Moin, moin!
Die drei Pfeiler der Pflege sind: Pflegediagnostik, Pflegetherapie/Pflegeinterventionen und die Pflegedokumentation. Interessanterweise wird in der Ausbildung zwar viel über Interventionen gesprochen aber in der Regel kaum über Diagnostik und Dokumentation. Natürlich ist allen klar, dass die Dokumentation inkl. der Evaluation ein entscheidener Bestandteil im Pflegeprozess ist, schliesslich brauchen wir ja die Information, ob denn das, was wir mit dem Patienten angestellt haben auch irgendeinen Effekt hatte (am besten natürlich den Effekt, den wir ereichen wollten...). In der Praxis wird Dokumentation allerdings eher selten als originäre pflegerische Aufgabe gesehen, sondern die juristische Absicherung steht im Vordergrund. Oft steht auch der Arbeitsaufwand in keinem Verhältnis zum tatsächlichen Informationsgehalt: Ich kenne ein Altenheim, das eine Software zur Dokumentation benutzt, diese besteht dann fast ausschliesslich im Anklicken der erledigten Tätigkeiten und dauert im Schnitt 40 Minuten (also 40 Minuten anklicken von erledigten Tätigkeiten, die aber in Wahrheit oft gar nicht erledigt wurden, aber das ist ein anderes Thema...).
Werden Pflegeberichte geschrieben, ist der Inhalt oft wenig brauchbar. Mitunter werden Informationen wiederholt, die sich bereits an anderer Stelle finden, es ist kein Prozess erkennbar (beispielsweise gestern ging es dem Patienten schlecht, heute wird aber kein Wort darüber verloren, ob es ihm besser geht) oder die Aussagen sind ungenau formuliert - beispielsweise: "Pat hat gut gegessen". Was bedeutet das? Hat er viel gegessen? Wenn ja, wieviel? Was hat er gegesssen? Hatte er dabei Appetit? Steht das im Zusammenhang mit einer vorangegangenen Intervention z.B. Beratung? usw. Oder "Pat. hat abgeführt". Diese Aussage als solches hat fast keinen Informationsgehalt, darüberhinaus wird dies ja in der Regel als Strich irgendwo in der Kurve festgehalten. Warum steht das in dem Pflegebericht? Welche Konsistens/Farbe hatte der Stuhl? Gab es Schmerzen? Blut? Wie sind seine Darmgeräusche? Steht das im Zusammenhang mit einer Intervention? Gibt es irgendeinen Bezug zu der Anamnese, also z.B. Welche Stuhlfrequenz ist denn bei dem Pat üblich? Welche Abführgewohnheiten hat er? usw. Gab es nichts auffälliges warum dann im Pflegebericht noch mal erwähnen, dass er abgeführt hat?
Oft besteht in der Praxis grosse Unsicherheit darüber, was zu Berichten und wie dies zu formulieren ist. Was ist die Ursache dafür? Ein Mangel ist der Ausbildung? Ein Setzen falscher Prioritäten? Wie lässt sich Dokumentation wieder so gestallten, dass es als wichtige pflegerische Handlung erkennbar wird und nicht alleine als juristische Absicherung?
Gruss Hartwig
Die drei Pfeiler der Pflege sind: Pflegediagnostik, Pflegetherapie/Pflegeinterventionen und die Pflegedokumentation. Interessanterweise wird in der Ausbildung zwar viel über Interventionen gesprochen aber in der Regel kaum über Diagnostik und Dokumentation. Natürlich ist allen klar, dass die Dokumentation inkl. der Evaluation ein entscheidener Bestandteil im Pflegeprozess ist, schliesslich brauchen wir ja die Information, ob denn das, was wir mit dem Patienten angestellt haben auch irgendeinen Effekt hatte (am besten natürlich den Effekt, den wir ereichen wollten...). In der Praxis wird Dokumentation allerdings eher selten als originäre pflegerische Aufgabe gesehen, sondern die juristische Absicherung steht im Vordergrund. Oft steht auch der Arbeitsaufwand in keinem Verhältnis zum tatsächlichen Informationsgehalt: Ich kenne ein Altenheim, das eine Software zur Dokumentation benutzt, diese besteht dann fast ausschliesslich im Anklicken der erledigten Tätigkeiten und dauert im Schnitt 40 Minuten (also 40 Minuten anklicken von erledigten Tätigkeiten, die aber in Wahrheit oft gar nicht erledigt wurden, aber das ist ein anderes Thema...).
Werden Pflegeberichte geschrieben, ist der Inhalt oft wenig brauchbar. Mitunter werden Informationen wiederholt, die sich bereits an anderer Stelle finden, es ist kein Prozess erkennbar (beispielsweise gestern ging es dem Patienten schlecht, heute wird aber kein Wort darüber verloren, ob es ihm besser geht) oder die Aussagen sind ungenau formuliert - beispielsweise: "Pat hat gut gegessen". Was bedeutet das? Hat er viel gegessen? Wenn ja, wieviel? Was hat er gegesssen? Hatte er dabei Appetit? Steht das im Zusammenhang mit einer vorangegangenen Intervention z.B. Beratung? usw. Oder "Pat. hat abgeführt". Diese Aussage als solches hat fast keinen Informationsgehalt, darüberhinaus wird dies ja in der Regel als Strich irgendwo in der Kurve festgehalten. Warum steht das in dem Pflegebericht? Welche Konsistens/Farbe hatte der Stuhl? Gab es Schmerzen? Blut? Wie sind seine Darmgeräusche? Steht das im Zusammenhang mit einer Intervention? Gibt es irgendeinen Bezug zu der Anamnese, also z.B. Welche Stuhlfrequenz ist denn bei dem Pat üblich? Welche Abführgewohnheiten hat er? usw. Gab es nichts auffälliges warum dann im Pflegebericht noch mal erwähnen, dass er abgeführt hat?
Oft besteht in der Praxis grosse Unsicherheit darüber, was zu Berichten und wie dies zu formulieren ist. Was ist die Ursache dafür? Ein Mangel ist der Ausbildung? Ein Setzen falscher Prioritäten? Wie lässt sich Dokumentation wieder so gestallten, dass es als wichtige pflegerische Handlung erkennbar wird und nicht alleine als juristische Absicherung?
Gruss Hartwig
