Pflegequalität

[Elisabeth Dinse]

Viel beschworen, in Standards gepresst... aber was ist denn eigentlich Pflegequalität? Wie sieht es die Basis? Wie der Manager? Der Pädagoge? Der Wissenschaftler? Worauf wird da das Augenmerk gelegt. Und vielleicht liest hier auch der eine oder andere Laie mit... was versteht er unter Pflegequalität?

Elisabeth

 

[white horseman]

Ich fange bei dem Begriff an. Qualität bedeutet eigentlich nicht mehr und nicht weniger als Eigenschaft oder Beschaffenheit.

Das ist erst mal gar nichts Wertendes. Die Wertung kommt erst hinein, wenn man Anforderungen an die Qualität stellt. Manche Autokäufer wollen ein sparsames, andere eine off-road-Karre für den Pferdehänger.

Je nachdem, um welche Forderungen es geht, kommt man zu der Beschreibung der Qualität, die dafür geeignet ist. Der Patient stellt z. B. die Forderung nach Freundlichkeit. Weil er das Fachliche nicht wirklich gut beurteilen kann, müssen die Fachmenschen mutmaßnen, was für den Patienten die effektiv richtige Pflege ist. Und dann wird's interessant. Wer will was?

Richtig kritisch wird's, wenn verschiedene Forderungen an die Qualität miteinander abgewogen werden müssen. Die Pflegekraft in der ambulanten Pflege ist vielleicht überzeugt, dass der Pflegebedürftige wenigstens jeden 2. Tag geduscht und mehr mobilisert werden muss. Den Angehörigen ist das aber zu teuer und sie können es nicht gut haben, wenn der Pflegebedürftige bei der Mobilisation über Schmerzen klagt. Für die gehört zur Qualität, dass die Pflege preisgünstig und schonend ist. Sie würden eine Hilfskraft vorziehen, die freundlich ist und ihnen das Gefühl gibt "kein Problem, ich mach es so, wie sie es haben wollen." Zack, die professionelle Pflegekraft ist draußen und keiner wird den Unterschied zwischen beiden merken, außer im Portmonee.

Ich glaube, Qualität sollte, wenn möglich, auf fundierten Kenntnissen beruhen, die belegen, welche Pflegequalität gut für die Gesundheit ist. Sonst wird sie zur Ware und wird dem Preis- bzw. Lohndumping zum Opfer fallen.

 

[kräuterfrau]

ED: Meine Lieblingsdisziplin Definitionen erstellen.

Pflegequalität ist das Verhältnis zwischen der vom Klienten angedachten und erwünschten Pflege und der tatsächlich geleisteten Pflege.

 

[mary_jane]

Das Problem ist, meiner Meinung nach, ist ja das messbar machen von Qualität.
Qualität hat ja mehrere Dimensionen (nach Donabedian).
Wie könnte man nun diese auf die Pflege umwandeln?
Ich versuche es hier einmal kurz, beispielhaft:

• Ergebnisqualität: Outcome, Pflegeziele erreicht, Prophylaxen erfolgreich, oder entscheidet vllt. hier nur der Kunde, ob das Ergebnis stimmt (SOLL-IST-Vergleich, subjektive Einschätzung)?
• Prozessqualität: der Pflegeprozess?
• Strukturqualität: Anzahl der Pflegepersonen, Austattung mit Pflegehilfsmittel, technische Hilfsmittel, Räumlichkeiten der Einrichtung, Rahmenbedingungen...?

Am einfachsten dürfte wohl für den Patienten die Strukturqualität beurteilbar sein, dann die Ergebnisqualität und am schwierigsten wird wohl die Prozessqualität.

Die wichtigste ist jedoch meiner Meinung nach, die Prozess- und die Ergebnisqualität. Die Strukurqualität ist sicher nicht unwichtig, aber auch die tollsten technischen Hilfsmittel nützen nichts, wenn die beiden anderen mangelhaft sind.

 

[Elisabeth Dinse]

Der Begriff ist also lediglich eine theorethische Größe ohne Wert für den "Verbraucher". Dann verstehe ich die Abneigung der Basis gegen diese sinnentleerte Worthülse.

Ich würde übrigens behaupten, dass die tatsächliche Pflegequalität mit der Einführung der Standards gesunken ist. Ehedem musste man das Fachwissen vermitteln. Heute reicht es wenn man eine Checkliste austeilt und einen detailierten Standard beifügt. Es geht der Glaube um, dass damit die Kompetenzunterschiede aufgehoben werden können. Das darf bezweifelt werden.

Elisabeth

PS Meine "Lieblingsstandards" pqsg.de - das Altenpflegemagazin im Internet / Online-Magazin fr die Altenpflege , http://www.uke.de/kliniken/kinderkl...der-jugendmedizin/Pflegestandards2007_neu.pdf oder noch besser: http://www.niels-stensen-kliniken.d...04-Pflege/Standard_Dekubitusprophylaxeneu.pdf

 

[mary_jane]

Hab den ersten "Standard" über die Ganzwaschung mal etwas quergelesen.
Das ist nun wirklich mal ein Drehbuch. Ich hab so etwas ehrlich gesagt noch nie gesehen.

Ich denke auch nicht, dass man durch so einen detaillierten Standard die Qualität (was immer das nun auch bedeutet soll) anhebt bzw. Kompetenzunterschiede so aufgehoben werden.

 

[Elisabeth Dinse]

Warum muss dann ein Expertenstandard umgewandelt werden in einen hauseigenen Standard?

Elisabeth

 

[Resigniert]

Warum muss dann ein Expertenstandard umgewandelt werden in einen hauseigenen Standard?

Elisabeth

Weil jedes "Haus" das Rad neu erfinden möchte?

 

[Maniac]

Weil ein Expertenstandard keine konkreten Handlungsvorgaben gibt und auf die Rahmenbedingungen des Hauses zugeschnitten werden muss...

 

[white horseman]

Der Begriff ist also lediglich eine theorethische Größe ohne Wert für den "Verbraucher".

Ja, aber ne:
Der Begriff ist noch nicht einmal eine Größe. Der Begriff Qualität bekommt erst dadurch eine Bedeutung, dass man ihn mit Inhalt füllt. "Ball" ist ein Gegenstand. Wenn ich sage, der Ball hat Qualität, weiß ich trotzdem noch nicht mehr, als einfach nur "Ball". Erst wenn ich sage, er ist rot, rund, aus Leder und stramm aufgepumpt, weiß ich etwas über seine Qualität. Und erst wenn ich weiß, wozu er gut sein soll, z. B. für Tennis, Handball, Wasserball oder Fußball, kann ich sagen, ob dieser Ball eine geeignete Qualität hat. Ein Lederball im Wasser hätte eine ungeeignete Qualität, d. h. derjenige, der Ansprüche an ihn stellt (Wasserballspieler) würde diesen Ball ablehnen = "ohne Wert für den Verbraucher".

Dann verstehe ich die Abneigung der Basis gegen diese sinnentleerte Worthülse.

Es bleibt solange eine Worthülse, solange ich die nicht mit Sinn fülle. Anders gesagt, Qualität zu verlangen, aber nicht zu sagen, wie man sich die vorstellt, kann nur nerven.

Ich würde übrigens behaupten, dass die tatsächliche Pflegequalität mit der Einführung der Standards gesunken ist. Ehedem musste man das Fachwissen vermitteln. Heute reicht es wenn man eine Checkliste austeilt und einen detailierten Standard beifügt. Es geht der Glaube um, dass damit die Kompetenzunterschiede aufgehoben werden können. Das darf bezweifelt werden.

Das finde ich auch. Standards, wie die in Deinen "Lieblings"-Links, auf die Du hingewiesen hast, sind nicht gerade mit Sinn gefüllt. Was soll das bringen, wenn ich haarklein aufschreibe, wie ich einen Menschen wasche? Wenn ich ein Auto fahre, hab ich das auch irgendwann gelernt und les mir nicht vorher einen Standard zum Einparken durch. Ich mach es einfach.

Standards oder Leitlinien werden doch erst interessant, wenn sie mir die Besonderheiten deutlich machen, auf die ich achten muss, damit der Erfolg gesichert wird. Wenn geregelt ist, ob oder welche Rasur oder andere Methode der Enthaarung vor einer Operation die richtige ist einschließlich der Zeitspanne vor dem Eingriff, weil ich damit sicherstelle, dass trotz der rasurbegindgten Hautverletzungen keine Zeit bleibt, um hier Mikroentzündungen und Keimwachstum zu fördern, dann macht ein Standard Sinn. Allerdings muss der Standard dann auch fachlich korrekt, am besten wissenschaftlich fundiert sein.

Und wenn es um's Patienten Waschen geht, kann es sein, dass ein Standard mir sagt, worauf ich nach einer Myelographie achten muss, wenn ich den Patienten waschen will. Ein solcher Standard könnte helfen, Schäden abzuwenden. Wenn ich aber einen Hemiplegiker waschen soll, komme ich in eine Komplexität, die kein Standard abbilden kann: Frühkindliche Reflexe, Bobath, Kinästhetik usw. Dazu muss ich einfach entsprechend qualifiziert sein. In solch einem Fall könnten hingegen Leitlinien helfen, in denen geregelt ist, welche Qualifikation vorauszusetzen ist, welche Konzepte anzuwenden sind usw.

Ich meine, wir sollten auch Standards erstmal als wertfreien Begriff verstehen und nur solche Standards akzeptieren, die mit Sinn und nicht mit Unsinn gefüllt sind.

 

[Elisabeth Dinse]

Weil ein Expertenstandard keine konkreten Handlungsvorgaben gibt und auf die Rahmenbedingungen des Hauses zugeschnitten werden muss...

Also doch ein hauseigenes Drehbuch?

@wh- es gibt sicher sinnvolle Standards. Ablaufstandards für eine Diagnostik oder Therapie fallen mir da ein. Aber dann hört es schon auf- auch weil niemand die gesammelten Werke liest in die viel Zeit geflossen ist. Da kann ich auch ein aktuelles Fachbuch á la Pflege heute hinstellen. Für die Expertenstandards gibt es ebenfalls konkrete Handlungserklärungen in einem Kompendium zuammengefasst.

Elisabeth

 

[Jacaranda]

Ich bin auch absolut der Meinung, dass ich als examinierte Pflegekraft keinen Standard brauche. Leider arbeite ich in der Gruppe, die solche erstellen muss. Die Vorgaben kommen von oben und wir müssen. Wir versuchen sie so sinnvoll wie möglich zu gestalten. Und dennoch habe ich dem PP gegenüber oft ein schlechtes Gewissen, wenn es noch so einen sinnvollen Standard gibt.

 

[narde2003]

Also doch ein hauseigenes Drehbuch?

Nein

Für die Expertenstandards gibt es ebenfalls konkrete Handlungserklärungen in einem Kompendium zuammengefasst.

Die Expertenstandards müssen auf die Einrichtung heruntergebrochen werden, da diese sehr weit gefasst sind, was nicht heissen muss, dass es zu einem Drehbuch wird.
Wenn Angehörige klagen, so dienen diese auch dem Richter als Beweismittel, dass der Expertenstandard umgesetzt wird.
Wobei wir mit Leitlinien arbeiten und nicht mit Standards.

 

[Elisabeth Dinse]

Warum nochmal detailiert herunterbrechen? Der Ablauf ist geklärt. Zuständigkeiten sind geklärt. Es liegt bereits alles Wissen zu dem Thema in Printform vor.

Was sich in meinen Augen lohnt... Textbausteine zu erstellen für die Planung. Das ist aber auch schon alles.

Elisabeth

PS Wir gehen immer davon aus, dass der Kadi sich auf den Expertenstandard berufen wird. Wie kann er das, wenn dieser doch hausintern abgewandelt wird? Er entspricht dann ja nicht mehr dem Original sondern ist eine Auslegung. *duckundweg*

 

[ambulars]

@withe horseman. sehr schöner Versuch den Bergiff Qualität zu füllen, mir fällt immer das Beispiel mit Plastiktüten ein:
Ich entscheide mich für die Qualität der Tüte: Möglichst dünn um Material zu sparen und günstig zu sein oder stabil um die Einkäufe heile nach hause zu bekommen. Und der Markt entscheidet dann ob meine Tüten oder andere gekauft werden

Damit sind wir bei folgendem Problem:
Unser Gesundheitssystem ist eines der reguliertesten auf der Welt, soll aber nach den Regeln des freien Markts funktionieren. Wiederspruch, geht nicht.

Also, was ist die Qualität, die ich brauche um auf dem Markt (in Deutschland) zu bestehen:
Es ist, meiner Meinung nach, nicht eine 1,0 in der Tranzparenzprüfung oder ein TÜV Stempel auf der Website.
Sondern
Das ich meinen Patienten das Gefühl geben kann das ich mich um sie kümmere.
Das sie in Bereichen die sie nicht überblicken, beraten werden.
Das immer die gleichen Pflegepersonen zur gleichen Zeit kommen die wissen was zu tun ist.
Das Ärzte wissen, sie haben mit meiner Firma weniger Arbeit als mit anderen.
Also Faktoren die nicht so meßbar sind wie die Stärke der Plastiktüte.

@Elisabeth Dinse
Standards sind ja immer dein Thema , vielen Dank für diese, hoffentlich fruchtbare, Diskussion.
Ich habe hier ein ca 400 seitiges Handbuch übernommen, mit Standards Pflege am Washbecken, im Bett, unter der Dusche, auf dem Flur, an der Bushaltestelle, ....und bin gegen viele Wiederstände fröhlich am reduzieren.

Ich gehe da mit dir mit, das wir keine "Drehbuchstandards" brauchen.
Ich brauche aber "technische Standards" (Was ist das Minimum beim Absaugen, bei der Portversorgung,Trachealkanülenwechsel...)
Und was ich gelernt habe ist, Festlegungen wann welches Formular benutzt wird und was wie wann an wen weitergeleitet werden muß. Das sind die Bürotätigkeiten der Pflege und die sind leider nicht Teil der Ausbildung. In jedem Unternehmen anders und immer nur ein kleiner Teil von Einarbeitungskonzepten.
Expertenstandards muß ich anpassen, ob die Sturzmeldung an die PDL gefaxt wird (mehrere Häuser), am Montag persönlich abgegeben oder direkt per Pflegeprogramm an Ihren Account geht, oder immer angerufen wird, ist zum Beispiel eine firmeninterne Festlegung. Und meine Kolleginnen sollen nachschauen können anstatt mich anzurufen...gar im Frei oder am Wochenende.
Also beschreibe ich meine Struktur und meinen Prozeß in meinem Standard. Handlungsleitend. Und schon habe ich den Standard abgewandelt....

so long Lars

 

[Elisabeth Dinse]

Zu meinem Verständnis... "technische Standards" = Absaugschlauch von Firma XYZ, Material für TK-Wechsel von Firma ..., ... . Hygiensiche Grundanforderungen sollte man nach der Ausbildung beherrschen. Tracheales Absaugen, TK-Wechsel, Portversorgung sollte erst nach einer entsprechenden Forrtbildung erfolgen.

Das Problem jeglicher Standards- sie berücksichtigen nicht die Indivdiealität des Menschen- egal ob der den Absaugschlauch betätigt oder abgesaugt wird. Nix ist individueller als Wahrnehmung. Die kannst net erlesen, die musst erfahren und bewerten lernen. Und das geht nun mal nur mit einer entsprechenden Ausbildung.

Elisabeth

 

[ambulars]

Hallo Elisabeth,

Natürlich brauche ich die Ausbildung. Wir arbeiten nur mit examiniertem Personal, aber welche Ausbildung meinst du denn?? Die einer Krankenschwester, Examen 1970 in der DDR, eines Guk Examen 2013 oder einer Altenpflegerin Examen 2003?
Und dann sind die noch aus verschiedensten Firmen, von ambulanten Pflegediensten über Intensivstationen bis Behindertenhilfe.
Also brauche ich eine gewisse Richtschnur.

Wir arbeiten mit den verschiedensten Versorgern, Festlegung erfolgt durch die Krankenkassen, Krankenhäuser, Ärzte, Angehörige, ....
Das heißt ich kann keinen Set von Hersteller XY in den . Oder . Aber manches Material kommt ja von uns. Das eine Taschenlampe und ein Kilianspreizer vorbereitet ist. Wie lange die Nahrungskarenz sein soll vor Kanülenwechsel usw..
Und auch nach einer Fortbildung brauche ich noch mal die Möglichkeit einer Gedankenstütze, gerade auch bei Tätigkeiten die nicht zum täglichen Geschäft gehören.

Das Problem bei Fortbildungen zu z.B. Port ist ja das diese durch Versorger durchgeführt werden und dann nach ihrem "Firmenstandard" weitergebildet und geliefert wird. Also wenn ich eine Weiterbildung von z.B. Firma B. erhalten habe muß ich trotzdem mit Material von Firma F umgehen können.

ABER: Das führt uns zusehends "Of Topic", sollte es doch um die Qualität gehen

Ich lasse meien Mitarbeiter sehr handlungsleitende Pflegeplanungen schreiben und dann gibt es irgendwann (mein Ziel 2020) nicht mehr den Standard "Körperpflege im Bett" sondern den Standard "Versorgung Frau Müller".
Und Frau Müller wird (so es ihr aktueller Zustand erlaubt) jeden Tag versorgt wie sie es möchte und es mit ihr ausgemacht wurde, egal ob Kollege X Seife grundsätzlich ablehnt (Schädigt das Hautmileu) oder Schwester Y von kalten Waschungen überzeugt ist.
Das ist zum Beispiel für mich Qualität.

 

[Elisabeth Dinse]

Und damit kommen wir der Forderung näher: lebenslanges lernen und nicht der, in meinen Augen, untaugliche Versuch die Kompetenzdefizite per "Rezept" auszugleichen. Pflegequalität lässt sich nicht mit Standards erreichen- im Gegenteil. Es erzeugt eine Pseudosicherheit für den "Verbraucher".

Elisabeth

 

[ambulars]

Das war ja einer meiner ersten Ansätze:
In einem unregulierten Markt kann ich durch Werbung, Qualität, Angebot und Nachfrage mein Produkt verkaufen.
Der Gesundheitsmarkt ist stark reguliert. Ich kann auch nicht höhere Preise für höhere Qualität verlangen. Also "gaukel" ich den Konsumenten eine erhöhte Pflegequalität vor.
(Ich finde ja das Amerikanische System zur Qualität von Heimen interessant, Medicare Nursing Home Finder)

Bei Standards möchte dir da doch wiedersprechen:
Ich brauche immer Beispiele..... Praktiker..

• Die Katheterpflege immer mit Desinfektionsmittel wird nicht mehr durchgeführt . Alle Mitarbeiter wurden geschult, es wurde thematisiert, in den Pflegeplanungen als nicht aktueller Stand des Wisses angesprochen und in einem Standard festgehalten. So und wenn ich jetzt sehe das mit Schleimhautdesinfektionsmittel doch gesprüht wird kann ich auf den Standard verweisen. Das Argument "haben wir schon immer so gemacht" ist für junge Kolleginnen leichter auszuhebeln. Ich habe vielleicht eine Verbesserung der Lebensqualität der durch mich versorgten Menschen erreicht.
• Oder der 3. MDS Qualitätsbericht, der auf Seite 121 vorsichtig einen wahrscheinlichen Zusammenhang zwischen Expertenstandards und Qualität formuliert (Schon mal in Watte gepackt und weggeduckt ).
• Oder die Markierung des zu operierenden Beins durch den Chirurgen präop.
• Das ich den Inhalt einer Infusion oder das Anbruchsdatum von Tropfen draufschreibe.

Lebenslanges Lernen,

• klar ein schönes Konzept, aber es gibt da draußen die Neugierigen und die nicht so neugierigen und die, die halt zur Arbeit kommen. Und wenn ich will das Letztere einigermaßen mithalten dann muß denen halt auch einiges aufgearbeitet und vorgekaut werden.

Grüße lars

 

[white horseman]

Ich habe auch die Erfahrung gemacht, dass es mit Standards leichter ist, Pflegerische Qualität festzulegen und durchzusetzen, so dass der Spruch "das haben wir immer so gemacht" nicht mehr zieht. Dieser Spruch bedeutet ja: "Keine Ahnung warum ich das mache weil ich über meine Arbeit nicht nachdenke." Aber leider habe ich auch die Erfahrung gemacht, dass es trotz der Standards möglich ist, sich einfach nicht daran zu halten und trotzdem endlose und sich wiederholende Diskussionen zu führen.

Deshalb habe ich immer gehofft, dass evidenz-basierte Leitlinien oder Standards - also solche, die auf dem bestverfügbaren Wissen möglichst aus wissenschaftlichen Studien und wenigstens auf Empfehlungen anerkannter Experten beruhen - helfen. Evidenz-basierte Pflege bedeutet ja, dass ich das bestverfügbare Wissen in jedem Einzelfall gut überlegt anwende. Anders gesagt, ein Standard oder eine Leitlinie sagt mir, worauf es ankommt, und ich als qualifizierte Pflegekraft leite daraus ab, was im Einzelnen zu tun ist.

Leider sind die meisten Pflegekräfte einfach nicht gut genug ausgebildet, um das zu vestehen. Selbst viele Pflegelehrer verstehen das nicht in seiner tieferen Tragweite. In diesem Falle haben uns die Ärzte voraus, dass deren Lehrer ihr Wissen selbst praktisch anwenden und auch den Erfolg ihrer Arbeit selbst überprüfen und darüber hinaus ihr Wissen über wissenschaftliche Studien weiterentwickeln.

Vielleicht würde es helfen, wenn sich Pflegekräfte als Heilberufe mit therapeutischer Wirkung verstehen. Die Anwendung von Bobath und Kinästhetik beim Patienten Waschen hat eine enorme therapeutische Wirkung - der Paitent wird nicht einfach nur sauber, sondern seine Bewegungsmuster werden gefördert oder frühkindliche Bewegungsmuster nicht stimuliert. Wenn Standards dieses als Gedächtnisstütze beinhalten, können sie sinnvoll sein. Aber ohne Ausbildung würden sie trotzdem nichts bringen, weil sie ohne Ausbildung nicht verstanden werden können.

Aber Standards können über die Funktion einer Gedächtnisstütze hinaus auch helfen, Qualität zu bewerten. Wenn ich ein Audit mache und mir von Mitarbeitern erklären lasse, wie sie ihre Arbeit machen, kann ich anhand des Standards prüfen, ob die wesentlichen Prinzipien eingehalten werden, die für die Qualität ausschlaggeben sind.

Wenn ich Standards nicht als Formulierungshilfen verstehe, sondern als Maßstab für meine Arbeit, habe ich es nicht mehr mit Drehbüchern, sondern mit wichtigen Orientierungmitteln für die praktische Arbeit zu tun.