacht, seit die nicht mehr im Einsatz sind, habe ich ehrlich gesagt auch keine Schaukelmatraze mehr gesehen (können wahrscheinlich auch nur noch die wenigsten zusammenbasteln).

Hallo Krotob! Verstehe ich dich richtig, bevor ihr den CPAP wieder hinbaut, setzt ihr erstmal die Schaukel ein? Und kommt man damit um die Atemhilfe rum?

 

[Krotob]

Also, das mit der Bauchlagerung machen wir auch nur bei spontanatmenden Frühchen. Bei Beatmeten machen wir auch strikte Rückenlage und Kopfmittelstellung die ersten Lebenstage.

Die Schaukelmatraze haben wir immer mit den alten ausrangierten BL HF gemacht, seit die nicht mehr im Einsatz sind, habe ich ehrlich gesagt auch keine Schaukelmatraze mehr gesehen (können wahrscheinlich auch nur noch die wenigsten zusammenbasteln).

Hallo Krotob! Verstehe ich dich richtig, bevor ihr den CPAP wieder hinbaut, setzt ihr erstmal die Schaukel ein? Und kommt man damit um die Atemhilfe rum?

Hallo Stupsi,

kommt darauf an, manchmal ist es einen Versuch wert, oft hat man ja nicht die Zeit (und die Möglichkeit) eine Schaukel zu basteln. Wenn ein Kind "schlecht" ist, oder instabil, dann baue ich natürlich nicht erst eine Schaukel . Oft sind es die Kinder, die auch sehr positiv auf das Känguruhing reagieren (was anderes ist es ja vom Prinzip her nicht). D.h. das Kind wird ähnlich wie bei Mama oder Papa gelagert, und es wird ein wenig die Atmung der "Erzeuger" imitiert, ein Tuch von den Eltern ist eh oft im Inku, ... natürlich ist es nicht so gut wie beim "Original", aber manchen Kindern hilft es. Dazu gibt es natürlich doppelt-blind-und-dreifach-randomiesierte-Studien von Krotob-et-all, dabei wurde der positive Einfluss auf ein Frühchen am 28.12.07 getestet, dabei wurde eine signifikante Beruhigung des Kindes, mit sichtlichen Wohlgefallen beobachtet. Nein, was ich sagen will, meine Erfahrung ist positiv (so oft nehmen wir diese Methode auch nicht her) und ein Profit ist sicherlich nur bei den Kindern zu erreichen, die nur milde "Apnoen" oder eine oberflächliche Atmung haben und man einen CPAP noch nicht legen würde (und dies natürlich auch genießen). Das man ein Kind nicht 24 Stunden beschaukelt sollte auch klar sein, oder lagert irgend jemand seine Kinder nicht ?
Das Problem mit der Zulassung, ist das übliche Problem der Neonatologie (wieviele der verwendeten Medikamente sind für Frühchen zugelassen?), zumindest hab ich noch nichts gelesen, dass ein Kind nicht "zufällig" auf einer Testlunge liegen darf
Wir sind in den ersten mind. 48-72 Stunden eher streng mit der Lagerung, da bei Schall`s eine Veränderung des zerebralen Flussmusters zu sehen ist. Ob es wirklich einen "erheblichen" Einfluss auf das Hirnblutungsrisiko hat, darüber kann ich nichts sagen, da wir auf Station keinen Vergleich haben (zumindest machen es die neonatologischen Stationen, mit denen wir zusammenarbeiten, ebenso). Aber da könnte sich jemand mal die Mühe machen und die Hirnblutungsrate von Kliniken vergleichen, die Daten sind ja vorhanden.

Liebe Grüße ins Bayernländle

 

[behid]

Gibt es Untersuchungen, die belegen, dass die Bauchlagerung oder Seitenlagerung die Hirnblutungsrate erhöhen? Ich kenne das ganz unterschiedlich. In einer Klinik strikt Kopfmittelstellung und Rückenlage in den ersten 3 Tagen und in einer anderen jede Lagerung, die dem Kind gut tut, also auch die Bauchlagerung.

Dazu gibt es natürlich doppelt-blind-und-dreifach-randomiesierte-Studien von Krotob-et-all, dabei wurde der positive Einfluss auf ein Frühchen am 28.12.07 getestet, dabei wurde eine signifikante Beruhigung des Kindes, mit sichtlichen Wohlgefallen beobachtet. Nein, was ich sagen will, meine Erfahrung ist positiv (so oft nehmen wir diese Methode auch nicht her) und ein Profit ist sicherlich nur bei den Kindern zu erreichen, die nur milde "Apnoen" oder eine oberflächliche Atmung haben und man einen CPAP noch nicht legen würde (und dies natürlich auch genießen).

Hallo Krotob,
du ziehst meine Frage etwas ins Lächerliche.
Wir unterhalten uns hier "nur" über unsere persönlichen Erfahrungen, die ich keinesfalls schmälern will, aber die Lagerungsphilosophie hängt vom jeweiligen Neonaltologen ab und deshalb hätte mich wirklich ernsthaft interessiert ob es Untersuchungen dazu gibt.

Wenn es lediglich um die achsengerechte Lagerung geht um den zerebralen Abfluss nicht zu beeinträchtigen, dann kann ich das Kind auch auf die Seite lagern, oder nicht?

 

[junni]

Hallo!

Bei einer achsengerechten Lagerung ist natürlich auch eine Seitenlagerung möglich. Diese wird bei uns auch durchgeführt. Allerdings kann ich eine solche achsengerechte Lagerung in Bauchlage nicht einhalten (zumindest wenn ich das Kind komplett auf den Bauch drehe).
Leider kann auch ich keine Daten liefern, welche der Lagerungsmöglichkeiten nun "die Beste" ist.

VG junni

 

[Skysurfer]

Hallo an Alle,

Also meiner Meinung nach hängt die "beste Lagerung" vom Patienten und seinem Zustand ab. Hat unser Patient keine Atemnot und verträgt die Rückenlage sehr gut, spricht nichts dagegen das Kind 48 oder 72h in dieser Lage zu belassen. Obwohl die Hirnblutung multifaktoriell anzusiedeln ist, ist nicht bewiesen, dass es einen kausalen Zusammenhang gibt, es kann ein weiterer Risikofaktor sein, das ist alles....
Es ist jetzt abzuwägen, welche Symptome zuerst behandelt werden müssen und als gefährlicher eingestuft werden müssen. Erspare ich einem Kind den Kampf mit der Atemnot und die ständige Stimulation (mit Bauchlage, o.ä.), die auf Apnoe- Bradykardien folgen, erspare ich ihm auch einen Haufen Stress, der definitiv zu Blutdruckschwankungen führt und darüber zur Hirnblutung führen kann....
Der venöse Abfluss und die art. Blutfluss können in diversen Lagerungen gewährleistet bleiben... Achsengerechte Lagerung.
Ich nehme trotzdem eine kleine Windel her um den überdimensionierten Kopf etwas physiologischer zu lagern. "Thoraxrolle" habe ich bisher noch nicht gehört, allerdings lege ich die Rolle auch nicht unter die Schultern, sondern in den Raum zwischen Schultern und Hinterkopf, also den Nacken!
Ein abgeknickter Hals bringt definitiv eher früher als später Okklusions- Apnoen, die vom Kind selber nur sehr schwer zu durchbrechen sind. Die Schaukelei, genau wie Stimulationen mit Duftstoffen haben eine Auswirkung, allerdings nur vergleichbar kurz, denn es tritt ein gewisser Gewöhnungsfaktor ein, der in Studien belegt wurde (falls jemand scharf drauf ist, eine kurze IM an mich).
Es kann nur darum gehen Risikofaktoren zu minimieren, dies aber bitte mit Augenmass und nicht mit blinder Studiengläubigkeit (wie so oft). Studien sind oft sehr schwer auszulegen, legen aber oft unser Handeln für sehr lange Zeit unreflektiert fest!

hope that helps...

Greeetz Sky