"Beinahe-Fehler"

[baumhausprinzessin]

Hallo,

in den letzten zwei Wochen sind mir zwei "Beinahe-Fehler" unterlaufen.
Beim ersten Mal hab ich in den Schrank gegriffen, nach dem Entschäumer und hab ihn (vermeintlich) schon in einen kleinen Becher gegossen. Real in meiner Hand befand sich jedoch Kontrastmittel. Eine Kollegin machte mich darauf aufmerksam.

Beim zweiten Mal fiel mir selbst auf, dass ich eine "Mono Embolex 8000 i.E." aus dem Tablett auf dem Pflegewagen genommen hatte. Statt einer mit 3000 I.E.. Glücklicherweise hatte ich vor dem Verabreichen noch einmal kontrolliert.


Nun überlege ich auf der einen Seite, auf Station folgende Vorschläge anzubringen.

Z.B. den Entschäumer nicht unmittelbar neben dem Kontrastmittel aufzubewahren, wo sie oft auch einfach voreinander gestellt werden. Vielleicht könnte man im Schrank ein Tablett oder ein Fach haben, auf dem der Entschäumer zusammen mit den anderen für endoskopische Untersuchungen benötigten Medikamenten (Endofalk, Bisacodyl, Sab Simplex, etc.). Das Tablett könnte an der Vorderseite beschriftet werden.

Oder zumindest die Mono Embolex 8000 i.E. in der Verpackung zu belassen und mit dem jeweiligen Patientenaufkleber zu versehen.
3000er wie 8000er werden bisher alle aus den Einzelverpackungen genommen und für die Durchgänge in ein Tablett auf die Pflegewagen gelegt.


Auf der anderen Seite: Ich hätte auch einfacher aufmerksamer sein können. Diese Fehler passieren mir garantiert nicht noch einmal. Aber vielleicht dem Nächsten. Oder es passieren andere Fehler mit ähnlicher Ursache/Struktur...

Würdet ihr die Vorschläge befürworten?

 

[Sunny2312]

Hallo Baumhausprinzessin,
ich denke gerade in diesem Beruf muss man immer voll konzentriert arbeiten und alles kontrollieren bevor man es anwendet. Gefährlich ist meiner Meinung nach auch oft eine gewisse Routine ( dein Beispiel mit dem Entschäumer, weil es immer da steht wird er wohl jetzt auch da stehen ). Dein Vorschlag mit dem Beschriften erleichtert die Sache vielleicht auf den 1. Blick - macht aber die Kontrolle trotzdem nötig.
Im Prinzip hast du dir die Antwort schon selbst gegeben. Es wird dir nicht mehr passieren, weil du jetzt noch mehr als vorher kontrollierst.
Viele Grüße von Sunny

 

[Inti38]

@ baumhausprinzessin
Fehler passieren leider immer wieder, was dir ja zum Glück nicht passiert ist! Aber es kann immer wieder vorkommen! Deshalb kann man immer nur nach bestem Wissen und Gewissen kontrollieren und aufmerksam arbeiten.
Es passiert auch langjährig erfahrenen Pflegern und Schwestern, oft schleicht sich auch Routine ein. Wo Menschen arbeiten passieren Fehler, so ist das leider im Leben, wie privat so im Job....
Aus Fehlern lehrnt man !
LG INTI38

 

[Elisabeth Dinse]

"Beinahe-Fehler" gehören öffentlich ausgewertet und nicht mit dem Satz: Man muss stets kontrollieren- abgetan. Dies wäre mal ein guter Anfang für ein sinnvolles Fehlermanagement.
Leider wird in D immer noch viel das Null-Fehler-Management favorisiert bei dem der Schuldige öffentlich abgestraft wird und die Enstehung des Fehlers eher verschwiegen wird.

Elisabeth

 

[indy J]

Hallo

Kennt jemand CIRS? Critical Incident Reporting System?
Das ist genau für diese Beinahe-Fehler. Anonyme Meldungen sorgen dafür, dass niemand persönlich angegriffen werden kann, sondern dass es nur um den Beinahe-Fehler an sich geht und wie dieses in Zukunft abgestellt werden kann.
Bringt natürlich nur was, wenn die Mitarbeiter es auch nutzen.

 

[baumhausprinzessin]

Dieses System ist eine sehr gute Sache - jedoch muss man doch auch auf Station darüber sprechen können, damit sich direkt dort etwas ändert.

Ich habe mich richtig über mich erschrocken. Wenn zwei Blicke gefehlt hätten...

Heute im Frühdienst eine ähnliche Situation: Ein examinierter Pfleger vergewisserte sich nicht wirklich, ob die neue Schülerin (erster Einsatz, zweiter Dienst) mit dem Richten der Tropfentabletts zurecht kommt.
Wir haben folgende Becher-Tabletts:

http://www.helmut-schwarz-gmbh.de/images/6i.jpg

In das Tablett werden Patientenaufkleber geklebt, diese sind mit Medikament und Dosierung versehen. Leider sind die Angaben nicht einheitlich. Statt z.B. "NovaminSulfon 30°-30°-30°" stand heute eben "NovaminSulfon 4x30°" auf einem Aufkleber. Die Schülerin dachte sich darauf hin... ihr könnt es euch denken. Als der 20ml-Becher zu einem Viertel gefüllt war, hatte sie bestimmt schon 90 Tropfen abgefüllt. Ich sah die Menge und fragte nach. Ihr war das sehr peinlich.
Wäre es nicht zufalläg gesehen worden, hätte sie den Becher mit ein wenig Wasser aufgefüllt, auf das Tablett gestellt und es wäre an den Patienten ausgegeben worden. Dieser hätte dann 120 Tropfen Novamin erhalten.

 

[Elisabeth Dinse]

Hast du deine Beobachtungen weiter geleitet? Wie wurde mit der Info verfahren?

Elisabeth

 

[Inti38]

"Beinahe-Fehler" gehören öffentlich ausgewertet und nicht mit dem Satz: Man muss stets kontrollieren- abgetan. Dies wäre mal ein guter Anfang für ein sinnvolles Fehlermanagement.
Leider wird in D immer noch viel das Null-Fehler-Management favorisiert bei dem der Schuldige öffentlich abgestraft wird und die Enstehung des Fehlers eher verschwiegen wird.

Elisabeth

Hallo Elisabeth
diese Null-Fehler Tolleranz ist völlig absourd, da hast du völlig recht und Fehler gehören besprochen und nicht abgestraft. So sollte es sein, leider ist die Realität nicht immer so! Und so könne oft immer mal die gleichen Fehler wieder geschehn.
LG Inti 38

 

[Prinz]

Hallo baumhausprinzessin,
danke für die offenen Zeilen. Nun ich meine auch, dass Fehler zum Arbeiten dazugehören. Die Frage ist nur: Ist es ein systemischer oder individueller Fehler, d.h. kann man generell etwas verändern oder liegt der Fehler wirklich beim Anwender. Und so wie Du den Sachverhalt beschreibst scheint systemisch was zu ändern zu sein. Sei also nicht zu hart zu Dir.

Wenn Ihr sowas habt nutze auf jeden Fall das CIRS, so gibtst Du Deinem ganzen Betrieb die Chance aus den Beinahefehlern zu lernen. Gerade die Geischte mit dem Mono-Embolex schein ja auch grundsätzlich im Haus zu klären sein.

 

[baumhausprinzessin]

@ Elisabeth:
Das war heute leider kurz vor Dienstschluss, die Stationsleitung war schon in einer Besprechung. Da ich morgen wieder mit ihr Dienst habe, werde ich ihr von den Vorfällen (auch von meinen "Zwischenfällen") erzählen.
Ich will die Schülerin nicht in die Pfanne hauen. Ich hoffe, es kommt in dem Gespräch herüber, dass die Unzulänglichkeit nicht bei ihr liegt, sondern darin, dass ihr keine Erklärungen gegeben wurden bezüglich der Medikamente, die sie richtet oder Anordnungsschemata, Nebenwirkungen, etc..

 

[indy J]

Hallo

Solche Fehler kann und soll man ja durchaus anonym melden. Schließlich ist im Endeffekt ja nichts passiert, wofür jemand zur Verantwortung gezogen werden müsste. Wichtiger ist, dass sowas nicht wieder vorkommen kann, eben durch korrekte Angabe der Dosierung und des Zeitpunktes.
Dass der zuständige Mentor die Schülerin besser hätte einweisen/beaufsichtigen müssen ist ja eine andere Sache.

 

[baumhausprinzessin]

Ihren Namen werde ich auch nicht nennen... allerdings haben wir nur sie zur Zeit im ersten Lehrjahr, so dass sie es nicht wissen kann. Insofern ist es schon schwierig mit der Anonymität.
Lass mich hören, wenn du eine Lösung weist

 

[narde2003]

Hallo Baumhausprinzessin,

hast du deine "Beinahe-Fehler" gemeldet?

Schönen Abend
Narde

 

[baumhausprinzessin]

Morgen Mittag - dann hoffe ich auf eine ruhige Minute. Auf die Gefahr hin, dass mir in Zukunft besonders genau auf die Finger geschaut wird... Sonst nach Dienstschluss.
Den Vorfall mit der Mono Embolex habe ich dem Pfleger erzählt, mit dem ich den Durchgang gemacht hatte, sobald wir aus dem Zimmer waren.
Werde die drei Vorfälle aber morgen dann nochmal gesammelt ansprechen.

 

[narde2003]

kleiner Tipp am Rande, es kommt besser, wenn du zuerst deine "Unfälle" erzählst las die deiner Schulkollegin.

Liebe Grüsse
Narde

 

[baumhausprinzessin]

Werde ich befolgen
Bin auch froh, wenn ich das Gespräch dann "hinter mich gebracht" habe...
Und habe auch ein wenig Angst, wie das Arbeiten in den letzen beiden Wochen auf Station dann sein wird und ob mir noch ruhigen Gewissens Arbeiten übertragen werden.

 

[narde2003]

Also aus meiner Sicht:

Ich finde es deutlich mutiger "Unfälle" zuzugeben und dazu zu stehen.
Ich weiss, dass dir das nicht nochmal passieren wird und ich würde dich als verantwortungsbewusst einstufen. Schlimm finde ich es, wenn jemand seine "Unfälle" zu vertuschen versucht, oder sie anderen in die Schuhe schieben will.
Auch ich bin nicht ohne Fehler und habe schon "Unfälle" gehabt, zu denen ich aber alle gestanden habe, das wurde mir nie negativ angekreidet.

Erst im letzten Jahr, habe ich ein Medikament auf Grund einer seltsamen Handschrift falsch übertragen, nach 2 Wochen stellte der Arzt dann fest, dass es falsch war, er hatte es immer abgezeichnet als angeordnet...

Viel Glück
Narde

 

[baumhausprinzessin]

Danke. Werde auch morgen Nachmittag berichten, wie es verlaufen ist.

Auf der Station ist es bereits mein zweiter Einsatz. Die Stationsleitung hatte mir mündlich schon zugesagt, sich in der Personalabteilung für mich einzusetzen (wenn ich mich in einem halben Jahr bewerbe), so dass ich nach bestandenen Examen auf der Station arbeiten kann. Hoffentlich ändert sie ihre Entscheidung nicht.

 

[baumhausprinzessin]

Hatte heute das Gespräch. Die Stattionsleitung fand es aber sehr positiv, dass ich ihr die "Beinahe-Fehler" gemeldet habe. Sie hat sich die Punkte kurz notiert und möchte diese in der nächsten Teamsitzung ansprechen.
Die Lösungsvorschläge hat sie auch befürwortet.
Ich bin echt erleichtert.

 

[Elisabeth Dinse]

Ein tolles Erlebnis. Ich wünsche dir noch viele so gute Momente in deinem Berufsleben: etwas bewegen zu können tut einfach gut.

Elisabeth