Ethisches Dilemma

[Hypertone_Krise]

Ein 72 jähriger Patient mit beginnender Demenz ist im Rahmen seiner Grunderkrankung Dialysepflichtig geworden. Bereits vor der ersten Dialyse zeigte er kein Compliance - er lehnte die Einnahme der Medikamente konsequent ab und riß sich sämtliche Zugänge. Insofern ist das ethische Dilemma offensichtlich: Soll er gegen seinen Willen zur regelmäßigen Dialyse gezwungen werden- was Fixierung und extremen Stress für ihn - die Ärzte und das Pflegepersonal- bedeuten würde, oder wird sein Widerstand als klares Nein gegen die Dialyse gewertet und ernst genommen, was zu seinem zeitnahen Tod führen würde? Eine gesetzliche Betreuung gibt es bereits für ihn. Der Betreuer wird sich am Montag mit den Ärzten unterhalten und unabhängig davon beschäftigt mich diese Situation sehr. Bin für Eure Beiträge - respektive Denkanstöße sehr dankbar.

 

[renje]

Kann er noch erfassen, was es bedeutet, wenn er ablehnt?

Dann ist das als ein ganz klares NEIN zu verstehen.

Was macht ihr bis Montag?

 

[Hypertone_Krise]

Kann er noch erfassen, was es bedeutet, wenn er ablehnt?

Zeitweise wirkt er orientiert , dann wiederum verläuft er sich,er gefährdet sich selbst und ist extrem unruhig. Er spricht immer weniger deutsch - ist Italiener - aber auch in seiner Muttersprache spricht er häufig wirr...Sein Sohn hat ihm im Beisein der Ärzte erklärt, was auf dem Spiel steht und er kommentierte das mit ich will den Sch... nicht, ich bleibe auch nicht hier.

 

[ZNA-Öse]

Ja dann...Dialyse abbrechen,hat sich der Pat. so entschieden und das sollte man respektieren. Wenn der Pat. noch klare Phasen hat,kann er auch seinen Willen äußern und danach geht's dann,Betreuer hin oder her.

 

[Bachstelze]

Mal angenommen, es würde entschieden, das der Patient eine Dialyse bekommt, ob er will oder nicht. Dürfte man sich da weigern, wenn man es mit dem eigenen Gewissen nicht vereinbaren kann?

 

[Hypertone_Krise]

wenn man es mit dem eigenen Gewissen nicht vereinbaren kann?

Gute Frage!

 

[Hypertone_Krise]

Wenn der Pat. noch klare Phasen hat,kann er auch seinen Willen äußern und danach geht's dann,Betreuer hin oder her.

Das entspringt jetzt aber Deiner ganz subjektiven Gewichtung,ja?

 

[narde2003]

Für mich stellt sich erstmal die Frage ist der Patient durch die erhöhten Blutwerte verwirrt, dann würde ich erstmalig für die Dialyse plädieren und ihn dann bei erniedrigten Werten erneut befragen.
Äussert er sich dann noch gegen die Dialyse, dann keine erneute Dialyse.

 

[ZNA-Öse]

Nein,das entspringt nicht meiner "subjektiven Gewichtung",sondern hat den Hintergrund,daß es sich um eine beginnende Demenz handelt,der Pat. also noch überwiegend klar ist und die Unruhe,Gedächtnisstörungen usw. in dieser Phase erstmal nur "anfallsweise" auftreten.
Hier muß man schon genau differenzieren und hingucken,man kann nicht pauschal sagen : beginnende Demenz,der peilt nix mehr !
Solange die Demenz nicht überwiegt oder zum Dauerzustand wurde,hat der Pat. noch seinen freien Willen und nach dem wird sich gerichtet,völlig egal,was fremde Menschen dazu denken oder meinen,sie hätten irgendwelche Kompetenzen.
Außerdem,sollte der Betreuer zwar Geld usw. als Vollmacht haben,muß er deshalb noch lange nicht auch die Gesundheitssorge haben und sollte dies der Fall sein,wird sich niemand anmaßen,den Pat.Willen zu ignorieren und ihn an die Dialyse hängen ! Wird er dann aggressiv,heißt es von völlig inkompetenter Stelle,daß er ja völlig dement sei,dabei versucht er nur seinen Willen durchzusetzen,denn einen potenziellen Demenzkranken hört ja keiner mehr zu,da sind ja völlig Ahnungslose die mit den Möchtegern-Kompetenzen

 

[-Claudia-]

Wenn es schon einen Betreuer gibt, sollte man den auf jeden Fall in die Diskussion einbeziehen. Allerdings hat der Betreuer explicit die Aufgabe, die Interessen des Patienten umzusetzen. Und wenn der Patient die Maßnahme so vehement ablehnt...

Könnte man einen Psychiater oder Neurologen beratend hinzuziehen? Der könnte vielleicht besser beurteilen, ob es Verwirrtheit oder klare Willensäußerung ist.

 

[amezaliwa]

Beginnende Demenz UND akut verwirrt -
äh, hier geht's um eine lebenswichtige Maßnahme und man kann nicht mit Sicherheit ausschließen, dass der Erkrankte im Normalzustand der Behandlung zustimmen würde.

Es sei denn, dies wurde so von dem Patienten formuliert, schriftlich oder mündlich:
Ich will auf keinen Fall eine Dialyse, oder so ähnlich.
Das Recht, Maßnahmen zu verweigern, die ansonsten zum Tode führen hat jeder, erst mal, per Grundgesetz.
Ist die Ablehnung der Maßnahme niemandem bekannt, nicht schriftlich festgelegt, handeln.

Schließ mich somit narde an.
Akutes Delir, es WIRD sehr häufig unterschätzt, auch von den Neurologen.

 

[Hypertone_Krise]

Psychiater wurde konsultiert und diagnostizierte eine fortschreitende Demenz mit agitierender Depression- ähnlich wurde das in dem Gutachten für die Betreuung auch diagnostiziert.
Mal angenommen, man spricht dem Patienten seinen Willen aufgrund der Demenz ab: ist es dann moralisch tatsächlich vertretbar, ihm dreimal in der Woche das Procedere einer Dialyse gegen seinen Willen und trotz seines Widerstandes zuzumuten?

Wenn es schon einen Betreuer gibt, sollte man den auf jeden Fall in die Diskussion einbeziehen.

Er ist längst involviert, hat auch die Gesundheitsfürsorge.

Akutes Delir, es WIRD sehr häufig unterschätzt, auch von den Neurologen.

Der Patient hat sich bereits vor dem Krankenhausaufenhalt Monatelang massiv gegen pflegerische und medizinische Maßnahmen gewährt- Infos von den Pflegekräften aus dem Pflegeheim. Demnach hätte er bereits seit Monaten einen akutes Delir?

 

[mary_jane]

Aus rein ethischen Gesichtspunkten, finde ich das Vier-Prinzipien-Modell von Beauchamp und Childress hilfreich.

Das Modell liefert kein Patentrezept oder gibt konkrete Handlungsanweisungen, sondern soll eine Hilfe darstellen um verschiedene Aspekte zu beleuchten.
Medizinethik

Vier-Prinzipien-Modell von Beauchamp und Childress

Beauchamp und Childress beschrieben in ihrem Buch "Principles of Biomedical Ethics"[SUP][1][/SUP] 1977 vier ethisch-moralische Prinzipien, welche im Bereich des heilberuflichen Handelns ethische Orientierung bieten und inzwischen als klassische Prinzipien der Medizinethik gelten. Diese Prinzipien stehen zunächst gleichberechtigt nebeneinander, d.h. im Einzelfall müssen die Prinzipien jeweils konkretisiert und gegeneinander abgewogen werden. Moralische Kontroversen können als Konflikte zwischen den verschiedenen gewichteten Prinzipien dargestellt werden[SUP][2][/SUP].

Respekt vor der Autonomie der Patientin / des Patienten (respect for autonomy)
Das Autonomieprinzip gesteht jeder Person Entscheidungsfreiheit und das Recht auf Förderung der Entscheidungsfähigkeit zu. Es beinhaltet die Forderung des informierten Einverständnisses (informed consent) vor jeder diagnostischen und therapeutischen Maßnahme und die Berücksichtigung der Wünsche, Ziele und Wertvorstellungen des Patienten.

Nicht-Schaden (nonmaleficence)
Das Prinzip der Schadensvermeidung fordert, schädliche Eingriffe zu unterlassen. Dies scheint zunächst selbstverständlich, kommt aber bei eingreifenden Therapien (z.B. Chemotherapie) häufig in Konflikt mit dem Prinzip der Fürsorge.

Fürsorge, Hilfeleistung (beneficence)
Das Prinzip der Fürsorge verpflichtet den Behandler zu aktivem Handeln, das das Wohl des Patienten fördert und ihm nützt. Das Fürsorgeprinzip steht häufig im Konflikt mit dem Prinzip der Schadensvermeidung (s.o.). Hier sollte eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Schaden einer Maßnahme unter Einbeziehung der Wünsche, Ziele und Wertvorstellungen des Patienten vorgenommen werden.

Gleichheit und Gerechtigkeit (justice)
Das Prinzip der Gerechtigkeit fordert eine faire Verteilung von Gesundheitsleistungen. Gleiche Fälle sollten gleich behandelt werden, bei Ungleichbehandlung sollten moralisch relevante Kriterien konkretisiert werden.

 

[Hypertone_Krise]

Wird er dann aggressiv,heißt es von völlig inkompetenter Stelle,daß er ja völlig dement sei,dabei versucht er nur seinen Willen durchzusetzen,denn einen potenziellen Demenzkranken hört ja keiner mehr zu,da sind ja völlig Ahnungslose die mit den Möchtegern-Kompetenzen

Bitte steiger Dich nicht zu sehr in Deinen Frust hinein. Du übersiehst, dass es derzeit keiner wagt, eine Entscheidung zu fällen und für mich ist dies Ausdruck dafür, dass sich die Verantwortlichen des Dilemmas durchaus bewusst sind und trotz der Diagnose Demenz sehr achtsam agieren.

@mary_jane: Ich kenne und schätze das 4 Prinzipien-Modell bereits seit meiner Palliativ-Ausbildung- danke trotzdem.

 

[amezaliwa]

Psychiater wurde konsultiert und diagnostizierte eine fortschreitende Demenz mit agitierender Depression- ...Der Patient hat sich bereits vor dem Krankenhausaufenthalt Monatelang massiv gegen pflegerische und medizinische Maßnahmen gewährt- Infos von den Pflegekräften aus dem Pflegeheim. Demnach hätte er bereits seit Monaten einen akutes Delir?

Dein 1. Beitrag: Patient hat beginnende Demenz,
Jetzt hat er lt. Psychiater eine fortschreitende Demenz, also war Dir das vor dem 1. Beitrag bekannt.

Ja es ist möglich, dass ein akutes Delir so lang anhält, das ist ja das, nenn ich's doch mal verrückte und schwierige.
Fürs Delir gibt es entsprechende Behandlungsrichtlinien (....), Medikamente die nützen und solche die schaden können

Die Dauer eines Delirs: Meist Tage bis Wochen, Verlauf bis zu einem halben Jahr ist möglich.
M. Bonse, Neurologie und neurologische Pflege, Kohlhammer Verlag, S.169

Ob ein akutes Delir, mit entsprechender Handlungbefugnis bei Deinem Patienten noch zutrifft - nach dem letzten Beitrag, der den akuten psychischen Zustand etwas relativiert - letztlich hat der Psychiater (Neurologe dürfte auch) die Diagnose zu stellen, sowie die Therapie.

Wenn Dich das Thema näher interessiert, gibt's Buch dazu vom Huber Verlag, ausschließlich dazu.

 

[Elisabeth Dinse]

Geht es hier wirklich um die medizinischen Fakten? Oder ist es ein verzweifelter Versuch, seine Emotionen mit medizinischen Fakten zu unterdrücken.

Ein ethisches Dilemma. Man weiß net, was der Pat. wirklich will. Wie war das noch mit der Kommunikation? Es gibt nix objektives nur subjektives. Er kann sich zwar äußern. Aber versteht man ihn richtig? Versteht er selbst um was es geht?

Wie würde ich wollen, wenn ich an der Stelle des Pat. wäre? Was würde ich von dem Behandlungsteam erwarten? Und prägen diese Wünsche net auch meine Beurteilung der nonverbalen Aussagen des Pat.?

Ich denke das liegt das Problem, dass Dilemma. Es kann keine eindeutige Antwort geben. Wie hält man so eine Situation aus? Wie begegnet man dem Pat. in so einer Situation?

Elisabeth

 

[amezaliwa]

Oder ist es ein verzweifelter Versuch, seine Emotionen mit medizinischen Fakten zu unterdrücken.....
....Wie hält man so eine Situation aus? Wie begegnet man dem Pat. in so einer Situation?Elisabeth

..ich zieh mir nur 2 Sachen raus.
Verzweifelter Versuch - ja, bedingt durch die verzweifelte Situation.
Emotional bedingt - freilich, weil wir müssen die Situation aushalten,
der Patient erst mal die gesamte Situation UND noch Behandlung in völlig verwirrender und fremder Umgebung.

Medizinische Fakten - äh, Patient IST im Akutkrankenhaus, Problem, Arzt, Diagnosestellung, Therapiemöglichkeiten....................

 

[Elisabeth Dinse]

Was nutzt dir die Diagnose in diesem Moment? Selbst wenn er eine Patientenverfügung hat, ist hier eine Menge Spielraum- siehe nardes Einwand. Das auszuhalten ist eine große Leistung, die erst mal erbracht werden muss... vor allem, wenn sie ev. meinen eigenen Vorstellungen widerspricht.

Es gibt hier den Pat. ... und die Kollegen, die sich dem Dilemma stellen müssen. Ich denke, es geht hier eher um letztere und net um die Pat.umgebung. Da bin ich mir sicher, hat HK für die bestmögliche Umgebung gesorgt.

Elisabeth

 

[BamBamsche]

Hallöle

Dadurch das der Pat offenbar noch Zeitweise klar ist und zu euch eindeutig gesagt hat: Ich will den Sch... nicht, ich bleibe auch nicht hier.... sehe ich das als direkte Antwort von ihm, die er bei klarem Verstand gegeben hat. Er weiss um was es geht, wehrt sich dagegen.
Ich würde ihm seinen Willen lassen. Er hat eine beginnende Demenz. Es wird von Pflegekräften immer gern sehr schnell so wahrgenommen wie: Der blickt gar nichts mehr.
Wenn ein Mensch von seinem Sohn in der Muttersprache erklärt bekommt,um was es sich dreht und was welche Richtung für Folgen haben kann, er dass dann ablehnt, ist das ein ganz klares Nein.

 

[definurse.bs]

Nardes Antwort, in meinen Augen die fachlich, unemotional Konstruktivste, wird hier etwas zu sehr vernachlässigt. Sind die Laborwerte hier zB der Harnstoff stark erhöht, ist der Patient gar nicht in der Lage, seine Situation und die Folgen seiner Handlungen einzuschätzen, egal ob dement oder nicht. Eine hohe Anreicherung von Harnstoff im Körper macht starke, delirähnliche Zustände und verstärkt natürlich auch die Demenz.
In so einem Fall wird bei uns einmalig dialysiert und dann wird die Situation gemeinsam neu evaluiert. Ausnahme: Der Patient hat sich in "gesunden Zeiten" schon schriftlich negativ zu einer Dialyse geäussert
D.