Ein vermeidbarer Todesfall in der Seniorenresidenz.

Dieses Thema im Forum "Der Alltag in der Altenpflege" wurde erstellt von pflegeprofi64, 03.08.2010.

  1. pflegeprofi64

    pflegeprofi64 Newbie

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    Diese etwas komplizierte Geschichte versuche ich so knapp als möglich darzustellen.


    Also...
    Zuverlegung einer Bewohnerin aus einem Krankenhaus vor ein paar Tagen.


    Diagnosen (auszugsweise):
    COPD nach Gold IV
    Ventilatorische Insuffizienz. Intubiert bis vor ca. 3 Wochen, danach Nicht-invasive Beatmung via Maske 24h/Tag bis vor ca. 1 Woche.
    Bei Aufnahme im Pflegeheim bestand weiter eine nächtliche ventilatorische Insuffizienz, mit Notwendigkeit einer Nicht-invasiven Beatmung via Maske.


    Beatmungsparameter (aus dem Kopf):
    Beatmungsform: IPPV
    AZV: 700ml
    AMV: 8,4 L
    Frequenz 12
    PEEP +2
    I:IE = 1:2
    Zusätzliche O2-Gabe 1L/Min (sic!) via O2-Flüssigtank
    Trigger usw. sind mir momentan nicht mehr gegenwärtig.


    Kap. BGA kurz vor Verlegung in das Pflegeheim unter Beatmung mit zusätzlich 1L O2/Min (auch aus dem Kopf)
    pCO2: 48mmHg; pO2: 54 mmHG


    Als ich diese Dame im Nachtdienst (ein Wohnbereich mit 60 Bewohnern, hoher Anteil an Pflegestufen II und III) übernahm, befand sie sich bereits drei Tage dort und wurde in der Nacht von einer Pflegehelferin versorgt. Fachaufsicht hatte ein Altenpfleger, (von einem Wohnbereich ein Stockwerk tiefer mit ebenfalls 60 Bewohnern) der wiederum von einem anderen Pflegehelfer in das Beatmungsgerät eingewiesen wurde.


    Ich selbst wurde auch von einem Pflegehelfer in das Beatmungsgerät eingewiesen, kannte dieses aber von einem früheren Arbeitsplatz. Auf die Frage, ob das Gerät mit der allgemeinen Notrufanlage gekoppelt ist, erntete ich nur verständnisloses Kopfschütteln. Meine nächste Frage: „Wie habt ihr in den letzten Tagen den Alarm gehört?“ Antwort: „Gar nicht.“


    1. Kontakt mit Bewohnerin um 21:00, bei Übergabe. Wache, ansprechbare Bewohnerin, Beatmung problemlos.

    2. Kontakt mit Bewohnerin um 22:10, wegen „ungutem“ Gefühl meinerseits. Jedoch wache, orientierte und lächelnde Bewohnerin angetroffen. Keinerlei Probleme bezüglich Beatmung.

    3. Kontakt mit Bewohnerin um 22:45: Bei Annäherung an das Zimmer – Türe war angelehnt - im Abstand von etwa 20 Metern den Alarmton des Beatmungsgerätes sehr leise bemerkt.

    Grund: Der Beatmungsschlauch war vom Gerät diskonnektiert, Beatmungsgerät lag auf dem Boden.

    Bewohnerin: Atemsillstand, Herzstillstand. Offenbar hatte sich die Bewohnerin selbst auf die Seite gedreht und so das Gerät vom Tisch gezogen.

    Unverzügliche Beginn mit Reanimation. Notarzt war nach ca. 5 Minuten anwesend, Reanimation wurde erfolglos nach ca. 45 Minuten abgebrochen.

    Meine Meinung: Eine Kopplung des Beatmungsgeräts mit der Notrufanlage hätte diesen Zwischenfall mit ABSOLUTER Sicherheit vermieden. Bei der Einweisung durch den Hersteller wurde dies wohl angesprochen, aber wieder verworfen, weil zu aufwändig und zu teuer.


    Nebenbei bemerkt: Ich arbeite in diesem Pflegeheim nebenberuflich in Teilzeit als Dauernachtwache. Ich bin gelernter Krankenpfleger mit Weiterbildung zum Fachkrankenpfleger Anästhesie/Intensiv und Leitung einer Pflegeeinheit.


    Wenn ich am Aufnahmetag dieser Bewohnerin Dienst gehabt hätte, dann hätte ich alle Hebel in Bewegung gesetzt um diese Situation zu entschärfen. Z.b. Sitzwache engagieren, Rückverlegung ins Krankenhaus, usw... Ich glaube ihr wisst, was ich meine. So, aber nachdem schon drei Tage ohne Komplikation ins Land zogen habe ich darauf verzichtet und mir vorgenommen, die Probleme am nächsten Tag anzusprechen. Das war ein tödlicher Fehler.


    Da ich diese Angelegenheit nicht auf sich beruhen lassen möchte, brauche ich eure Hilfe:


    1. Eine belastbare, zitierfähige Quelle zur Überwachung von beatmungspflichtigen Bewohnern in der stationären Altenpflege.

    2. Eine Quelle, welche die Kopplung des Alarms mit der allgemeinen Notrufanlage vorschreibt. Besonders diese Quelle muss absolut sicher sein.

    Diese zwei Quellen würden mir schon sehr weiterhelfen. Ich würde mich aber auch auf viele weitere Hinweise freuen.

    Bitte keine Antworten posten, die die Situation bei euch so beschreiben. („Also bei uns ist das so...“). Ich brauche verbindliche und rechtlich saubere Fakten.


    Achja: Der Träger der „Seniorenresidenz“ ist privat, bundesweit tätig und an der Börse notiert. Die „Seniorenresidenz“ selbst befindet sich im Bundesland Bayern.


    Schon mal vielen Dank. Ich denke ihr könnt euch vorstellen, dass es mir momentan etwas besch[zensiert:-)] geht...


    pflegeprofi
     
  2. narde2003

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    Die Pflegehelferin ist Gerätebeauftrage für das Gerät?


    Wer hat das Gerät bedient?

    Hattest du eine Einweisung auf das Gerät nach MPBetreiberverordnung?

    lg
    Narde
     
  3. pflegeprofi64

    pflegeprofi64 Newbie

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    Nein. Es gibt keinen Gerätebeauftragten

    Jeder, der in diesen Tagen im Dienst war.

    Ja, aber nur durch puren Zufall. Von meiner alten Arbeitsstelle.

    Ging jetzt ziemlich an meinen Fragen vorbei, aber ich verstehe, dass da noch mehr ungeklärt ist. Mir würden die im 1. Posting beschriebenen Quellen momentan weit mehr helfen.

    lg
     
  4. narde2003

    narde2003 Board-Moderation
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    Entschuldige, wenn ich noch weiter frage, ohne dir eine konkrete Auskunft zu geben.

    Die Bewohnerin war noch immer 24 Stunden NIV-beatmet?
     
  5. pflegeprofi64

    pflegeprofi64 Newbie

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    Nein, wie ich schon schrieb nur in der Nacht! Also schätzungsweise 10 Stunden/Tag

    lg
    pflegeprofi64
     
  6. PePaMel

    PePaMel Gast

    Hi,

    also wenn sie nur über Nacht am Beatmungsgerät war und sonst den ganzen Tag ohne, glaub ich ehrlich gesagt nicht, dass die Diskonektion der Grund für ihr Ableben war.

    Verantwortlich sehe ich in diesem Fall den Träger der Einrichtung, die haben Sorge dafür zu tragen, dass es einen Gerätebeauftragten gibt und die vom Hersteller vorgeschriebenen Richtlinien eingehalten werden.

    Aber ich verstehe schon, das Dir die Geschichte Sorgen macht...
     
  7. pflegeprofi64

    pflegeprofi64 Newbie

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    Wie ich im 1. Posting schon schrieb, hatte die Dame eine nächtliche ventilatorische Insuffizienz, welche die kontinuierliche Nicht-invasive Beatmung nötig machte. Auf boarisch: Im Bett hatts zweng gschnauft! Desweng hamser mitm Blasebalg helfa miassn!

    Das sehe ich auch so. Und so ziemlich jeder Mensch der weiter als bis drei zählen kann. Aber WO steht es? In welcher Verordnung, Empfehlung, Gesetz? Darum gehts mir.

    pflegeprofi64
     
  8. narde2003

    narde2003 Board-Moderation
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    Was das Gerät betrifft im MPG und der MPBetreiberverordnung.

    Konnte die Patientin mit einer Glocke umgehen?

    Wenn ein Gerät zu Boden fällt, gibt das bekanntlich ein grösseres "Bumm", das einen weckt bzw. das lauter ist als der Diskonnektionsalarm und dann sollte auch ein Patient wachwerden und vor lauter "Schreck schon richtig schnaufen" - eher zuviel als zuwenig.
     
  9. PePaMel

    PePaMel Gast

    Hab ich schon verstanden, glaube trotzdem nicht, dass ein Patient/Bewohner der 14 Stunden am Tag ohne Gerät auskommt, wegen einer halben Stunde Diskonetion verstirbt.
     
  10. narde2003

    narde2003 Board-Moderation
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    So in der Art sehe ich das auch, vor allem kann ich mir nicht vorstellen, dass jemand nicht aufwacht wenn das Gerät zu Boden fällt.
     
  11. pflegeprofi64

    pflegeprofi64 Newbie

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    Nein, konnte sie nicht.

    Das Gerät ist bauartbedingt recht leicht und klein. Der "Bumsfaktor" ist so schon ziemlich limitiert. Vermutlich ist der Fall auch durch den Beatmungsschlauch abgebremst worden. So kam es vermutlich nicht zu einem "Bumm" sondern eher zu einem dezenten "Plonk". Außerdem lag das Beatmungsgerät mit seiner Oberseite auf dem diskonnektierten Beatmungsschlauch, der im 90°-Winkel (also abgeknickt) in Richtung Beatmungsmaske führte.

    [vermutungsmodus on] So nehme ich an, dass durch den Knick im schlauch weder eine In- und Expiration möglich war. [vermutungsmodus off]
     
  12. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    In welche Richtung geht es hier?

    Ein Pflegeheim ist keine Intensivstation. Man ist net immer in Hörweite. Auch ein "Bum" kann überhört werden, wenn man in einem anderen entfernteren Zimmer hinter einer Tür zugange ist.

    Ich denke, der TE schaut auch in die völlig falsche Richtung. Es geht nicht um technischen Unzulänglichkeiten. Es geht um die Last auf der Seele des Kollegen, der glaubt, dass dies net passiert wäre, wenn er eine bessere Überwachung hätte leisten können.

    Das Leben ist endlich. Daran können auch die besten Maschinen nichts ändern.

    @pflegeprofi64 - du hast alles getan, was dir möglich war. Ich wünsche dir sehr, dass du den nötigen Abstand findest um mit dem Erlebnis abschließen zu können.

    Elisabeth
     
  13. Dirk Jahnke

    Dirk Jahnke Poweruser

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    Moin pflegeprofi64

    Die von dir geforderten Quellen in Sachen rechtliche Vorschriften wirst du eher nicht finden.

    Die nötige Überwachung wird wenn nur empfohlen oder ist medizinisch notwendig. Dies obliegt sicher der Fachabteilung, die die stationäre pflegerische Versorgung der Patientin organisiert hat. Dort müssten die Rahmenbedingungen für die Übernahme im Vorfeld besprochen/verordnet bzw. die Kostenübernahme geregelt worden sein.
    Gerade bei nächtlicher NIV besteht in der Regel keine vitale Abhängigkeit von der Beatmung. Ein unterbrechen der Beatmung führt nicht akut zu einer bedrohlichen Situation. Vorausgesetzt die Kontrakindikationen gerade beim Einsatz einer Fullfacemaske wurden beachtet.
    Auch hängt die notwendige Überwachung sicher von der Situation des Patienten ab.

    Du beschreibst ja auch eher einen "Unfall" mit dem Gerät.
    Welches war es denn ? Bei einer Maske mit Leckageöffnung wäre dein Verdacht der inversen Atmung durch den abgeknickten Beatmungsschlauch ja eher unwahrscheinlich. Die meisten mit bekannten Geräte zur NIV arbeiten mit solchen Masken also ein Einschlauchsystem ohne aktives Exspirationsventil.

    Warum konnte die Patientin denn nicht klingeln? War sie in der Lage, selbst die Maske zu entfernen ? Wenn nicht wäre selbst der Anschluss an die Klingelanlage bei einer Fullfacemaske eher nicht ausreichend.

    Ihr mal ein Link zur S2 Leilininie "Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz "

    **Hier stand ein Link... diese Verlinkung war defekt und wurde vorübergehend entfernt**

    Dort werden auch Aspekte der Überwachung und pflegerischen Versorgung angesprochen.
     
  14. pflegeprofi64

    pflegeprofi64 Newbie

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    Danke für deinen aufmunternden Beitrag. Es geht sowohl um das eine als auch um das andere. Zum einen geht es sehr wohl um die "Unzulänglichkeiten", ob technischer Art oder organisatorischer Art sei dahingestellt. Und es geht natürlich auch um die Last auf der Seele. Und zwar, weil ich nicht glaube, dass unter anderen Begleitumständen nichts passiert wäre, sondern weil ich es weiß.

    Das ist richtig. Den Satz unterschreibe ich voll und ganz. Aber: Die besten Maschinen, die beste Medizin, die beste Pflege, die besten Kollegen werden durch verantwortungslose, inkompetente so genannter Pflegemanager/wissenschaftler konterkariert. Das so oft beschworene Engagement in der Pflege ist definitiv vorhanden, wird aber durch bestimmte Personenkreise aus der Führungsriege eines Altersheimes/Krankenhauses/Wasauchimmerfüreineeinrichtung ad absurdum geführt.

    Ja! Ich habe alles gemacht, was in meinem definierten Zuständigkeitsbereich möglich war. Das war aber eindeutig nicht genug. Ich hätte meine Kompetenzen überschreiten müssen (hab ich schon öfter getan) um schlimmerers zu verhindern.

    Deswegen bitte ich hier nochmals um belastbare Quellen, damit ich eine möglichst fundierte Diskussionsgrundlage habe.

    Und: Ja! Es geht mir hier vor allem um die Frage: Wer ist schuld? Welche Strukturen haben so eine Katastrophe möglich gemacht? Was kann man tun, damit sowas nicht nochmal pasiert.

    Viele Grüße,
    pflegeprofi64
     
  15. pflegeprofi64

    pflegeprofi64 Newbie

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    Moin Dirk,
    das befürchte ich auch, dass es sich hier wieder um eine "Grauzone" handelt, die einen großen "Gestaltungsspielraum" mit vielen in sich widersprüchlichen Interpretationen ermöglicht.

    Es handelt sich hier um eine "Seniorenresidenz", also ein Altersheim. Da gibt es keine Fachabteilung, die sich mit derartigen Fragestellungen befasst. Derzeit stehen einige Zimmer leer, daher wird jeder Interessent/in sofort aufgenommen. Mit sofort meine ich: Keine Überprüfung, ob das Heim überhaupt in der Lage ist den Bewohner oder Kunden oder Klienten oder Patienten (wahlweise auch jeweils hinten mit "/in") zu versorgen. Das Wort "adäquat" habe ich bewusst aus diesem Satz gelassen. Das ist nämlich zur Bedeutungslosigkeit verkommen.

    In diesem Fall führte die Unterbrechung zu einer vitalen Bedrohung. Das geht ganz klar aus den Unterlagen der zuverlegenden Klinik hervor. Deswegen war hier eine engmaschigste Überwachung indiziert.

    Ich möchte den Namen des Gerätes hier nicht nennen, damit keine Rückschlüsse möglich sind. Bitte daher um Verständnis.

    Aber du hast Recht. Das war gestern ein Denkfehler von mir. Die Patientin hätte dank Sicherheitsventil sehr wohl die Möglichkeit gehabt, trotz abgeknickten Schlauch zu atmen. War ja auch der "Vermutungsmodus"..

    Die Patientin war stark dement. Sie konnte die Maske auch nicht selbst entfernen, wurde jedenfalls bei der Übergabe so gesagt. Was hat das aber mit der Kopplung des Gerätealarms mit der "Klingelanlage" zu tun?

    Danke dafür! Aber den Link hatte ich schon. Recht informativ, bringt mich aber auch nich nicht so richtig weiter.

    Viele Grüße und vielen Dank,
    pflegeprofi64
     
  16. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Was willst du erreichen? Das du im Nachhinein deinen AG mitverantwortlich machen kannst?

    Du kannst mir glauben- die Narbe auf deiner Seele wird weiter schmerzen. Gefühle lassen sich net mit Fakten verdrängen, nur zweitweise betäuben.

    Such dir jemanden, mit dem du deine Last auf deiner Seele besprechen kannst. Seelsorger, Lebensberater, Psychologen... .
    Wechsel ev., wenn es geht, die Einrichtung, um nicht immer wieder damit konfrontiert zu werden.

    Nehmen wir mal an, dass es eine Klingel gegeben hätte. Du bist gerade dabei, eine Pflegehandlung zu tätigen, von der du net wegkannst, weil sonst der Bew. Schaden nimmt. Du hast eine Zeitverzögerung von > 3 min. Du musst also davon ausgehen, dass eine massive Gehirnschädigung infolge des Sauerstoffmangels eingetreten ist. Wärst du glücklicher mit dem Ergebnis?

    Meines Erachtens hättest du diese Situation net vermeiden können- es sei denn du hättest eine 1:1 Betreuung angestrebt oder sie fixiert.

    Elisabeth
     
  17. Dirk Jahnke

    Dirk Jahnke Poweruser

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    Moin pflegeprofi64

    Fachabteilung ist für mich die Pulmologie in der die NIV angepasst worden ist. Dinge wie nötige Überwachung sollte man schließlich vor Verlegung klären. Sollte es von dieser Seite keine Empfehlung im Rahmen der Überleitung gegeben haben wäre das schon der erste Fehler.

    Hätte das dann gereicht ? Welche Reaktionszeit habt Ihr denn im ungünstigsten Fall auf die Klingel. Bei z.B. erbrechen unter der Maske sollte der Patient schon die Maske selbst abbauen können.

    Aber Demenz alleine hindert einen vielleicht zu klingeln, aber wenn die Motorik funktioniert schafft es diese Patientengruppe doch in der Regel sich eine Maske abzubauen.

    Wenn tatsächlich bei Ausfall der NIV eine akute vitale Bedrohung bestand, die Patienten nicht in der Lage war die Maske selbständig zu entfernen und selbst ein einfaches Klingeln nicht möglich war, hätte man sicher aus medizinischer Sicht eine andere Form der stationären pflegerischen Versorgung wählen müssen. Hier sehe ich aber eher wenn keine Vorgaben gemacht worden sind ein versagen der verlegenden Klinik !

    Ohne Spezialisierung auf Beatmungspflege wissen die meisten Pflegeheime sicher nicht was auf sie zukommt. Sollte die Art der Überwachung wie von der Klinik gefordert erbracht worden sein, bleibt es entweder ein unglücklicher Unfall oder nach deiner Beschreibung ein medizinische Fehleinschätzung. Sollte lediglich ein Pflegebett gesucht worden sein ohne entsprechende Vorbereitung und hat das Pflegeheim erst nach Übernahme die Überwachung besprochen bleibt immer noch ein Fehler in der Überleitung. Und genau dieses Themengebiet wird ja auch in der Leitlinie angesprochen. Man kann sich also an den Leilinien orientieren oder braucht ein medizinisches Gutachten .

    Allgemein bin ich der Meinung das die Empfehlungen der Fachgesellschaften schon eine Diskussionsgrundlage sind. Aber sollte man sich an einen konkreten Fall orientieren beginnt alles mit der Einschätzung der Patientensituation durch verlegenden Arzt.
     
  18. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Ich denke auch, dass dieser Zwischenfall net die Norm ist sondern einer Verkettung verschiedener Aspekt zu zugrunde liegt.
    Normalerweise geht man davon aus, dass ein Schlauch nicht abknicken kann. Hier wäre also auch der Hersteller gefragt.
    Alarme müssen in der Lautstärke leicht veränderbar sein. Auch hier ist der Hersteller gefragt.

    Bei der Erstellung der Leitlinien sind net nur Experten gefagt sondern ganz dringend die Anwender. Heimbeatmung sit net vergleichbar mit der beatmung auf einer Intensivstation. das fängt schon bei den Geräten an und hört bei der Überwachung sicher net auf.

    Deswegen nochmal: @ pflegeprofi64 quäle dich nicht mit wenn und hätte. Such dir Hilfe nicht (nur) in Fakten. Such dir Menschen um deine Seele zu erleichtern.

    Elisabeth
     
  19. pflegeprofi64

    pflegeprofi64 Newbie

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    Ich freue mich wirklich, dass Ihr euch so um mein Seelenleben sorgt. Danke dafür! Und das meine ich ehrlich.

    Aber: In diesem Fall geht es um etwas fundamental anderes. Hier ist jemand zu Tode gekommen, weil hier Personen ihrer Verantwortung nicht gerecht wurden. Teils aus Unwissen, teils aus reinem wirtschaftlichem Kalkül.

    Was mich wesentlich mehr beschäftigt, als dass die Dame in meiner Schicht gestorben ist folgendes: (und nach mehr als 27 Dienstjahren auf dem "Buckel" könnt ihr mir wirklich glauben, dass in meinen Schichten schon viele Leute gestorben sind)

    Wenn die gleiche Situation eine Nacht früher passiert wäre, dann hätte eine Pflegehelferin mit Migrationshintergrund Dienst gehabt. Der Notarzt hätte dann "ungeklärte Todesursache" mit allen Konsequenzen angekreuzt. Der NA kennt die internas des Hauses recht gut. Das Seelenleben dieser Pflegehelferin hätte sicher einen gewaltigen Knacks abbekommen. Von der weiteren beruflichen Laufbahn ganz zu schweigen.

    Diese absolute Arroganz unausgebildetes Personal in einem derartigen Umfeld mit Hochrisikopatienten zu konfrontieren, dass ist es, was mir den letzten Nerv raubt.

    Wie das ergebnis wäre ist Kaffeesatzleserei. Jedenfalls hätte ich eine Chance gehabt. Und so hatte ich nicht den Hauch einer Chance.

    Genau! In der nächsten Nacht wäre in diesem Zimmer eine Sitzwache gesessen, oder die Bewohnerin wäre wieder im Krankenhaus gewesen.
     
  20. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Es werfe der den ersten Stein der ohne Sünde ist.

    http://www.gesundheits.de/bagp/BAGP-Dokumente/Aus_Fehlern_lernen.pdf

    Ein Problem im Pflegebereich ist, dass wir mit unseren Fehlern net umgehen können. Wir haben es nie gelernt. Das ist fatal... auch für die von uns Betreuten. Jeder verschwiegene, nicht analysierte Fehler hat gravierende Folgen.

    Und die Fehleranalyse fängt bei einem selber an: wie hätte man das Unglück verhindern können unter den gegebenen Umständen. Und wenn du ganz ehrlich zu dir bist- es gab Möglichkeiten.

    Ich finde es übrigens sehr bedenklich dem Notarzt zu unterstellen, er hat nur deshalb nicht "unklare Todesursache" eingetragen, weil du da warst. Das ist auch Kaffeesatzleserei. Du unterstellst ihm damit übrigens die Vertuschung einer Straftat. Das ist sicher nicht dein Ansinnen- oder? Es ist bei dem Vorfall net relevant ob du oder die Pflegehilfskraft anwesend war. Nur ist für dich von Nachteil, dass du über entsprechende Fachkenntnisse verfügst.

    Du kannst das Geschehene net rückgängig machen. Das einzigste, was du tun kannst, dich jetzt um dich selbst zu kümmern und um deine seelische Stabilität. Das mag für dich verrückt klingen. Aber das sezieren der Fakten treibt dich nur noch weiter runter. Hätte- wäre... bringt dich nicht weiter, es zerreißt dich nur. Hast du niemanden, bei dem du dich mal richtig frei reden kannst und der dir hilft diesen Vorfall zu verarbeiten? Das Internet ist sicher eine Möglichkeit, den Druck abzubauen. Aber es ist die denkbar schlechteste.

    Elisabeth
     
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