Ein vermeidbarer Todesfall in der Seniorenresidenz.

[pflegeprofi64]

Es werfe der den ersten Stein der ohne Sünde ist.

http://www.gesundheits.de/bagp/BAGP-Dokumente/Aus_Fehlern_lernen.pdf

Ein Problem im Pflegebereich ist, dass wir mit unseren Fehlern net umgehen können. Wir haben es nie gelernt. Das ist fatal... auch für die von uns Betreuten. Jeder verschwiegene, nicht analysierte Fehler hat gravierende Folgen.

Und die Fehleranalyse fängt bei einem selber an: wie hätte man das Unglück verhindern können unter den gegebenen Umständen. Und wenn du ganz ehrlich zu dir bist- es gab Möglichkeiten.

Ich finde die Diskussion gleitet so langsam in eine Richtung, die der Sache nicht dienlich ist. Ich darf erinnern, dass ich bereits im Eingangsposting den Fehler, der mir und nur mir zuzuschreiben ist, beschrieben habe. Ich darf mich jetzt mal selber zitieren:

Zitat pflegeprofi64:

"Wenn ich am Aufnahmetag dieser Bewohnerin Dienst gehabt hätte, dann hätte ich alle Hebel in Bewegung gesetzt um diese Situation zu entschärfen. Z.b. Sitzwache engagieren, Rückverlegung ins Krankenhaus, usw... Ich glaube ihr wisst, was ich meine. So, aber nachdem schon drei Tage ohne Komplikation ins Land zogen habe ich darauf verzichtet und mir vorgenommen, die Probleme am nächsten Tag anzusprechen. Das war ein tödlicher Fehler."
Zitat Ende.​

Ich finde es übrigens sehr bedenklich dem Notarzt zu unterstellen, er hat nur deshalb nicht "unklare Todesursache" eingetragen, weil du da warst. Das ist auch Kaffeesatzleserei. Du unterstellst ihm damit übrigens die Vertuschung einer Straftat. Das ist sicher nicht dein Ansinnen- oder? Es ist bei dem Vorfall net relevant ob du oder die Pflegehilfskraft anwesend war. Nur ist für dich von Nachteil, dass du über entsprechende Fachkenntnisse verfügst.

Ich habe diesen Absatz missverständlich formuliert. Fakt ist, (das ergab eine Befragung der Pflegehelferin) das diese das Zimmer der Bewohnerin in ihren Nächten regelmäßig erstmals während des Routinerundganges (also ca. 23 Uhr) betreten hatte. Bei einer Diskonnektion des Beatmungsschlauchs hätte sie diesen wieder an das Beatmungsgerät angeschlossen, den Alarm am Gerät quittiert und keine weiteren Maßnahmen ergriffen, so die Befragung weiter. Der Tod wäre so erst mehrere Stunden später entdeckt worden. Evtl. sogar erst beim Schichtwechsel. Von einer Vertuschung einer Straftat kann deswegen keine Rede sein. Zudem stellte sich noch heraus, dass die Helferin bestenfalls rudimentäre Kenntnisse bzgl. einer Reanimation besaß.
Nur um das nächste Missverständnis gleich zu vermeiden: Die Helferin hat genau das gemacht, was man ihr beigebracht hatte. Sie kann nichts dafür, dass sie nicht das theoretische und praktische Wissen von uns Fachkräften besitzt. Den Nachtdienst hat sie im übrigen auch nicht freiwillig gemacht, sondern wurde von der kompletten Führungsmannschaft der Einrichtung "sehr einfühlsam" davon überzeugt, dass die Übernahme des Nachtdienstes eventuell positive Auswirkungen für ihre weitere Laufbahn haben könnte.

Du kannst das Geschehene net rückgängig machen. Das einzigste, was du tun kannst, dich jetzt um dich selbst zu kümmern und um deine seelische Stabilität. Das mag für dich verrückt klingen. Aber das sezieren der Fakten treibt dich nur noch weiter runter. Hätte- wäre... bringt dich nicht weiter, es zerreißt dich nur. Hast du niemanden, bei dem du dich mal richtig frei reden kannst und der dir hilft diesen Vorfall zu verarbeiten? Das Internet ist sicher eine Möglichkeit, den Druck abzubauen. Aber es ist die denkbar schlechteste.

Elisabeth

Nochmals Danke für die sicher gut gemeinten Tipps. Und wieder meine ich das ehrlich. Ja, ich habe jemanden zum Reden. Meine Texte habe ich in den einschlägigen Foren deswegen eingestellt, um belastbare, rechtssichere Quellen zu bekommen. Damit ich eine hieb und stichfeste Argumentationsgrundlage gegenüber meiner Chefs habe. Übrigens machen mir weder Chefs noch Kollegen, Angehörige oder Ärzte irgendwelche Vorwürfe.

Dass ich Fragen zum Thema beantworte und mich hin- und wieder für Quellen bedanke und auch mal nachfrage ist in einem Fachforum normal, denke ich jedenfals.

Aber: So etwas darf sich nie wieder wiederholen. Und genau darum geht es mir.

pflegeprofi64

 

[Dirk Jahnke]

Moin Moin

Irgendwie finde ich diese Situation eher exemplarisch

Habe letztens Altenpflegeschüler ein wenig zum Thema ausserklinische Beatmung vermittelt. Da wurde auch etwas aus dem Nähkästchen geplaudert.

Sehe schon ein grundsätzliches Problem, das aufgrund von immer mehr heimbeatmeten Patienten eher zunehmen wird.

Folgende Problemsituationen sind mir schon begegnet :

-Klinik verschweigt Überwachungsaufwand (aus dem Auge aus dem Sinn) oder kann die Möglichkeiten im Heim nicht abschätzen
-Heim(leitung) meint es schon zu schaffen (ohne personelle oder technische Ausstattung / ohne Erfahrung / ohne Schulung vor Übernahme)

und so selten ist das nicht !

Heimbeatmung ist scheinbar ein rentabler Markt geworden. Ich weiß zwar nicht wo die bei der invasivität die Grenze liegt. Gerade eine NIV ist sicher eher schwer einzuordnen, da der pflegerische Aufwand extrem von der Situation des Patienten beeinflusst wird.

Bei dem aktuellen Fall habe ich übrigens zwei Gedankengänge gehabt :

-warum überhaupt eine NIV (COPD Gold IV ,fortgeschrittene Demenz , Compliance des Patienten ?!)
-warum keine Tracheotomie um Versorgung sicherer zu gestalten ?! (dann allerdings als Konsequenz offensichtlich höherer Versorgungsaufwand)

aber das ist in diesem Fall eigentlich nicht wichtig !

@pflegeprofi64
Behaupte mal zu Analyse der Situation wäre "unklare Todesursache" sicher das Beste gewesen. Aus deiner Beschreibung schließe ich, dass du sehr engmaschig kontrolliert hast. Mir wäre da auch nichts anderes eingefallen.

-bereits 3 Tage in der Einrichtung
-klinisch stabil
-gerade erst übernommen
-alle 30 min Kontrolle / ist bei 60 Bewohner doch Klasse

Die Frage ist für mich eher ob eine Fehleranalyse mit einer Pflegehelferin im Dienst überhaupt ins Auge gefasst werden würde. Und da würde ich gerade bei deiner Qualifikation deine Verantwortung sehen. Und falls man nichts erreicht würde ich mir schnellst möglich einen neuen Arbeitgeber suchen !

Für eine solche Diskussion sollte das dir zur Verfügung stehende Material , deine Qualifikation und dein aktuelles Fallbeispiel alle mal reichen !!





P.S. die Leitlinie ist auch von Praktikern mit erstellt worden - sieht man meiner Meinung nach besonders im Bereich Überleitung

 

[Elisabeth Dinse]

Heimbeatmung ist kein rentabler Markt... es ist die logische Weiterentwicklung medizinischer Möglichkeiten. Warum soll ein beatmungspflichtige Pat. im Krankenhaus bleiben müssen?

Vielleicht wäre das auch eine Idee: eine Pflichtweiterbildung zum Thema Heimbeatmung. Ich habe vor einigen Jahren eine sehr gute Tagesveranstaltung der Firma Provita Arndt besucht. Ich bin zwar FS A/I- aber diese WB war durchaus auch für mich interessant. Hier wurden übrigens dann auch die entsprechenden Geräte vorgestellt, die auf unserer Station dann zur Anwendung kamen.
Ich bin mior übrigesn zu 100% sicher, dass die euch beliefernde Firma auch eine Notfallnummer hinterlassen hat. warum sie net bis zum Nachtdienst durchgedrungen ist... weiß wahrscheinlich nur die BWL o.ä..

Pulmologische Pat. mit einer COPD sind übrigens net selten eine Klientel für Heimbeatmung.
Und warum man die Tracheotomie so lange wie möglich hinauszögert- ganz einfach: mit ner trachealkanüle nimmst du den Leuten die Möglichkeit der verbalen Kommunikation. Viele Pat. bevorzugen aus diesem Grunde die NIV- vor allem, wenn es sich um eine Intervallbeatmung handelt. Hinzu kommt, dass das Risiko für eine Infektion steigt bei einer Trachealkanüle.

Und bevor wir hier über etwas diskutieren, dass wir Intensivler uns nur schwer vorstellen können... vielleicht mögen uns die Kollegen aus der ambulanten Intensivpflege mal aufklären, welche Unterschiede es zwischen Heimbeatmung und Intensivbeatmung gibt, welche Unterschiede zwischen "zu hause"/Pflegeeinrichtung und Intensivstation.

Elisabeth

 

[Dirk Jahnke]

Moin Elisabeth

Rentabilität : ich mag mich täuschen aber deine Aussage klingt etwas naiv ?

Bin zwar in der Kostenübernahme/Abrechnung bei diesem Klientel nicht informiert, aber da die Anbieter von ambulanter Intensivpflege bzw. Heimplätze zur Heimbeatmung deutlich zunehmen muss es da was zu verdienen geben ! Der Bedarf alleine führt bei nach wirtschaftlich Aspekten geleiteten Pflegeheimen sicher nicht zur Aufnahme solcher Bewohner

Die Vorteile einer NIV sind mir bekannt. Nur in diesem konkreten Fall komme ich schon ins grübeln:

Demenz
kann sich die Maske nicht entfernen
kann nicht klingeln



Verstehe auch nicht warum du uns (?) unterstellst wir würden die Versorgung auf einer Intensivstation als Maßstab nehmen.
Eine Kopplung des Respirators mit der Klingelanlage ist in dieser Situation sicher das Minimum an Überwachung. Das sollte bei der Verordnung des Beatmungsgerätes mit drin sein. Dafür sollte es im Heim ein Kabel geben ! So etwas muss man vor der Übernahme organisieren!

Die verlinkte Leitlinie fordert übrigens als Minimum für Fachpflegekräfte in der Heimbeatmung eine 200 Stunden Fortbildung.

Da man ja das Spektrum von NIV bis zur invasiven 24 Stunden Beatmung abdecken muss ist das sicher ein realistischer Umfang.

Grüße vom NIV Freund

Dirk Jahnke

P.S. Das mit der fehlenden Sprache bei Tracheotomie und Beatmung liegt übrigens eher an fehlender Fantasie des Anwenders. Ein Beispiel :

Beatmet sprechen...

Meist reicht es auch einfach mal ein wenig Luft aus dem Cuff zu nehmen. Mache ich häufig bei unseren COPD´lern (die die leider tracheotomiert werden mussten) im Weaning, um die Kommunikation zu vereinfachen.

 

[narde2003]

Was Dirk aufzählt sind ja eigentlich Kontraindikationen für eine NIV.
Wie ist das bei Schlafapnoe - sind das gleiche Gründe?

Bei uns gilt, NIV nur bei Patienten, die im Zweifelsfall sich auch die Maske selbst abnehmen können.

 

[Elisabeth Dinse]

Da diese Pat. nur intermittierend beatmet werden musste, wäre so eine große Variante der TK gar net nötig gewesen- ein einfacher Ventilaufsatz hätte es auch getan.

Wenn wir uns an der TK aufhängen wollen- sie garantiert auch keine Sicherheit: Dekonnektion, abgeknickter Schlauch wären hier genauso passiert.

Nebenbei- das Ziel bei der mit Heimbeatmung versorgten pulmologischen Pat. ist nicht mehr, den Pat. komplett vom Gerät wieder weg zu bekommen. Hier geht es darum, die Lebensspanne so angenehm und mit so wenig Einschränkungen als möglich zu verlängern.

Das die Bew. sich net die Maske vom Gesicht ziehen kann halte ich für fraglich- sie konnte sich laut Beschreibung drehen bzw. soweit bewegen, dass das Beatmungsgerät abstürzte.
Wobei hier sicher auch wieder ne Rolle spielt: welche Maske, wie befestigt? *grübel* Hätte die Bew. ne TK rausreißen können um Luft zu bekommen?

Die wenigsten Kollegen auf den pulmologischen Stationen, wo die Heimbeatmungseinstellungen erfolgen, dürften so eine FoBi haben... und genau, wie im Intensivbereich funzt es auch ohne diese (sicher wünschenswerte) Spezialisierung. Da reicht erst mal eine Tagesveranstaltung aus, um das Grundwissen zu vermitteln. Und so wie du irgendwann deine FachWB gemacht hast, wird die 200-Stunden-WB angeschlossen werden (können).

Elisabeth

...
Grund: Der Beatmungsschlauch war vom Gerät diskonnektiert, Beatmungsgerät lag auf dem Boden.
...

Die Bew. kann sich offenbar bewegen. ich kann auch nirgendnwo lesen, dass sie net orientiert war. Demenz sagt erst mal gar nix, weil keiner von usn den Grad kennt.

 

[Dirk Jahnke]

Moin Elisabeth

Die wenigsten Kollegen auf den pulmologischen Stationen, wo die Heimbeatmungseinstellungen erfolgen, dürften so eine FoBi haben...

Ist auch nicht die primäre Zielgruppe
Die Leitlinie beschäftigt sich eher mit der ambulanten oder stationären technischen, pflegerischen und medizinischen Versorgung nach dem Klinikaufenthalt. Hast du sie eigentlich zumindest mal überflogen ?

Und wie du schon geschrieben hast lassen sich die Bereiche sicher nicht vergleichen

Tk war übrigens eher ein allgemeiner Gedanke wegen möglichen erbrechens unter Beatmung.

@Narde

Danke

Wie ist das bei Schlafapnoe - sind das gleiche Gründe?

Würde hierbei eher von Kontraindikationen für eine Fullfacemaske sprechen. Da CPAP oder Bilevel auch gut über eine Nasenmaske funktioniert hat man bei einem Schlafapnoe auch wenn es zentral ist sicher eher weniger Probleme. Eine NIV klappt halt nicht immer bei offenem Mund - kann aber auch gehen.

http://www.atmungbeatmung.de/alle-artikel/fallbeispiele/170-nasen-niv

 

[Elisabeth Dinse]

6.4.1.2. Versorgung durch Pflegekräfte mit geringem Qualifikationsniveau
Derzeit können Mitarbeiter geringer Qualifikation nur eingeschränkt (z.B. in der Grundpflege) in der Versorgung beatmeter Patienten (Beatmungsstation, Wohnge-meinschaften) tätig werden. Krankenpflegehelfer/innen, oder Arzthelfer/innen dürfen daher eigenverantwortlich nur in der assistiven Versorgung Beatmeter tätig werden. Eine fachpflegerische Versorgung vom Beatmungsgeräte abhängiger Patienten ist mit diesen Qualifikationen nicht möglich.

6.4.1.3. Laienkräfte – Angehörige
Werden Laienkräfte (in der Regel aus dem Kreis der Familie oder dem sozialen Umfeld) mit in die Pflege einbezogen, so sollte frühzeitig [Fischer et al, 1982] eine struk-turierte Einarbeitung zusammen mit dem Patienten im Beatmungszentrum erfolgen [Glass et al, 1999]. Initial sollte dabei ein Schulungsplan erstellt werden [Make et al, 1998] [Glass et al, 1999] [Spence, 1995] [Warren et al, 2004], der repetitiv abgearbei-tet wird, bis die einzelnen Maßnahmen sicher beherrscht werden. Idealerweise sollte dies innerhalb kurzer Trainingsphasen von ca. 30 minütiger Dauer erfolgen [Thomp-son et al, 1990].

http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/020-008.pdf

Die Patientin war in der Lage spontan zu atmen. Sie bedurfte des nächtens eine Atemunterstützung, welche per NIV geleistet wurde. Ohne das Beatmungsgerät müsste die Pat. eigentlich einen überschaubaren Zeitraum selbst atmen können. das ist hier nicht möglich gewesen, weil der Schlauch abgeknickt war. Sie ist m.E. nicht voll abhängig von der Beatmung. Und ich denke, dass dieser Gedankengang auch die Grundlage war, diese Pat. zu übernehmen. Einen voll beatmungspflichtigen und nicht spontan atmenden Bew. hätte man sicher net aufgenommen.

Die Pflegehilfskraft muss also entsprechend angeleitet werden, was sie wann zu tun hat und wann sie den Kollegen herbeirufen muss. Wenn ich mich recht erinnere, gab es hier ja zwei Nachtdienste im Haus. Die Sitzwache hätte auch nix anderes gemacht. Diese Anleitung ist laut pflegeprofi64 angeblich net erfolgt. Vielleicht hat man aber auch die kognitiven Fähigkeiten der Kollegin einfach überschätzt.

Elisabeth

 

[pflegeprofi64]

Wenn wir uns an der TK aufhängen wollen- sie garantiert auch keine Sicherheit: Dekonnektion, abgeknickter Schlauch wären hier genauso passiert.

Das die Bew. sich net die Maske vom Gesicht ziehen kann halte ich für fraglich- sie konnte sich laut Beschreibung drehen bzw. soweit bewegen, dass das Beatmungsgerät abstürzte.
Wobei hier sicher auch wieder ne Rolle spielt: welche Maske, wie befestigt? *grübel* Hätte die Bew. ne TK rausreißen können um Luft zu bekommen?

In diesem Fall ist es völlig unerheblich, ob die Bewohnerin via TK, Tubus oder eben über Maske beatmet wurde. Laut ausführlichem Arztbrief war die nächtliche Ateminsuffizienz dermaßen ausgeprägt, dass eine Beatmung von vitaler Bedeutung war. Deswegen kam es durch die Unterbrechung der Beatmung (hier der diskonnektierter Beatmungsschlauch) recht schnell zu einer O2-Mangel/Unter/Nichtversorgung mit den uns allen bekannten Konsequenzen. Weder das Herausreißen einer TK oder das Abnehmen der Maske konnte daran etwas ändern.

Noch zur Reaktionszeit auf die Klingel: Es gibt solche Klingeln und eben andere. Bei Bewohnern, die erfahrungsgemäß meist wegen eines Toilettenganges oder vergleichbarem Klingeln, kann ich eine Pflegehandlung zum Ende bringen und dann den Notruf abarbeiten. Da in diesem Haus die Zimmernummer bei einem Notruf auf dem Display des Notrufempfängers angezeigt wird, kann ich bei Bedarf sofort reagieren. Auch wenn ich im entferntesten Zimmer gewesen wäre, hätte ich die Bewohnerin innerhalb von maximal 2 Minuten erreicht.

Elisabeth

Die Bew. kann sich offenbar bewegen. ich kann auch nirgendnwo lesen, dass sie net orientiert war. Demenz sagt erst mal gar nix, weil keiner von usn den Grad kennt.

Die Bewohnerin konnte sich bewegen. Sie war insoweit orientiert, dass sie auf Ansprache mit ihrem Namen reagierte und die Notwendigkeit der Beatmungsmaske erkannte. Jedoch verstand sie den Umgang mit der Klingel nicht.

pflegeprofi64