Stellenwert der Dokumentation in der Pflege

Dieses Thema im Forum "Pflegeplanung, Pflegevisite und Dokumentation in der Pflege" wurde erstellt von hartwig, 20.09.2008.

  1. hartwig

    hartwig Stammgast

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    Die drei Pfeiler der Pflege sind: Pflegediagnostik, Pflegetherapie/Pflegeinterventionen und die Pflegedokumentation. Interessanterweise wird in der Ausbildung zwar viel über Interventionen gesprochen aber in der Regel kaum über Diagnostik und Dokumentation. Natürlich ist allen klar, dass die Dokumentation inkl. der Evaluation ein entscheidener Bestandteil im Pflegeprozess ist, schliesslich brauchen wir ja die Information, ob denn das, was wir mit dem Patienten angestellt haben auch irgendeinen Effekt hatte (am besten natürlich den Effekt, den wir ereichen wollten...). In der Praxis wird Dokumentation allerdings eher selten als originäre pflegerische Aufgabe gesehen, sondern die juristische Absicherung steht im Vordergrund. Oft steht auch der Arbeitsaufwand in keinem Verhältnis zum tatsächlichen Informationsgehalt: Ich kenne ein Altenheim, das eine Software zur Dokumentation benutzt, diese besteht dann fast ausschliesslich im Anklicken der erledigten Tätigkeiten und dauert im Schnitt 40 Minuten (also 40 Minuten anklicken von erledigten Tätigkeiten, die aber in Wahrheit oft gar nicht erledigt wurden, aber das ist ein anderes Thema...).
    Werden Pflegeberichte geschrieben, ist der Inhalt oft wenig brauchbar. Mitunter werden Informationen wiederholt, die sich bereits an anderer Stelle finden, es ist kein Prozess erkennbar (beispielsweise gestern ging es dem Patienten schlecht, heute wird aber kein Wort darüber verloren, ob es ihm besser geht) oder die Aussagen sind ungenau formuliert - beispielsweise: "Pat hat gut gegessen". Was bedeutet das? Hat er viel gegessen? Wenn ja, wieviel? Was hat er gegesssen? Hatte er dabei Appetit? Steht das im Zusammenhang mit einer vorangegangenen Intervention z.B. Beratung? usw. Oder "Pat. hat abgeführt". Diese Aussage als solches hat fast keinen Informationsgehalt, darüberhinaus wird dies ja in der Regel als Strich irgendwo in der Kurve festgehalten. Warum steht das in dem Pflegebericht? Welche Konsistens/Farbe hatte der Stuhl? Gab es Schmerzen? Blut? Wie sind seine Darmgeräusche? Steht das im Zusammenhang mit einer Intervention? Gibt es irgendeinen Bezug zu der Anamnese, also z.B. Welche Stuhlfrequenz ist denn bei dem Pat üblich? Welche Abführgewohnheiten hat er? usw. Gab es nichts auffälliges warum dann im Pflegebericht noch mal erwähnen, dass er abgeführt hat?

    Oft besteht in der Praxis grosse Unsicherheit darüber, was zu Berichten und wie dies zu formulieren ist. Was ist die Ursache dafür? Ein Mangel ist der Ausbildung? Ein Setzen falscher Prioritäten? Wie lässt sich Dokumentation wieder so gestallten, dass es als wichtige pflegerische Handlung erkennbar wird und nicht alleine als juristische Absicherung?

    Gruss Hartwig
     
  2. Eine Ursache dafür ist m. E., dass es weder eine Pflegeplanung gibt und somit auch keinen Pflegeprozeß, den man dann dokumentieren/evaluieren usw. könnte. Wenn doch, gibt es den nur in den einzelnen Köpfen und nicht für jeden Hinterlegt, so dass es nachvollziehbar wäre. Warum jetzt das wieder? Naja, so lernt man es als Schüler in der Praxis und behält es irgendwann bei. Außnahmen bestätigen die Regel.

    Ulrich Fürst
     
  3. Anne9888

    Anne9888 Stammgast

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    Wie keine Pflegeplanung? Sowas gibts noch? Klar, in welchem Maße, also vor allem wie individuell geplant wird ist wohl überall verschieden und wahrscheinlich nicht oft sehr schulmäßig, aber so ganz ohne Plan - das ist doch das blanke Chaos. Wer macht dann was? Das ist doch dann überhaupt nicht mehr nachvollziehbar.

    Eine befreundete KS von mir arbeitet in einem Haus, in dem die Schwestern für jeden Patienten die Pflegeplanung noch selbst schreiben müssen (ohne vorgedruckte Pflegenachweise). Das macht zwar sicher viel Arbeit, finde ich aber sehr sinnvoll, da man sich wirklich mit dem Patienten auseinandersetzen muss und die Maßnahmen für alle verständlich werden und nur so ja auch konsequent durchgeführt werden können.

    Um einmal auf den ersten Beitrag zu sprechen zu kommen. Ich denke es liegt teilweise wirklich an einer zu knappen Abhandlung in der Ausbildung, dass die Pflegeberichte so ungenau, zu ausführlich, zu sinnlos sind. Wir haben z.B. laaaaaaaaange den Pflegeprozess besprochen, aber Pflegebericht. "Da schreibt ihr Besonderheiten rein und eben Sachen die im Pflegenachweis nicht drinstehen bzw. begründet abgezeichnete Maßnahmen dort." So ungefähr. Dann mal eben geübt und fertig - ab auf Station. Und dort, im Alltag, lernt man (ich) Pflegeberichte eben so zu schreiben wie es die Schwestern dort machen, weil man sich die schon vorhandenen Berichte in der Unerfahrenheit einfach als "Anschauung" nimmt. "Wenn es die Schwester auch so schreibt, wird es schon stimmen."
     
  4. Ernie35

    Ernie35 Junior-Mitglied

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    Hallo..

    also die Dokumentation hat einen sehr grossen Stellenwert in der Pflege, sie dient ja auch als Tätigkeitsnachweis. Es muss alles dokumentiert werden, den was nicht dokumentiert ist, ist auch nicht gemacht worden. Aber das wichtigste ist der Verlaufsbericht, damit man lesen kann ob es Veränderungen sowohl positiv als auch negativ gibt.

    Gruss
    :flowerpower:
     
  5. @Anne9888:
    Ich habe noch keine Station kennengelernt, auf der eine individuelle Pflegeplanung geschrieben wird. Und ich unterhalte mich mit Kollegen von vielen Stationen aus den unterschiedlichsten Krankenhäusern und Fachrichtungen. Meine Aussage bezieht sich also nicht nur auf ein einzelnes Krankenhaus oder gar eine einzelne Station. Ich kenne noch nicht mal ein Dokumentationssystem, mit dem das möglich ist - obwohl, es gibt da fürs Examen so extra Blätter (gab's zumindest in der Ausbildung)...
    Ob eine individuelle Pflegeplanung bei einer Liegedauer von 2 bis 10 Tagen überhaupt sinnvoll ist, ist allerdings eine ganz andere Frage.

    Damit trotzdem kein Chaos entsteht:
    Man kann ja Allgemeine Planungen schreiben für bestimmte Erkrankungen und dann Abweichungen, Verläufe, wo benötigt der Patient noch Unterstützung, was hat er heute gelernt, usw. im Pflegebericht vermerken.

    Ulrich Fürst
     
  6. pericardinchen

    pericardinchen Poweruser

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    7. Semester Pflegepädagogik
    Die Pflegedokumentation hat einen hohen Stellenwert. Wer nicht dokumentiert tut sich überhaupt keinen Gefallen. Dazu gehört auch eine Pflegeplanung, Wunddokumentation und Co.
    Aber auch z.B. Beatmungsprotokoll und Co. In Zeiten der EDV- Dokumentation ist es schwer überhaupt nicht mehr zu dokumentieren. Dort gibt es keine Pflegeplanung. Alles was man tut und nicht tut ist jederzeit ersichtlich, weil Name hinterlegt. Änderungen bei der Bilanz (nachträglich z.B.) sind überhaupt nicht mehr möglich. Das bedeutet, dass es auch Sperren gibt. Das ist gut so.
     
  7. Mikela

    Mikela Newbie

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    Hallo Ulrich,
    ich gebe zu, es gibt es sicherlich noch nicht oft, ABER es gibt es!
    Bei uns bekommt jeder Patient der im PPR A2 oder A3 gestuft ist, eine individuelle Pflegeplanung. Wir haben dazu ein komplettes Dokusystem für unser Haus erstellt.
    Grüsse
    Michaela
     
  8. Phoenix79

    Phoenix79 Gast

    Also ich habe manchmal das Gefühl das die Dokumentation einen höheren Stellenwert hat als der Patient selbst, wenn ich nur mal sehe was bei uns laut MDK alles in der Patientenakte sein muss, und täglich, wöchentlich bzw. monatlich überprüft bzw. dokumentiert werden muss:

    1. Leistungsnachweis Pflegekasse
    2. Leistungsnachweis Krankenkasse
    3. Anamnesebogen
    4. Biographieblatt
    5. Pflegeüberleitungsbogen
    6. Pflegevisitenprotokoll
    7. Pflegeplanung mit Pflegediagnosen
    8. Bradenskala
    9. Sturzrisikoskala
    10. Sturzereignisprotokoll
    11. Erfassungsbogen zum Ernährungszustand
    12. Lagerungs- bzw. Bewegungsplan (so heißt das Ding neuerdings)
    13. Ein- und Ausfuhrkontrolle
    14. Vitalwertebogen
    15. Injektionsprotokoll
    16. Durchführungsbogen
    17. Medikamentenliste
    18. Wundprotokoll
    19. Betäubungsmittelprotokoll
    20. Infusionsplan
    21. Bogen für Kommunikation mit dem Arzt
    22. Pflegebericht
    23. Pflegevertrag
    24. Schlüsselübergabeprotokoll
    25. Protokoll über Freiheitsentziehende Maßnahmen
    Da frag ich mich doch ob das noch normal ist. Wenn ich bei einem Patienten bin wo ich fünf Minuten brauche um medikament zu verabreichen und 10 um zu dokumentieren. :schraube:
     
  9. Scheubi79

    Scheubi79 Newbie

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    Eben habe ich das Stichwort MDK gelesen, aber vorher auch das Stichwort Tätigkeitsnachweis.
    Der Pflegebericht ist für uns in der MDK-Verfahrensbearbeitung besonders wichtig. Belegt der doch, wenn gut geschrieben nicht nur DRG relevante Nebendiagnosen, sondern auch u. U. warum der Patient länger im Krankenhaus geblieben ist, als in der FPV vorgesehen ist.
    Tagtäglich lese ich Pflegeberichte, die null Aussagekraft haben. Wie z.B. nix Besonderes. Aber schaut man dann in die Fieberkurve sieht man, dass der Patient in diesem Zeitraum seinen Bedarf an Schmerzmitteln bekam. Warum schreibt das nur keiner in den Pflegebericht, dass der Patient Schmerzen (am Besten mit Schmerzskalawertung) angibt.
    Warum schreibt kaum einer in den Aufnahmebogen, dass der Patient allein lebt und häuslich nicht versorgt ist? Denn auch das kann für uns eine Argumentation gegenüber dem MDK sein, warum ein Patient nicht ambulant behandelt bzw. operiert wurde.
    Können wir weder Aufwand für Nebendiagnosen bzw. Gründe für eine Aufnahme finden, geht der Klinik Geld verloren. Fehlt Geld, spüren wir alle es wieder am Stellenschlüssel.
    Ich hoffe, dass es bald EDV-Unterstützung für die Pflege gibt, die Anhand von Satzbausteinen eine schnell und vollständige Dokumentation ermöglicht.
    By the way. Die PPR-Einstufungen zählen beim MDK i.d.R. nicht als Nachweis für einen Aufwand.
     
  10. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Was weiß der MDK eigentlich über Pflegediagnosen (z.B. NANDA, INCP), über Pflegeinterventionen (z.B. NIC), Pflegeergenisdokumentation (z.B. NOC)?

    Ist die internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) bekannt?

    Welche Pflegebedarfsassessments kennt der MDK (z.B. FIM)?

    Welche Dokumentationen der tatsächlich ausgeführten Pflegemaßnahmen kennt der MDK (z.B. LEP, PPR)?

    Zusammenfassend: was interssiert den MDK überhaupt, wenn es um PFLEGE geht- also nicht um die Erbringung von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen im medizinischen Kontext?

    These: Gar nicht. Denn anders läßt sich der zunehmende Pflegepersonalmangel in Krakenhäusern, Pflegeinrichtung und der ambulanten Pflege nicht erklären.

    By the way- es wäre gut das Personal zu schulen, welche Parameter wichtig sind und nicht alles einfach zu erwarten. Ich denke, auch ein Kodierer lernt sein Handwerk nicht in der dreijährigen Grundausbildung.

    Elisabeth
     
  11. Scheubi79

    Scheubi79 Newbie

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    Scheubi
     
  12. geierwalli

    geierwalli Newbie

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    ambulanter Pflegedienst
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    Pflegedienstleiterin
    Zu diesem Thema hätte ich aus aktuellem Anlaß - meine Kollegin und ich erarbeiten eine neue Pflegedokumentationsmappe - eine ganz praktische Frage: wir finden nirgendwo ein Register aus Plastik mit mindestens 20 Trennungen und das im Querformat.
    Könnte uns da jemand weiterhelfen ??
     
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