Patientenvorstellung

[urmelchenchen]

Hi,

ich hatte dieser Tage meine erste Praxisananleitung und soll mich fürs nächste Mal in Sachen Patientenvorstellung vorbereiten. Wir haben das auch durchgesprochen und ich habe von meiner Station, wo ich mein erstes Praktikum absolviere (auf d. Inneren), Formulare (leere), die sich in so einer Kurve befinden, mitbekommen.

Aber ich kriege nicht mehr alles zusammen, was in so eine Patientenvorstellung gehört. Vorallem die Reihenfolge bereitet mir Probleme. Auch weiß ich nicht genau, wie ausführlich das sein sollte. Außerdem frage ich mich, in welchen Situationen ich als angehende Krankenschwester bzw. als irgendwann hoffentlich fertig Ausgebildete diese Patientenvorstellung benötige.

Mir fällt dazu mom. nur die Visite ein. ? Evtl. noch die Dienstübergabe zwischen zwei Schichten?

In der Schule haben wir das Thema noch garnicht durchgenommen.

Danke für eure Rückmeldungen.


LG

 

[~mariko~]

definitiv ist es die übergabe, die du hier üben sollst und hand aufs herz, das ist wirklich eine kunst für sich.

im groben (für normalstation)

1. name, alter, geschlecht (auch gerne: name, dienstgrad, einheit )
2. aufnahmegrund (ggf. hier schon weiteres procedere)
3. abriss der krankengeschichte, vorerkrankungen
4. pflegerelevantes (dk, verbände, mobilisation...)
5. weiteres procedere
6. sozialanamnese

im feinen

... hatten wir als schüler einen patientenanamnesebogen, der war dinA3 vorder- und rückseite bedruckt. ich schaue mal ob ich noch einen finde und schreibe dir dann hier detailliert, was dort alles im genauen stand, wenn du das möchtest?

 

[urmelchenchen]

Dankeschön, sehr gerne, wenn du die Unterlagen noch findest.

Ist die Reihenfolge eigentlich immer gleich oder von Haus zu Haus verschieden?

 

[~mariko~]

also ich versuche mal mein glück, diesen bogen hier abzutippen. vorher möchte ich noch sagen, dass dieser bogen ausschließlich ein schülerwerkzeug ist und eine "normale" übergabe nicht ganz so ausführlich ist. als schüler sollte sie das bei uns jedoch sein, auch um sich bewusst zu machen, was alles einen einfluss haben kann - natürlich ist nicht immer alles relevant für jeden patienten.

PFLEGEANAMNESE

Allgemeine Angaben

• Name, Alter, Geschlecht
• (Einweisungs)Diagnosen
• Vorerkrankungen/OPs
• Procedere
• Medikation

(bei der Medikation habe ich immer gerne den Zusammenhang zur jeweiligen Krankheit hergestellt)

Sozialanamnese

• Bezugsperson/Angehörige
• Betreuungsvollmacht (ja/nein, wenn ja: Betreuer: ?)
• Bisherige Versorgung/Wohnsituation (selbstständig, Angehörige, ambulanter Pflegedienst, Alten-/Pflegeheim, Anderes)
• Kulturelle Einflüsse (Religion, Staatsangehörigkeit etc.)
• (ehemaliger) Beruf
• Interessen
• Anschlussversorgung
• Überleitungspflege (ja/nein)

Atmung und Kreislauf/Körpertemperatur regulieren

• RR re/li
• Pulsfrequenz
• Atemprobleme (ja/nein, wenn ja: welche?)
• Gefährdung auf der Atemskala nach Bienstein (ja/nein, Punkte)
• Besonderheiten und Hilfsmittel
• Körpertemperatur (Angabe ob rektal, otal, oral)
• Besonder-/Gewohnheiten

Essen und Trinken

• Körpergröße
• Körpergewicht
• BMI
• Hautturgor
• Trinkmenge
• Bevorzugte Getränke
• Dysphagie (ja/nein)
• Kostform (enteral/parenetal)
• Besonder-/Gewohnheiten
• PEG/Magensonde (ja/nein, wenn ja: Kostart und Menge)
• täglicher Kalorienbedarf
• täglicher Flüssigkeitsbedarf
• Hilfestellung (ja/nein, wenn ja: Maßnahmen)

Bewegung

• Mobilität: Im Bett, Aufstehen, Stuhl, Gehen, Treppen steigen

-> (hier kommt eine Tabelle, in der angekreuzt werden kann: selbst, mit Hilfe, nicht möglich)

• Sturzgefährdung (ja/nein)
• Hilfsmittel (Rollstuhl, Gehstützen etc.)
• Grund/Art der Einschränkung (OP,...)
• Beginn der Einschränkung
• Belastungsgrenze (z.B. Zimmerebene)
• Dekubitus vorhanden (ja/nein, wenn ja dann kann es in ein Körperschema eingetragen werden)
• Dekubitusgefährdung (ja/nein, Punkte auf der Bradenskala)
• Wunddokumentation (ja/nein)
• Thrombose vorhanden (ja/nein, wenn ja: Lokalisation)
• Thrombosegefährdung (ja/nein, Punkte auf der TVT-Skala)
• Kontrakturen vorhanden (ja/nein)
• Kontrakturengefährdung (ja/nein)
• Schmerzen (ja/nein, wenn ja: Zeitpunkt, Schmerzintensität in Ruhe/Belastung auf einer Skala von 1-10, Ursache, Lokalisation, Behandlung)

Körperpflege

• Auswahl: selbstständig, benötigt Hilfestellung, vollständige Übernahme
• Hautzustand
• Mundschleimhaut
• Zahnprothesen (ja/nein, wenn ja: welche und wo?)
• Gewohnheiten des Patienten
• Pflegeartikel des Patienten
• dann kommt eine Tabelle in der Pflege von (Mund/Zähne, Gesicht,...) steht und dann eine Auswahl des Ortes (Waschbecken, Bett, Bettkante, Dusche) und ob vom Patienten durchgeführt oder von der Pflegekraft

Ausscheidung

• Harininkontinenz (ja/zeitweilig/nein, wenn ja/zeitweilig: Inkontinenzform)
• Blasenkatheter (nein/transuethral/suprapubisch, wenn ja: Größe, seit wann und Grund der Harnableitung)
• Stuhlinkontinenz (ja/zeitweilig/nein, wenn ja/zeitweilig: Ursache)
• Obstipationsgefahr/Obstipation vorhanden (ja/zeitweilig/nein, letzter Stuhlgang)
• Diarrhoe (ja/zeitweilig/nein, Verwendung von Laxantien und wenn ja, welche)
• Anus praeter (ja/nein, wenn ja: Form)
• Versorgungsmaterialien/Ergänzungen

Aktivität/Ruhe

• Schlafstunden, Wachstunden
• erholsamer Schlaf (ja/nein)
• Einschlafstörungen (ja/nein, wenn ja: Ursache)
• Durchschlafstörungen (ja/nein, wenn ja: Ursache)
• Schlafrituale
• Besondere Schlafstörungen (z.B. Schlafapnoe-Syndrom)
• Tagesbeschäftigungen/Interessen

Für Sicherheit sorgen

• Infektionsgefährdung (ja/nein, wenn ja: Ursache, hier auch Datum für Zugänge)
• Allergien (ja/nein, wenn ja: Auslöser)
• Blutungsneigung (ja/nein, wenn ja: Ursache)
• Notwendigkeit der Überwachung der Medikamenteneinnahme (ja/nein)

Kommunikation

• Bewusstseinslage (klar, benommen, somnolent, soporös, komatös)
• Orientierung (zeitlich, örtlich, persönlich; Ergänzung)
• Kommunikationsfähigkeit (Auswahl: vorhanden, eingeschränkt, Hilfsmittel zu den Kategorien: Sprachvermögen, Sehvermögen, Hörvermögen, Tastvermögen)
• Ergänzungen

Sinn finden

• Stabile psychische Situation (ja/nein, wenn nein: Ursache)
• Bewältigungsstrategien (ja/nein, wenn ja: welche?)
• Beratungs- oder Seelsorgebedarf
• Akzeptanz/Infostand über Erkrankung
• Patientenverfügung (ja/nein)
• Besonderheiten

das ganze ist eben auch davon abhängig ob in deinem haus nach ATLs oder was auch immer gearbeitet wird.
die struktur ist denke ich in den normalen übergaben in allen häusern recht ähnlich und unterscheidet sich eher nach fachgebiet, da es hier unterschiedliche schwerpunkte gibt, die für die jeweiligen patienten wichtig sind.

 

[urmelchenchen]

vielen, vielen Dank. Ja, wir haben das das letzte Mal auch ausführlich durchgesprochen. Also so ausführlich, wie man das eben im 1. Praktikum überhaupt tun kann. Da ist ja noch so vieles neu ...