Formulierungshilfen für die psychiatrische Dokumentation

[USA-Frosch]

Hallo zusammen

Ich bin auf der Suche nach Formulierungshilfen für Verlaufsberichte in der psychiatrischen Pflege. Dadurch erhoffe ich mir eine Erleichterung bei der sachlichen,Beschreibung der Patientenbeobachtung...(affektstabil,denkzerfahren usw.)
Kennt jemand Bücher,Manuale oder Internetseiten zu dem Thema? Habe bis jetzt noch nichts geeignetes gefunden.

Liebe Grüße von Regina

 

[JazzQP]

Bei uns hat die Stationsleitung und ein Arzt mal Formulierungshilfen erstellt. Da stehen verschiedene Begriffe drauf, die in Berichten vorkommen können oder nicht vorkommen sollten. Wenn ich Mittwoch auf Arbeit bin, versuch ich mal dran zu denken und scanne es mal für dich ein. Müsste es eigentlich noch in meinem Fach haben...

 

[USA-Frosch]

mensch,das wäre toll. vielen dank!

 

[USA-Frosch]

Hallo nochmals zusammen

mein Problem hat sich erledigt...

bin nochmal zur Suchmaschine Google und bin fündig geworden:

1.Kurzleitfaden Psychopathologie

oder

2. Psychopathologie-Psychologie-Lexikon


dort findet man super Formulierungsbeispiele für Denkstörungen,Affektregungen usw.

Liebe Grüße und danke an JazzQP für die angebotene Hilfe!

 

[Dissen]

Liebe Kolleginnen und Kollegen,
es ist ja ganz nett, wenn wir als Pflegepersonen das Vokabular der Ärzte und Psychologen verstehen, aber sollen wir dieses auch in unseren Berichten verwenden? Machen wir hier nicht schon wieder die Arbeit der Akademiker? Dürfen wir dies überhaupt, da es in Richtung Diagnostik geht?
Machen sich diese kundig, über unsere Fachsprache?
Sollten wir uns nicht z.B. auf den Alltag des Menschen beziehen, um dann fest zu stellen, ob und wie der Mensch auf Mitmenschen zugehen kann, ob er seinen Alltag selbständig im Griff hat, ob und wie notwendige Hilfe gefordert oder angenommen wird? .....
Mit anderen Worten das Vokabular des im Haus angesagten Pflegmodells verwenden. z.B. Orem, Roper, ...
Hilfe könnte hier folgendes Buch sein:
H. Schädle-Deininger, U. Villinger - Praktische Psychiatrische Pflege, Psychiatrie Verlag Bonn, ISBN 3-88414-182-1
Hier findet man auch Beispiel-Pflegepläne zu verschiedenen Pflegemodellen

Brunhilde

 

[USA-Frosch]

Hallo Brunhilde

also ich finde schon, das Begriffe wie denkzerfahren,inkohärent,gehemmt,zerstreut,bizarr usw. in unserem Vokabular der Kommunikation und Dokumentation einen Platz haben sollten, da sie kurz und prägnant beschreiben, wie der Affekt,das Denken,der Antrieb bewertet werden und übergreifend bekannt sind (Pflege,Ärzte,Therapeuten)
Das heißt ja noch nicht, das Beispiele folgen können.
Und wenn bei manchen unserer Ärzte jedes 2. Wort ein Fremdwort ist, dann verziehe ich eher das Gesicht und lasse es mir" übersetzen"
Und im Patientenkontakt ist auch ein anderer Stil angesagt.

Liebe und späte Grüße vom USA-Frosch

 

[Sr.Sandra]

Also mir wurde erklärt, dass ich in der Doku verständlich schreiben soll, da diese ja ggf. mal kontrolliert werden könnte. (Verfahren oder MDK usw.)
Deshalb schreibe ich meine Doku generell so, dass ein dritter ohne Hintergrundwissen sie versteht.
Wörter wie bizarr, inkohärent (????) wende ich deshalb sehr selten an.
Eher nehme ich dann die Wörter denkzerfahren, zerstreut, gehemmt, verängstigt usw., da diese auch ein Laie versteht.

 

[amezaliwa]

Also mir wurde erklärt, dass ich in der Doku verständlich schreiben soll, da diese ja ggf. mal kontrolliert werden könnte. (Verfahren oder MDK usw.)
Deshalb schreibe ich meine Doku generell so, dass ein dritter ohne Hintergrundwissen sie versteht.....

wäre es sinnvoll wenn in DER SPIEGEL formuliert wird wie zu Grundschulzeiten, es könnte ja auch mal sein dass ein Grundschüler in die Zeitschrift reinschaut und der dann nicht überfordert wird????

MDK= medizinischer Dienst der Krankenkassen, das sind keine Laien
vor Gericht/ Verfahren - werden doch immer Sachverständige hinzugezogen, mit Sachverstand=versteht was von der Sache
Pflegebericht - Bericht für Kollegen, nicht für Laien
Fachbegriffe verkürzen meine Berichte meist erheblich

 

[Sr.Sandra]

dir ist aber schon klar, dass ein Patient einsicht in seine Unterlagen nehmen kann, sowie im Gerichtsverfahren der Anwalt.
Ich benutze auch gängige Abkürzungen kein Ding, jedoch schreibe ich keine Fachbegriffe in meine Doku.
Meine Kollegen sehen es teilweise als positiv.
Aber wie es jeder macht, ist ja sein Ding.

 

[kingzschadrass]

mir hamse auf der arbeit immer gesagt,"beobachten aber nicht bewerten"
und keine "keine neuen psychischen aspekte " schreiben, auch wenn nichts passiert ist,
achja und deutsch und keine fachbegrffe, denn fachbefriffe sind diagnosen
z.b.
falsch:adipös
richtig:sehr guter EZ ( ernährungszustand)
mfg
zschadrass

 

[narde2003]

falsch:adipös
richtig:sehr guter EZ ( ernährungszustand)

gehen Grösse und Gewicht nicht aus der Kurve hervor?
Bei uns gilt nicht doppelt dokumentieren - "was vorne ersichtlich ist, muss nicht nochmal dokumentiert werden"

 

[Elisabeth Dinse]

falsch:adipös
richtig:sehr guter EZ ( ernährungszustand)

Kleine Korrektur. Ein sehr guter EZ sagt nicht das der Pat. adipös ist. Es bedeutet lediglich: es gibt keinen Mangel, der Pat. ist optimal ernährt.

Der deutsche Begriff für adipös heißt übergewichtig.

Elisabeth

 

[kingzschadrass]

recht haben Sie,für diesen misst was ich geschrieben hab muß ich mich selbst bestrafen
aber da habe ich doch mal ein beispiel gemacht wie man es nicht machen sollte.
mfg
kingzschadrass

 

[amezaliwa]

dir ist aber schon klar, dass ein Patient einsicht in seine Unterlagen nehmen kann, sowie im Gerichtsverfahren der Anwalt

Mein Fragezeichen bleibt - wo ist das Problem?
Jeder Beruf hat seine Fachbegriffe/Fachsprache, die ein Außenstehender entweder gar nicht oder ungenügend versteht, aber ist das mein Problem bei der (kürzestmöglichen) täglichen Doku? Der Anwalt holt sich einen Sachverständigen, die Fremdwörter lassen sich einfach übersetzen.
Für was haben wir denn sonst all die Fachbegriffe gelernt?
Ich lerne sie immer noch/ immer wieder (Neurosprache=schwere Sprache )?

Ich will's ja auch nicht zu weit treiben, aber wozu ausholen und (meist) umständlicher und länger formulieren wenn's auch kürzer und genauer geht?

...auch der Arzt dokumentiert, evtl. täglich, in der Kurve das Befinden des Patienten, sag dem mal er solle bitte künftig nur noch deutsche Wörter benutzen, ich denk mal, der schaut Dich zuerst an wie - na sagen wir mal - ein Mondkalb und dann kommt vielleicht ein leicht irritiertes - .

Meine Kollegen sehen es teilweise als positiv.
Aber wie es jeder macht, ist ja sein Ding.

...teils positiv? Warum nur teilweise? Teamsache?


Formulierungen Übergewicht, das gibt die DGE an:
Übergewicht (bmi 24-30)
Fettsucht (bmi 30-40)
massive Fettsucht (bmi > 40)

bei der Basisdoku haben wir den bmi - Rechner mit drin, der Wert wird dann beim abspeichern den DRG's zugefügt.

 

[eva1948]

Gibt es jemanden, der für reittherapie entsprechende Verlaufsberichte erstellt?

 

[Scythe]

Meiner Meinung nach wird ohnehin zu wenig Fachterminologie innerhalb der Pflege verwendet. Man sollte schon entsprechende Fachbegriffe einsetzen können, um einer fachlichen und prägnanten Dokumentation gerecht zu werden und darüber hinaus wertfrei und juristisch einwandfrei dokumentieren zu können. Manche Stilblüten der Pflegedokumentation stammen nicht mal von Praktikanten oder anderen Hilfskräften. Wofür lernt manch einer 3 Jahre, wenn er sich nicht mal fachlich abgrenzen kann? Die Lektüre eines Lehrbuchs würde manchem Berufsveteranen sicher auch mal gut zu Gesicht stehen. Insofern würde ich eine einheitliche Fachsprache der Pflege mehr als begrüßen.