Verabreichen Falscher Infusion

Lalexandra94

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Hallo! Habe einer Patientin versehentlich eine falsche Infusion angehängt.Statt Pantozol Keppra(750mg).Ich habe sofort die Dienstärztin angerufen und ihr die Situation erklärt.Sie meinte,es wäre nicht so schlimm.Ich habe mich bei der Patientin entschuldigt und regelmäßige Vitalzeichenkontrollen durchgeführt.Was hätte ich noch machen können?
 

kräuterfrau

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Interessant ist es, was es dazu geführt hat. Wie werden Infusionen gerichtet? Gibt es eine Fehlererfassungskultur? Kennst du das? Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland

Wir haben es so gelöst, dass Infusionen nur mit Kardex und im Patientenzimmer gerichtet werden. Wie löst ihr es, wenn ihr 2-3 Zimmermänner, Hermänner oder Müller auf Station habt?
 

kräuterfrau

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Ebenfalls haben wir Medikamente mit ähnlichen Namen und ähnlichem Aussehen, die häufig verwechselt wurden, räumlich getrennt und auffällig gekennzeichnet.
 

WildeSchwester

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Hallo! Habe einer Patientin versehentlich eine falsche Infusion angehängt.Statt Pantozol Keppra(750mg).Ich habe sofort die Dienstärztin angerufen und ihr die Situation erklärt.Sie meinte,es wäre nicht so schlimm.Ich habe mich bei der Patientin entschuldigt und regelmäßige Vitalzeichenkontrollen durchgeführt.Was hätte ich noch machen können?
Da ich noch Schülerin bin fällt mir nur eines dazu ein: IMMER 6R-Regel anwenden.Dann sollte sowas eigentlich nicht passieren, weil du ja alles nochmal überprüfst.


Wir haben es so gelöst, dass Infusionen nur mit Kardex und im Patientenzimmer gerichtet werden. Wie löst ihr es, wenn ihr 2-3 Zimmermänner, Hermänner oder Müller auf Station habt?
Wie regelt ihr es da mit der Hygiene beim Richten der Infusion? Und wie kann man sich das Vorstellen?Ihr sammelt alles zusammen und tragt es dann ins Patientenzimmer,richtet dort die Infusionen?:eek:
 

kräuterfrau

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Wir haben einen Durchgangswagen und in jedem Zimmer einen Utensilienschrank und eine Arbeitsfläche. Wir nehmen dann ins Zimmer Patientenkardexe und notwendige Infusionen. Da gibt es kein Hygieneproblem.

Die Patienten sofern sie orientiert sind, fragen oft, was zubereitet wird.

Das berühmte Infusionsprogram, was oft vorgerichtet wird, wo mehrere Infusionen gleichzeitig aufgelöst werden und ruckzuck passiert es. Das ist ein strukturelles und kein persönliches Problem.
 

WildeSchwester

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Bei uns werden die Infusionen im reinen Arbeitsarum gerichtet, wo auch alle Infusionen sowie benötigten Utensilien gelagert sind.Es gibt einen Infusionsplan wo drauf steht welcher Patient wann was bekommen soll.Auf jede Infusion kommt ein Aufkleber wo der Patientenname(inkl.Vorname),Zimmernummer,Art der Infusion,Name des Zubereiters und Zubereitungszeit notiert werden. Wer die Infusionen richtet hängt sie i.d.R.auch an (Ausnahmen bestätigen wie immer die Regel).

Das berühmte Infusionsprogram, was oft vorgerichtet wird, wo mehrere Infusionen gleichzeitig aufgelöst werden und ruckzuck passiert es. Das ist ein strukturelles und kein persönliches Problem.
Ich finde schon dass es ein persöhnliches Problem ist:wendet man die 6R-Regel an, kann es ja gar nicht zu Verwechslungen kommen...egal ob man eine oder zehn Infusionen richtet.
 

ludmilla

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Meines Erachtens ist es sowohl ein persönliches, als auch ein strukturelles Problem.

Derjenige der die Infusion richtet und anhängt übernimmt für die Richtigkeit die Verantwortung. Trotz aller Regeln und Vorsichtsmaßnahmen wird es immer wieder zu solchen Fehlern kommen. Und der/diejenige der die Fehler gemacht hat muss sich fragen wie das in Zukunft verhindert werden kann.

Es gibt sicher strukturelle Begegebenheiten, die solche Fehler unterstützen, die gilt es zu erkennen und auszumerzen.

@Lalexandra94: Nachdem der Fehler passiert war, hast du alles richtig gemacht. Du hast den Fehler eingestanden und den verantwortlichen Arzt angerufen. Jetzt musst du nur schauen, wie du solche Fehler auch unter großem Stress vermeiden kannst..., viel Glück dabei!
 

FLORA.BLEIBT

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die 6R-regel ist kein garant dafür, dass es zu keinen fehlern in der medikation kommt.

dass wird die azubine spätestens merken, wenn sie die station mit 30 betten im nachtdienst alleine hat...

sei froh dass nix passiert ist und gut
 

ludmilla

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Bei uns werden die Infusionen im reinen Arbeitsarum gerichtet, wo auch alle Infusionen sowie benötigten Utensilien gelagert sind.Es gibt einen Infusionsplan wo drauf steht welcher Patient wann was bekommen soll.Auf jede Infusion kommt ein Aufkleber wo der Patientenname(inkl.Vorname),Zimmernummer,Art der Infusion,Name des Zubereiters und Zubereitungszeit notiert werden. Wer die Infusionen richtet hängt sie i.d.R.auch an (Ausnahmen bestätigen wie immer die Regel).


Ich finde schon dass es ein persöhnliches Problem ist:wendet man die 6R-Regel an, kann es ja gar nicht zu Verwechslungen kommen...egal ob man eine oder zehn Infusionen richtet.
Rein theoretisch kann bei Anwendung aller Regeln kein Fehler passieren und dennoch passieren Fehler....! Warum??? Ganz einfach, wir sind Menschen und machen Fehler.
In meinem ehemaligen Arbeitsbereich hatten wir immer Patienten mit gleichen Namen, es war eine Neonatologie und Zwillinge, Drillinge und Vierlinge gab es immer wieder. Teilweise noch ohne Vornamen. Nur mit 1,2,3 oder 4 nummeriert. Man musste höllisch aufpassen.
Und Fehlerquellen, Unkonzentriertheiten kann man nicht gänzlich ausschließen, niemals!
 
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