2 tote Patienten durch Verwechslung von Infusionen

[Isidor]

Aus aktuellen Anlass teile ich die Pressemitteilung von der Betroffene Klinik.
Wie kann sowas passieren wenn die Pflegekraft seit 25 Jahren im Dienst ist?

Ich bin echt entsetzt

 

[Gelöschter User 50029]

naja.. 25 jahre berufserfahrung schützen nicht vor fehlern. wer das glaubt der täuscht sich.

 

[Bachstelze]

Jeder macht Fehler, es endet nur glücklicherweise nicht immer in einer Katastrophe. Alle, die im medizinischen Bereich arbeiten können froh sein, das der menschliche Körper so viel aushalten kann.

 

[Martin H.]

Es gab in den 90ern am Klinikum Nürnberg den Fall, da hatte eine Krankenschwester auch Infusionen verwechselt - allerdings hatte sie NaCl mit KCl verwechselt; die Flaschen müssen bis kurz davor völlig verschieden ausgesehen haben, das hatte man dann aber „clevererweise“ geändert.
Zwei Patienten starben.

 

[anästhesieschwester]

Wie so etwas passieren kann? Nun, mõgliche Gründe sind täglich in den Medien zu sehen.
Andere Gründe sind sicher personenbezogen: Unwissen, "Präsentismus", obwohl man eigentlich nicht arbeitsfähig ist.
Oder die Fehlerkultur in der Abteilung. Bloß nichts fragen, könnte ja jemand falsch verstehen....

 

[Jillian]

In dem Haus, in dem ich Ausbildung machte, kam einst ebenfall ein Pat. zu Tode, als ihm im Rahmen einer Praxisanleitung ein Schüler KCl aus der Hand gab. Praxisanleiterin stand daneben. Da sind viele Köpfe gerollt...

Wie kann sowas passieren wenn die PK seit 25 Jahren im Dienst ist?

Gerade nach einer Anhäufung von vielen Dienstjahren leistet die Routine oft Vorschub für Fehler. "Das hab ich schon immer so gemacht". Vieles macht man auf dem Effeff, ohne genauer zu kontrollieren, wie es ein Berufsanfänger tun würde. Dann kann sowas durchaus passieren, v.a. nachts. Ich bin, ehrlich gesagt, weniger überrascht über diesen Vorfall.

 

[Martin H.]

In dem Haus, in dem ich Ausbildung machte, kam einst ebenfall ein Pat. zu Tode, als ihm im Rahmen einer Praxisanleitung ein Schüler KCl aus der Hand gab. Praxisanleiterin stand daneben. Da sind viele Köpfe gerollt...

Erinnert mich an eine Schülerin von mir damals:
Sie wollte unbedingt mal einem Pat. eine Infusion anhängen. Ich: Hast Du das denn schon mal gemacht? Sie: Ja klar, hab ich schon oft gemacht ! Ich: Gut, richte sie her, ich will das sehen.
Ok, sie richtet also soweit die Infusion her (nix Schlimmes), hängt sie an den Infusionsständer neben dem Bett des Pat. ... ich komm dazu und seh grad noch, bevor sie das Ding anschließt:
Die Leitung ist ja überhaupt nicht entlüftet!!
Meine Fresse...

 

[Isidor]

Meine Gedanken gehen zum Beispiel dahin warum sie diesen Fehler ganze sieben Mal wiederholt haben soll...
oder warum die anderen anwesenden Kollegen auch nichts bemerkt haben, bzw. Sich nicht gefragt haben was in den Beutel drine ist
Die richtige Verpackung fasst nur 100ml und das “falsche” doppelt so viel. Wenn ich das jetzt 7 mal richte, eine nach der anderen, muss mir doch auffallen oder?
Und im Bericht steht das 3 examinierte PK Dienst hatten, dabei bin ich mir sicher das maximal 2 PK pro Nachtdienst eingesetzt werden

 

[Rhona_Licht]

Gruselig..Das lässt aber nur wilde Spekulationen zu. Ich will garnicht wissen, wie viele Fehler unter den herrschenden Arbeitsbedingungen allgemein passieren, die nie auftauchen, da sie nicht zum Tode führten. -->

Jeder macht Fehler, es endet nur glücklicherweise nicht immer in einer Katastrophe. Alle, die im medizinischen Bereich arbeiten können froh sein, das der menschliche Körper so viel aushalten kann.

 

[ZN-Ator]

Aus aktuellen Anlass teile ich die Pressemitteilung von der Betroffene Klinik.
Wie kann sowas passieren wenn die Pflegekraft seit 25 Jahren im Dienst ist?

Ich bin echt entsetzt

Ich bin eher entsetzt dass sich das keiner vorstellen kann..... denn wenn man es sich das nicht vorstellen kann hat man bereits den größte Fehler begangen und ist in der selben Gefahr....
Mal Crisis Resource Management (CRM) / Der Faktor Mensch in der Akutmedizin "googeln" Seminare sind an jeder Ecke zu finden, das Thema ist in Luftfahrt Alltag! Nur wir in der Klinik denken dass sowas nach 25 Jahren nicht mehr passiert.

 

[alesig]

Wenn ich so an die Fehlerkultur in meiner Klinik denke ........, solange niemand stirbt war es auch kein Fehler. Ich werde oft belächelt weil ich auch noch nach fast 40 Jahren Pflege immer noch die Kontrollen (Zeit,Patient,Med. etc.) bei jeder Med.gabe mache. Ich lasse mich grundsätzlich nicht hetzen wenn ich Medis richte. Ständige Routine läßt die Nachlässigkeit herein. Ich bemerke ziemlich oft wie unleserliche Med.Anordnungen interpretiert werden. Da kann es dann schon mal passieren daß ein Patiente an 3 Tagen 3 verschiedene Medis bekommt, weil jede GKP die Schirft anders interpretiert. Nachdem ein Patient körperlichen Schaden genommen hat und ich desahlb ziemlich angep...... reagierte, musste ich mir von einer Leitung sagen lassen- Na und ,er lebt doch noch. Diese Einstellung erlebe ich in letzter Zeit immer öfter. Eigentlich arbeite ich sehr gern, ich komme aber immer weniger mit Kollegen*innen zurecht, die eine derart unproffressionelle Einstellung haben.

 

[Martin H.]

Nachdem ein Patient körperlichen Schaden genommen hat und ich desahlb ziemlich angep...... reagierte, musste ich mir von einer Leitung sagen lassen- Na und ,er lebt doch noch.

Wie bitte?! Darf ich fragen, was für einen körperlichen Schaden?
Gab es keine Schadensersatzklagen seitens des Pat.?

 

[alesig]

Dekubitus, weil "vergessen" zu Lagern, Pat. war nicht in der Lage sich verbal zu äußern,die Glocke hatte man vorsorglich ausser Reichweite gehängt,es gab keine Angehörigen oder sonst jemanden der sich gekümmert hätte,Pat. ist ein paar Tage später gestorben.

 

[spflegerle]

Dekubitus, weil "vergessen" zu Lagern, Pat. war nicht in der Lage sich verbal zu äußern,die Glocke hatte man vorsorglich ausser Reichweite gehängt,es gab keine Angehörigen oder sonst jemanden der sich gekümmert hätte,Pat. ist ein paar Tage später gestorben.

Ja, eine traurige Tatsache: wer in diesem System gar keine Fürsprecher mehr hat, geht unter...

spflegerle

 

[Xenia2890]

Ja, ich kann mir einen solche Fehler sehr wohl vorstellen, Routiniertheit schützt ja nicht vor sowas - obwohl die meisten Fehler zum Glück nicht so folgenschwer sind und deshalb wohl auch im Nachhinein nicht bemerkt werden

 

[pepita-sheep]

die meisten Fehler zum Glück nicht so folgenschwer sind

Fehler haben in der Regel, Folgen für den Patienten und nicht für die Pflegefachkraft.

Wenn wir selbst zum behandlungsbedürftigen Patienten geworden sind, verlangen wir doch auch die richtige Behandlung, mit den richtigen Medikamenten.
Warum?
Na, wir wollen doch wieder Gesund werden und nicht durch falsch gegebenen Medikamente länger oder dauerhaft krank sein.

Fehler entstehen durch die "Betriebsblindheit" und Hektik.

 

[Gelöschter User 54276]

Fehler haben in der Regel, Folgen für den Patienten und nicht für die Pflegefachkraft.

Wenn wir selbst zum behandlungsbedürftigen Patienten geworden sind, verlangen wir doch auch die richtige Behandlung, mit den richtigen Medikamenten.
Warum?
Na, wir wollen doch wieder Gesund werden und nicht durch falsch gegebenen Medikamente länger oder dauerhaft krank sein.

Fehler entstehen durch die "Betriebsblindheit" und Hektik.

Manchmal leider auch durch das System.

Wir haben einen Patienten, der ein sehr spezielles (und ergo teures) Antibiotikum benötigt. Jetzt will die Klinik das nicht bezahlen (in der Dialyse ist alles im Satz inbegriffen), weil das deren Gewinn dann natürlich beeinträchtigt.

Darum sage ich immer: weg mit dem Profitgeiern aus dem Gesundheitssystem!

 

[Martin H.]

Dekubitus, weil "vergessen" zu Lagern, Pat. war nicht in der Lage sich verbal zu äußern,die Glocke hatte man vorsorglich ausser Reichweite gehängt,es gab keine Angehörigen oder sonst jemanden der sich gekümmert hätte,Pat. ist ein paar Tage später gestorben.

Oha, das ist echt krass... (irgendwie hab ich Deine Antwort jetzt erst registriert ).
Das ist dann aber noch mal ´ne andere Hausnummer, als wenn versehentlich Medikamente vertauscht wurden; hier kann man ja schon fast Vorsatz unterstellen (Glocke bewußt wegnehmen, Lagerung "vergessen"...). Daß es da keine Folgen für die Beteiligten (=Pflegekräfte) hatte, wundert mich schon sehr.

 

[NN]

; hier kann man ja schon fast Vorsatz unterstellen (Glocke bewußt wegnehmen, Lagerung "vergessen"...). Daß es da keine Folgen für die Beteiligten (=Pflegekräfte) hatte, wundert mich schon sehr.

Wo kein Kläger, da kein Richter....

 

[Martin H.]

Wo kein Kläger, da kein Richter....

Naja... ein Dekubitus ist normalerweise Körperverletzung. Und damit strafrechtlich relevant.
Die Betroffenen haben einfach nur Glück gehabt, daß das keiner zur Anzeige gebracht hat.