Dialyse/Niereninsuffizienz

[Mausi1984]

hallo

Kann mir jemand den Zusammenhang zwischen grosser Gewichtszunahme und Flüssigkeitszufuhr beim Dialysepatienten begründen??

Und Massnahmen für die erste Zeit nach der Hämodialyse ableiten???

 

[mary_jane]

hi mausi1984,

könntest du deine frage ausführlicher stellen.
steh auf´m schlauch und versteh nicht ganz wie du das meinst und was du hören willst.

 

[narde2003]

Hallo Mausi,

bei einem Dialysepatienten funktioniert die Niere nicht mehr, mal ganz profan ausgedrückt.
Aufgaben der Niere sind dir bekannt?

Was passiert, wenn meine Niere nicht mehr arbeitet und ich viel trinke?

Liebe Grüsse
Narde

 

[Mausi1984]

der zweite Punkt ist:

Was gibt es für pflegerische Massnhamen für die erste Zeit nach der Dialysetherapie??

 

[narde2003]

Hallo Mausi,

soll ich deine Hausaufgaben machen?

Liebe Grüsse
Narde

 

[Mausi1984]

nein sind keine hausaufgaben aber ich muss dies wissen, denn ich komme da nicht weiter und wir haben darüber eine Prüfung!

 

[narde2003]

Hallo Mausi,

hier einige Vorschläge:

• auf Nachblutungen am Shunt bzw. Shaldon achten
• Kreislaufdysregulationen
• Schwindel, Mattigkeit auch bei gutem RR
• Druckverband muss entfernt werden nach 4 - 8 Stunden je nach Haus
• Einfuhr und Ausfuhrkontrolle, letztere nur bei Restdiurese
• Juckreiz
• trockene, schuppige Haut
• Ernährung - Kalium und Phsophatarme Kost
• keine RR Messung am Shuntarm
• keine Blutentnahme am Shuntarm
• tgl. Kontrolle des Shunts durch Palpation oder Askultation des Shunts

So zu mehr habe ich jetzt keine Lust. Andererseits hätte ich noch eine Buchempfehlung für dich: Fachpflege Nephrologie und Dialyse aus dem Urban und Fischer Verlag, sollte in jeder anständigen Schulbücherei vorhanden sein und ist auch für Nichtfachpflegekräfte geeignet.

Schönen Abend
Narde

 

[juliano]

hallo

Kann mir jemand den Zusammenhang zwischen grosser Gewichtszunahme und Flüssigkeitszufuhr beim Dialysepatienten begründen??

Und Massnahmen für die erste Zeit nach der Hämodialyse ableiten???

Hab die Frage auch nicht ganz verstanden, aber die Prüfung ist jetzt sicher vorbei.

Ich unterstell mal, dass der Pat. ein wie wir sagen "inadäquates Trinkverhalten" aufweist. Je nach Mentalität der Pflegekraft bekommt er dann seine entsprechende Lektion bei Eintreffen.

Unter den HD-Pat. gibt es eine Gruppe, die man als die "Ärmsten unter den Armen" bezeichnen kann. Trotz max. Überwässerung trinken sie nach HD auf Teufel komm raus. Das Natrium ist niedrig, meist unter 132 mMol/l bei Beginn der Behandlung, also klassische Wasserintoxikation.

Ursächlich ist meist eine schwerste chron. Herzinsuffizienz, die schon Jahre vor der Dialyse bestanden hat. Dies führt durch Freisetzung von Hormonen zu sog. "nicht-osmotischen" Durststimuli. Kurz ausgedrückt: trotz Wasserüberschuss verspüren die Pat. einen zwanghaften Druck zur Flüssigkeitsaufnahme. Hier hilft auch jede Belehrung nicht weiter. Das wäre so, als käme man völlig ausgedurstet an eine Oase und es wird geraten, nichts zu trinken.

Konsequenz: Wir müssen uns mit dem Dialyseregime auf diese Pat. einstellen und angemessen (d. h. ohne RR-Abfall und Krämpfe) Flüssigkeit entziehen. Zu bedenken ist dabei, dass jeder Liter Ultrafiltrat ca. 7 gr Kochsalz enthält. Einige Giganten schaffen es, in einer Sitzung in 5 Std. bis zu 7 Litern zu filtrieren, d. h. sie verlieren damit auch bis zu 50 gr (!!) Kochsalz. Das schafft man üblicherweise durch die Ernährung nicht in 2 Tagen auszugleichen. Daher ist eine hohe Natriumkonzentration im Dialysat sinnvoll. Die früheren Konzepte mit niedrigem Natrium und Kochsalzbeschränkung in der "Diät" auf 6 bis 8 gr / Tag helfen da nicht viel weiter.

Entscheidend ist m. E. heute der "Dialysekomfort", den der Anbieter gewährleisten muss. Der Pat. sollte zufrieden und beschwerdefrei nach Hause gehen, selbst wenn er beim nächsten Mal wieder 5 bis 7 Liter mitbringt.

Lebensqualität ist alles!! Solange wir keine nächtlichen Akutdialysen brauchen, sind unsere Pat. in der Regel gut geführt.

War's das??

Grüsse

Juliano

 

[Malina]

Hallo!

Ich lerne gerade auf die Prüfung und komme beim Thema Dialyse nicht weiter:
(leider hatte ich keinen Einsatz auf der Dialyse, deswegen kann ich mir das Thema nur "trocken" aneignen, was mir einigermaßen schwer fällt )

Also, bei einer Dialyse wird ja nicht nur dem Patienten Wasserr entzogen, sondern es werden doch auch Elektrolyte mit rausfiltriert, die die Niere normalerweise wieder rückresorbieren würde. Z.B. Natrium und Kalium
Wie kann ich jetzt den Ausgleich schaffen um dem Patienten diese Elektrolyte in seiner individuellen Dosis wieder zuzuführen - also nicht zuviel und nicht
zu wenig.
Ich habe einmal bei meinem Intensiveinsatz gesehen, dass bei einer Notfall-Dialyse Kalium ins Dialysat beigemischt wurde. Aber woher weiß ich, wieviel der Patient braucht?
Und was setze ich dem Dialysat noch zu? In meinen Unterlagen steht Bicarbonat und Heparin. Und auch da frage ich mich, wie wird berechnet wieviel zugesetzt wird.

Kann sein, dass ich das jetzt für eine allgemeine Krankenpflegeausbildung etwas zu genau wissen will, aber ich frage mich das schon die ganze Zeit beim Lernen und offene Fragen machen mich "unzufrieden" )

 

[Bluestar]

Wie kann ich jetzt den Ausgleich schaffen um dem Patienten diese Elektrolyte in seiner individuellen Dosis wieder zuzuführen - also nicht zuviel und nicht
zu wenig.
Ich habe einmal bei meinem Intensiveinsatz gesehen, dass bei einer Notfall-Dialyse Kalium ins Dialysat beigemischt wurde. Aber woher weiß ich, wieviel der Patient braucht?

Bei Dialysepatienten wird in regelmäßigen Abständen eine BGA gemacht und anhand der Werte wird die Zusammensetzung des Dialysats gewählt.

was setze ich dem Dialysat noch zu? In meinen Unterlagen steht Bicarbonat und Heparin. Und auch da frage ich mich, wie wird berechnet wieviel zugesetzt wird.

Bicarbonat ist ein Bestandteil des Dialysats (Konzentrat+Bicarbonat) und wird auch über die BGA berechnet.
Heparin wird nicht dem Dialysat zugeführt, sondern dem Patienten auf der Blutseite. Die Berechnung läuft nach Körpergewicht bzw. über Erfahrungswerte und wird über eine Gerinnungszeitmessung kontrolliert.

 

[Malina]

Danke Bluestar!

 

[juliano]

Hallo Malin, nach langer Zeit melde ich mich kurz vor Eintritt ins Rentenalter zurück!

Zunächst solltest Du zwischen chronischen und Akut-Dialyse-Patienten unterscheiden.

Erstere Gruppe hat immer ein festgelegtes Protokoll, das nur sporadisch geändert wird, teilweise auch schon auf einer Chipkarte in die Maschine vor Behandlungsbeginn eingelesen wird. Die relevantesten Unterschiede bestehen allenfalls in der eingestellten Natrium-Konzentration (meist 140 plus / minus 5 mMol/L), Kalium liegt meist bei 2 od. 3 mMol/L. Calcium ist heute Standard bei 1,25 mMol/L. Glucose und Magnesium liegen bei allen Dialysekonzentraten im physiologischen Bereich.

Ähnlich wie Natrium kann während der Behandlung maschinenseitig nur die Bikarbonatkonzentration moduliert werden (32 mMol/L am häufigsten). Kalium kann nur durch Wechsel des Konzentrates geändert werden (entweder Kanister oder Ringleitung).

Bei Akutpatienten wird bei ausgeprägter metabolischer Azidose kurzfristig eine Bikarbonatkonzentration von bis zu 40 mMol/L eingesetzt.

Keinesfalls sollte - wie früher üblich - Kalium dem Dialysat zugesetzt werden. Falls ein Patient ein Kaliumdefizit hat, kann man das unproblematisch während der HD intravenös hinter dem Dialysefilter über das Schlauchsystem mittels Pefusor im Shunt oder Dialysekatheter zuführen (bis max. 40 mMol/Std bei stdl. Kontrolle mittels Ionometer).

Für den Behandlungsbeginn bedarf es einer Startdosis Heparin (meist 2.500 IE), bei unbekannten Patienten eher die Hälfte, denn nachspritzen lässt sich jederzeit. Die Kontrolle erfolgt bed-side durch Messung der activated clotting time (ACT), die Erhaltungsdosis liegt bei 500 bis 1.000 IE pro Stunde. Bei blutungsgefährdeten Patienten wird heute meist Citratdialyse eingesetzt, die nur eine loko-regionale Antikoagulation (also nur im Filter) bewirkt.

Viel Erfolg bei Deiner Prüfung wünscht

Juliano

 

[Malina]

Hallo Juliano,

vielen Dank für deine ausführliche Antwort!!

Unklar ist mir nur noch, warum Kalium nicht dem Dialysat zugesetzt werden darf.

(Ich fange nach bestandenem Examen auf eben dieser kardiologischen Intensiveinheit an, wo ich auch gesehen habe, dass das noch so praktiziert wird.
Nicht dass ich jetzt als "Frischling" gleich dort "klugsch...." will, aber es interessiert mich persönlich )

LG
Malina

 

[Bluestar]

Keinesfalls sollte - wie früher üblich - Kalium dem Dialysat zugesetzt werden. Falls ein Patient ein Kaliumdefizit hat, kann man das unproblematisch während der HD intravenös hinter dem Dialysefilter über das Schlauchsystem mittels Pefusor im Shunt oder Dialysekatheter zuführen (bis max. 40 mMol/Std bei stdl. Kontrolle mittels Ionometer).

Was heisst denn "wie früher üblich" ??? Das ist gängige Praxis und ich wüsste nicht warum das "keinesfalls" gemacht werden sollte ^^

 

[juliano]

Hallo Malina,

erstmal ganz formal: das ist ein Verstoß gegen das MPG.

Viel wichtiger: wenn man "kaliumneutral" behandeln möchte (= 4mMol/L), dann bestellt man eben ein Dialysekonzentrat mit 4 mMol/L. Durch Zumischen ins Konzentrat habe ich schon vor 30 Jahren auf einer kardiologisch geleiteten Int. Station erlebt, dass Patienten durch falsches Zumischen ein Dialysatkalium von 9 mMol/L (!!) hatten und daran verstarben.

3.: Es geht um Elektrolytbilanzen, die (etwas überheblich!) ein Kardiologe sowieso nicht berechnen kann! Bei einer Differenz zwischen Patienten- bzw. Dialysatkalium von 1 bis 2 mMol/L ist die Austauschbilanz bei einer 4 bis 6-stündigen Dialyse marginal, will heißen bei max. Blutfluss und großem Filter liegt der Flux bei ca. 40 mMol. Wenn ich den Kaliumspiegel anheben möchte, benötige ich je nach Ausgangssituation zwischen 120 und 160 mMol, die nach den üblichen Gepflogenheiten auf der ICU in 12 bis 16 Std (=10 mMol/Std) zugeführt werden (zwangsläufig über einen ZVK!).

Bei einer HD kann ich wesentlich höher dosieren, da "Spitzen" durch das dann niedrigere Dialysatkalium abgefangen werden. Außerdem behalte ich den Überblick, was ich tatsächlich zuführe. In unserem Zentrum werden seit vielen Jahren bei Hypokaliämie (3 mMol/L und niedriger) ohne Probleme in 4 Std. 160 mMol zugeführt, ohne dass jemals das Kalium > 4,5 mMol/L beim Pat. angestiegen wäre.

Ich hoffe, das hilft Dir - und Glückwunsch zum bestandenen Examen

Juliano

 

[Bluestar]

erstmal ganz formal: das ist ein Verstoß gegen das MPG.

Würdest du das bitte mal mit einer Quellenangabe belegen ?

 

[juliano]

[FONT=&amp]Vielen[/FONT] [FONT=&amp]Dank[/FONT] [FONT=&amp]für die Nachfrage einer zitierfähigen Quelle:[/FONT]

[FONT=&amp]Für den Straßenverkehr ist dies in § 1 StVO Abs. 2 geregelt:[/FONT]

[FONT=&amp]„[/FONT][FONT=&amp]Wer am Verkehr teilnimmt, hat sich so zu verhalten, dass kein Anderer geschädigt, gefährdet....oderbelästigt wird“.[/FONT]

[FONT=&amp]Die korrespondierende Regelung für das Gesundheitswesen ist in § 4 MPG festgehalten:[/FONT]

[FONT=&amp]„[/FONT]§ 4 Verbote zum Schutz von Patienten, Anwendern und Dritten
[FONT=&amp](1) Es ist verboten, Medizinprodukte in den Verkehr zu bringen, zu errichten, in Betrieb zu nehmen, zu betreiben oder anzuwenden, wenn[/FONT]
[FONT=&amp]1.[/FONT]
[FONT=&amp]der begründete Verdacht besteht, dass sie die Sicherheit und die Gesundheit der Patienten, der Anwender oder Dritter beisachgemäßer Anwendung, Instandhaltung und ihrer Zweckbestimmung entsprechender Verwendung über ein [/FONT]nach den Erkenntnissen der medizinischenWissenschaften vertretbares Maß hinausgehend[FONT=&amp] unmittelbar oder mittelbar gefährden...“[/FONT]

[FONT=&amp]Es greifen auch noch andere EU- bzw. nationale Regelungen, die man in einem eigenen Thread abhandeln könnte.[/FONT]

[FONT=&amp]Zusammengefasst entspricht der Zusatz von Kalium-Lösung zu einem vom Hersteller zugelassenen und mit CE-Kennzeichen versehenen Dialyse-Konzentrat nichtdem „Stand der Technik“. Damit tritt im vermuteten Schadensfall (Patientenrechtegesetz vom 26.02.2013: "[/FONT]Die Behandlung hat gem. § 630a Abs. 2 BGB regelmäßig nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden,allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen.") Beweislastumkehr ein, d.h. der Anwender (Krankenhausträger, Dialyseprovider) muss nachweisen, dass eine Hyperkaliämie nicht durchseine Modifikation des Konzentrats entstanden ist. Die Produkthaftung geht somit vom Hersteller auf den Betreiber über.

[FONT=&amp]Hämodialysebehandlung ist nach dem Stand der Wissenschaft weder vorgesehen noch geeignet, Kaliumdefizite beim Patienten auszugleichen. Deshalb sind auchausschließlich Konzentrate mit einer maximalen Kalium-Konzentration von 4 mMol/L in der anwendungsgerechten Dialyselösung auf dem Markt verfügbar.[/FONT]

[FONT=&amp]Wenn ein Betreiber ausschl. Konzentrate mit niedriger Konzentration auf Lager hält (1 bis 3 mMol/L) und versucht dies durch Zuschütten eines Kaliumkonzentratesauszugleichen, so entspricht dies nicht dem „Stand der Technik“.[/FONT]

[FONT=&amp]Meines Wissens gibt es nur einen Schweizer Anbieter (Dr. Biechele), der Kaliumzusatzkonzentrate vertreibt (anderes nationales Recht, kein EU-Land!). Das Problemder korrekten Dosierung ergibt sich bereits aus der Fachinformation, in der darauf hingewiesen wird, dass bei Zusatz von 100 ml dieses Kalium-Konzentrates nur dann das Kalium um 1 mMol/L in der Endlösung angehoben wird, wennes sich um einen Kanister mit einem 34-fach Salzkonzentrat handelt. Typischerweise werden heute jedoch wegen des geringeren Lageraufwandes 45-fach-Konzentrate vorgehalten.[/FONT]

[FONT=&amp]Unabhängig davon ist auf Intensivstationen belegt (jetzt bitte nicht auch noch eine Quelle verlangen!!), dass es auf Grund der Belastung täglich zu Fehlanwendungenmit Medikamenten kommt. Für einen selbst modifizierten Kanister entsteht das Problem der Kennzeichnung (wir haben früher rote Plaketten mit Kette verwendet). Wird der „Panscher“ wegen eines Notfalls weggerufen, ist es denkbar,dass eine zweite Flasche hineingeschüttet wird oder bei einem anderen Patienten eingesetzt wird.[/FONT]

[FONT=&amp]Ich will die Liste der möglichen Fehler nicht noch verlängern (s. a. meine Ausführungen zur Kaliumkinetik bei HD), dank meiner persönlichen Berufserfahrung auf Intensivstationen seit 1969 (!) - seit 1972auf der Peritonealdialysestation an meiner damaligen Uniklinik -, könnte ich ganze Bücher über Zwischenfälle schreiben, mit denen keiner „gerechnet“ hatte. Bei Kalium hört bei mir allerdings die „Freundschaft“auf, da hier ein [/FONT]kalkulierbares[FONT=&amp] hohes Risiko besteht![/FONT]

[FONT=&amp]Ich hoffe, Dein Krankenhausträger hat - wie in unserem Klinikum - [/FONT][FONT=&amp]im Intranet das CIRS-System implementiert, in dem [/FONT]anonym[FONT=&amp] Hinweise für das klinische Risikomanagement[/FONT][FONT=&amp] gegeben werden können. ( Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland ). Leider ist der Umgang mit einer Fehlerkultur im Gesundheitssystem in Deutschland noch recht unterentwickelt.[/FONT]

[FONT=&amp]Es steht Dir frei, unter Bezugnahme auf meine Ausführungen auch direkt auf der Homepage eine entsprechende Eintragung zu machen.[/FONT]

[FONT=&amp]Ich hoffe, Dir damit weitergeholfen zu haben.[/FONT]

[FONT=&amp]Gruß[/FONT]

[FONT=&amp]Juliano[/FONT]

 

[juliano]

Was heisst denn "wie früher üblich" ??? Das ist gängige Praxis und ich wüsste nicht warum das "keinesfalls" gemacht werden sollte ^^

"Das ist gängige Praxis": dann sollte man auch in Leitlinien etwas davon lesen können, selbst in den Fortbildungsunterlagen der PHV ( http://www.ifw-dialyse.de/ ) konnte ich nichts davon finden.

Was steht denn zu dem Thema in Eurem Handbuch zum internen Qualitätsmanagement?

Konkrete Fragen: dürfen nur neue Kanister verwendet werden? Wird anschl. eine Dialysatprobe im Ionometer analysiert und doppelt gegengezeichnet? Welche Toleranz ist statthaft? Ist das Ionometer in einem Ringversuch zertifiziert? Wie werden die "gefaketen" Kanister gekennzeichnet? Wird der Restinhalt sofort nach Gebrauch entsorgt? Werden bei der Herstellung beim Zufüllen von 100 ml Kaliumkonzentrat vorher 100 ml aus der Originallösung abgezogen? Gibt es in Eurem Zentrum eine käufliche Standardlösung mit einem Kalium von 4 mMol? Bis auf welche Höhe wird das Kalium angehoben durch Zusatz - 5 oder 6 mMol?

Wer übernimmt offiziell die Haftung - die herstellende Pflegekraft oder der anordnende Arzt? Wer würde Deiner Meinung nach bei einem Fehler als erstes zur Rechenschaft gezogen - die Verwaltungsleitung (weil sie kein adäquates Konzentrat zur Verfügung stellt), der leitende Nephrologe (weil er es anordnet) oder die Pflegekraft (da sie sich versehentlich(?) nicht an Vorgaben gehalten hat?)