ZVK - Beatmung und ZVD

[Sufenta]

Inwieweit nützen mir zentralvenöse Gase zur Beurteilung einer Beatmung?
Es sagt doch letztlich nicht viel darüber aus, wie viel O2 dem Körper zur
Verfügung steht, lediglich, wie viel verbraucht wird. Die SO2 und der zv-pCO2
ist doch an sich auch nicht so aussagekräftig, oder?

2. Wie wichtig ist der ZVD? Woher weiß ich, ob der ZVK richtig liegt, so dass
das Ergebnis auch reproduzierbar und zuverlässig ist? Wie oft messt ihr ZVD?

 

[nadl.b]

Hallo!

Zu deiner 1.Frage:

Das O2 ist absolut nur im einer arteriellen BGA aussagekräftig!

Das CO2 ist in einer kapillären BGA durchaus aussagekräftig, jedoch in einer venösen BGA kannst du nur eine Tendenz erkennen!


2. Die korrekte Lage eines ZVK stellt man mittels Darstellung in einem Röntgenbild fest! Die meisten Intensivstationen haben die Möglichkeit die ZVD-Messung kontinuierlich im Monitoring miteinzubeziehen!

Liebe Grüße

 

[Cystofix]

Hallo!

...2. Die korrekte Lage eines ZVK stellt man mittels Darstellung in einem Röntgenbild fest! ...

Liebe Grüße

Oder gleich beim Legen via EKG-Kontrolle.

Cys

 

[Stern32]

Hallo,
wir Messen ein bis zweimal pro Schicht.
Google mal ZVD unter Wikipedia findest du was schönes.

gruß TinaG.

 

[Timon]

Hi Folks,
1.Die cv So2 gibt nicht nur Aussage über O2-Verbrauch, sondern auch über das O2-Angebot.Von daher ist die cv So2 schon ein aussagekräftiger Parameter.
Bsp. 1. Die cv So2 ist erniedrigt,d.h. der Organismus schöpft viel O2 aus
dem Blut aus.
Ursachen:1.erhöhter O2-Verbrauch (Stress,Schmerzen,Shivering)
2.wenig O2-Angebot(Hypoventilation,Diffusionsstörungen,
FiO2 niedrig,Hb niedrig,HZV niedrig)
2. Die cv So2 ist erhöht,d.h. Organismus schöpft wenig O2 aus dem
Blut aus.
Ursachen:1.verringerter O2-Verbrauch(Anästhesie,Schlaf,Hypothermie) 2.erhöhtes O2-Angebot (FiO2 hoch,Hb hoch,HZV hoch)

Sicherlich ist die Aussage relativ unspezifisch, da die Urs.mannigfaltig sind,aber zur Beurteilung der cv So2 müssen sie alle in Betracht gezogen werden.Von der cv So2 kannst Du meiner Meinung nach bezüglich der Beatmung nur ableiten, ob Du dem Pat zu wenig/zu viel Fio2 anbietest.
Zur Beurteilung der Beatmung ist sicherlich die art.BGA am aussagekräftigsten.

2.Den ZVD als Parameter an sich ist für mich schon wichtig, hauptsächl. für uns Pflegekräfte zur Beurteilung des Volumenstatus.Leider ist der ZVD bei uns seit Anfang des Jahres offiziell abgeschafft,d.h. er wird beim Monitoring offiziell nicht mehr eingeblendet.
Begründung ärztlicherseits:Falsche Meßwerte durch zu viele Einflussfaktoren (Beatmung/Peep,Begleitinfusionen,Betthöhe,30Grad Oberkörperhochlagerung bei beatmeten Pat.)
Frage pflegerischerseits:Wonach sollen wir uns richten zur Beurteilung des Volumenstatus?Picco will unser Doc nicht,wenn dann Pulmonalis oder Vigileo,aber das nur bei einigen besonders kritischen Pat.(Sepsis ...).
ZVK-Lagekontrolle ohne Zweifel durch Rö-Thorax.
Meßintervalle früher bei nicht beatmeten Pat. 2h, bei Beatmungen stündlich.

Hoffe ich konnte Dir etwas weiterhelfen.
Greetings from Timon

 

[Fempop]

Bei uns auf der Intensivstation wird wenn der Patient einen ZVK hat der ZVD kontinuierlich gemessen und stdl. notiert.

Generell werden die BGAs arteriell abgenommen , ausser auf bestimmte Anordnungen werden Zentralvenöse BGAs abgenommen aber dann eher um zu sehen wie der Pat oder ob der Pat katecholamine benötigt.

Die Lage des ZVKs wird direkt per Röntgethorax gesichert..

 

[Tobias]

Moin,
@ Fempop, ich glaube Du interpretierst das etwas falsch! Ob oder ob nicht Kathechol. kann man z.B. aus den sytemvasculären Widerständen ableiten!

Hier ein schöner Link: Warum eigentlich eine venoese BGA?


LG Tobias

 

[Dirk Jahnke]

Moin,Moin

Mir ist da noch was zum Thema Beatmung und venöse BGA eingefallen

Nutze eine peripher venöse BGA manchmal in der Aufnahmesituation von nicht intubierten Patienten.(geht schnell / auch über bereits liegenden Zugang) Hilft bei klinisch schlecht wirkender Atempumpe etwas über die Ventilation zu erfahren. Da der venöse pCO2 über dem art. pCO2 liegt, gehe ich bei einem venösen pCO2 unter 55 von einer noch ausreichender Ventilation aus.

Also z.B. im Lungenödem CPAP und nicht NIV. Setzen ihr unterschiedliche Geräte ein!

Wird jedoch meist im Verlauf art. kontrolliert. Dann aber schon unter Maskenbeatmung.

 

[sr.suse]

katecholamine und BGA????????????? da passt, was nicht.......

 

[ernie]

Hallo,
ich glaube, fempop bezieht sich darauf , daß man mit einer zentralvenösen BGA eine Aussage treffen kann, ob der Patient zB Dobutrex benötigt...
Oder habe ich das falsch interpretiert?
LG Ernie

 

[manuva]

Oder gleich beim Legen via EKG-Kontrolle.

Cys

wie willst du denn die zvk lage am ekg erkennen?

 

[narde2003]

Hallo Manuva,

schon mal was von alpha-card gehört?

Liebe Grüsse
Narde

 

[Cystofix]

@manuva

Gute Beschreibung vom Hersteller...

klick mich

Gruss Cys

 

[manuva]

das ist ja ein geiles system, danke.

 

[siamun]

hi@all

zvk lagekontrolle... nun wenn man beim legen über alle lumen blut bekommt, dann ist man wenigstens schon mal in einem gefäß... letztlich kann man aber die genaue lage nur im rö-thorx genau kontrollieren.
venöse bga´s sind nur in dem sinne aussagekräftig als das man über die zentralvenöse sättigung aussagen über den volumenbedarf des patienten und den o2 verbrauch der gewebe und damit die durchblutung dieser tendenziell feststellen kann...
zvd reicht in der regel 1x pro dienst weil die werte nur anhaltspunke bieten wie sich des intravasale volumen entwickelt

 

[dominic]

Inwieweit nützen mir zentralvenöse Gase zur Beurteilung einer Beatmung?
Es sagt doch letztlich nicht viel darüber aus, wie viel O2 dem Körper zur
Verfügung steht, lediglich, wie viel verbraucht wird. Die SO2 und der zv-pCO2
ist doch an sich auch nicht so aussagekräftig, oder?

2. Wie wichtig ist der ZVD? Woher weiß ich, ob der ZVK richtig liegt, so dass
das Ergebnis auch reproduzierbar und zuverlässig ist? Wie oft messt ihr ZVD?

Also zu 1.) sind zentralvenöse Gase der weitaus überlegene Parameter bei der Beatmungskontrolle, vorausgesetzt, man weiß damit was anzufangen (sprich: man kennt in etwa die Normalwerte). Die arterielle BGA sagt letztlich nur aus, wie gut deine Beatmungseinstellungen im Verhältnis zur Lungenfunktion sind. Und wenn letztere stabil (egal, ob stabil gut oder stabil schlecht) ist und deine arterielle BGA Normalwerte hat, dann hast du gut eingestellt. Oder?

Natürlich gibt nur die arterielle BGA Aufschluß über das Sauerstoffangebot, aber das ist eigentlich nicht das, was ich wissen will. Was im Gewebe letztlich ankommt, also quasi die Gasversorgung der Zelle in der Zehenspitze, das kann dir die arterielle BGA nicht verraten.

Die zentral- (bzw. gemischt-) venöse schon (bzw. das, was dort dann fehlt).

Mit anderen Worten:

Ein Patient mit einem paO2 von 110, und einer gemischtvenösen O2-Sättigung von 49% ist alles andere als gut beatmet. Nehmen wir nun an, es handelt sich dabei um einen Patienten mit einer schweren Lungenembolie, was ist dann wohl das Problem?

Genau: womit wir bei Frage Nummer 2 wären:

Der ZVD war in diesem Falle 0, und die Kombination dieser drei Werte (paO2, SvO2 und ZVD) führt hier ganz klar zu PEEP-Reduktion und Volumengabe, um - und das ist der Clou - die Beatmung zu verbessern. Richtig: die SvO2 stieg recht flott auf über 70%, der paO2 dagegen nur wenig.

Einzeln taugt kein Parameter.

Und:
Der ZVD ist ein Daumenwert, nur sehr niedrige Werte (<3) oder sehr hohe (>15) lassen klare Rückschlüsse zu, allerdings in Grenzen: bei unseren PAH-Patienten steht man oft auf dem Schlauch, wenn sie mit 30mmHg und mehr aufschlagen,@?$ohne sich irgendwie unwohl zu fühlen, bei 20 dann aber schwere Dyspnoe und Volumenmangelzeichen (=blöde Kombination) aufweisen. Außerdem sind bei diesen Patienten arterielle und venöse BGA i.d.R. nur mit Kenntnis des Entnahmeorts zu unterscheiden.

Mein Tipp:
Zur Volumenbeurteilung lieber Volumetrie (=Echokardiographie mit Beurteilung der Ventrikelgröße und VCI-Messung) als Druckmessung. Zeigt in Studien klare Vorteile.

 

[Dirk Jahnke]

Moin dominic

Weis ja nicht ob du von einem realen Fall berichtest. Aber eine massive Lungenembolie ohne Rechtsherzbelastung ? Muss ja vorher Staubtrocken gefahren worden sein

Dein vermischen von Vorlasterhöhung und Beatmungsmanagment wirkt auf mich eher recht verwegen. Gut kann klappen, aber die reine Volumengabe hätte da wohl auch schon was erreicht. Mir würden um an der Beatmung zu schrauben, nicht die von dir aufgezählten Werte reichen. Gehe mal davon aus die Beatmungseinstellung geschied nicht aus dem Bauch heraus. Habe auch schon Patienten gesehen denen einfach aufgrund des Zugvolumens gerade im Volumenmangel das gesamte HZV weggedrückt worden ist. Um das zu erkennen braucht man aber kein SvO2. Gut eine niedriger SvO2 kann aufgrund der Respiratoreinstellung entstehen, aber es gibt auch andere Gründe. Bei einem paO2 von 110 mit einem FiO2 von 0,5 muss der Peep auch nicht zu hoch sein ?

führt hier ganz klar zu PEEP-Reduktion und Volumengabe, um - und das ist der Clou - die Beatmung zu verbessern.

Deine Schlussfolgerung verwirrt mich! All eure Maßnahmen zielen doch aufs HZV ab - was nun tatsächlich den Durchbruch bringt - da Glaube ich eher ans Volumen. Das hohe Drücke im Volumenmangel oder bei schlechter Herzfunktion von Nachteil sind stelle ich dabei allerdings nicht in abrede
Nur muss wirklich Platz für ein reduzieren sein. Sonst gibt es auch andere Schrauben, die man da betätigen kann. Das ist halt die Kunst beim kritisch Kranken, welche Schraube kann man wie nutzen. Welche Schraube kann ich anziehen ohne das das Gerüst sich verbiegt, welche Schraube lockern ohne das es auseinander fällt?

 

[dominic]

Aber eine massive Lungenembolie ohne Rechtsherzbelastung ?

Na ja, die VCI war selbst in Kopftieflage ein Schlitz, also etwas zähflüssig, will ich meinen. Wie's kam, weiß ich nicht. Erstaunlich nur, daß der Mitteldruck mit einem ganzen Spritzer Arterenol über 70 zu bringen war, und ebenso erstaunlich die blitzschnelle Diagnosestellung: hier war einzig ein deutlich sichtbarer Restthrombus im RV (deutlich sichtbar meint: TTE!) ausschlaggebend, sonst wären wir NIE darauf gekommen, wieso der Mann mitten am Tage in seinem Vorgarten tot zusammengeklappt ist.

All eure Maßnahmen zielen doch aufs HZV ab

Ja sicher!

Allerdings war doch die Frage, was man mit zentralvenösen Gasen hinsichtlich der Beatmung anfangen kann, und ich wollte nur andeuten, daß und wie die Parameter zusammenhängen. Na gut - wir wissen jetzt: Die arterielle BGA sagt nur etwas über den Gasaustausch in der Lunge aus, aber nicht über den Gasaustausch im Körper. Dagegen gibt die zentralvenöse BGA beides wieder - leider aber nur als Summe.

Gut, ich stelle trotzdem mal Folgendes zur Diskussion:

Bei einem einigermaßen stabilen Patienten genügen eine periphere Sauerstoffsättigung und die zentral- (bzw. gemischt-)venöse BGA vollauf, um die Atmung/Beatmung suffizient zu überwachen. Ich will sogar mal behaupten, daß dabei wesentlich mehr potentielle Probleme erfaßt werden, als bei einer Überwachung durch die arterielle BGA.

Das erspart uns jedenfalls oft den störenden arteriellen Zugang bei der Mobilisation unserer Beatmungspatienten.

Und selbst bei Schockpatienten, die noch keine Arterie haben, ist das das Monitoring der Wahl: eine periphere O2-Sättigung von 95% und eine SvO2 von 72% sowie ein pvCO2 von 44 stimmen uns da recht fröhlich, dazu ein Mitteldruck über 60 und ein fast normaler pH - dann stehen die Zeichen schon fast auf Frühstückspause, oder?

 

[dominic]

Nachtrag:

Wieso verwegen?

Ich mag die PEEP-Schraube durchaus, wie etwa neulich bei dem Dicken (nicht sanierbarer, proximaler RCA-Verschluß); puh, eine Katastrophe - alles im roten Bereich: Druck systolisch bei 60, Katecholamine maximal, PCW bei 44, FiO2=1, allerdings wurde aufgrund einer SvO2 von 33% von der Vorschicht massiv Volumen gegeben und sogar der PEEP auf 8 reduziert.

Durch rapiden Volumententzug (per laufender CVVHD) und passageren PEEP von 18 (später natürlich wieder deeskaliert) ließ sich die Sache klären, 12 Stunden später lief nur noch ein Hauch Dobutamin.

 

[Dirk Jahnke]

Moin dominic

Gerade aufgrund der möglichen Einflussfaktoren auf den SvO2 geht das sicher nur solange der SvO2 gut ist. Rutscht der Patient in ein low output muss die Beatmung ja nicht schlecht eingestellt sein. Bei einem stabilen Patienten würden mir SpO2,Diurese und Kapnometrie als noch weniger invasiv reichen.

Für mich bleibt der SvO2 ein Monitoring des HZV´s. Ein Abweichen führt primär zum überdenken des Herzkreislaufmanagments und da ist die Beatmung immer nur eine Möglichkeit.
Ist der SvO2 z.B. im kard. Lungenödem niedrig, wäre ein Konsequenz die Kathecholamingabe und Volumenentzug nicht die PEEP Reduzierung. Es Bleibt also der SvO2 mit vielen Einflussfaktoren und situationsabhängigen Möglichkeiten ihn zu verbessern. Und da ist die Beatmung halt nur eine. Es bleibt also für mich dabei der SvO2 hilft nur mit vielen anderen Informationen und kann auch zur Veränderung der Beatmung führen.

Wieso verwegen?

Bezog sich nur auf die Aussage, nicht auf das Vorgehen. Gehe im Geiste aber nicht von einem Ausgangspeep von 20 aus