Dokumentation der speziellen Krankenbeobachtung

[HenryDunant]

nun muß ich doch noch einen zweiten thread eröffnen, um das zweite wichtige thema wobei ich eure hilfe gebrauchen könnte, zu erörtern.

für alle die es im anderen thread nicht gelesen habe kurz was zu mir: ich bin teamleiter unserer 2 außerklinischen intensivpflegeteams. wir sind ein kleiner pflegedienst und haben mit der ambulanten intensivpflege vor ca 2,5 jahren angefangen. zur zeit betreuen wir 2 tracheotomierte aber nicht beatmete patienten 24h rund um die uhr.
die pflege dieser patienten stützt sich auf die verordnung der speziellen krankenbeobachtung, die der MDK zur stationsprüfung ein wenig bemängelt hat.

deshalb die frage an euch: welche vitalwerte messt ihr wie oft? was dokumentiert ihr noch und wie oft, was in den bereich der speziellen krankenbeobachtung reinfällt?
und eine ganz wichtige frage zum schluß, wie bzw wo dokumentiert ihr das?
ich meine, welche vordrucke bzw pflegedokumentationsprodukte von welchem anbieter nutzt ihr dafür? wir haben im pd dan produkte, leider gibts da für die ambulante intensivpflege keine passenden blätter!

ich hoffe ihr könnt mir weiterhelfen,
mit freundlichen kolegialen grüßen

 

[Pips11]

Hallo!

Also wir haben unser eigenes Dokusystem für die außerklinische Intensivpflege erstellt.

Ein DINA3 Blatt, doppelseitig für 24Stunden.

Darauf wird Alles dokumentiert von Absaugen, Grundpflege, VW, Einfuhr, Ausfuhr, Filterwechsel, Beatmungsparameter....

Das wie oft wir dokumentieren hängt vom Pat ab.
Haben einen Pat, der seit 6 Jahren die selbe Einstellung des Beatmungsgerätes hat und auch den ganzen Tag über SaO2 zw 95-100. Bei ihm dokumentiren wir SaO2 z.b. nur 3x am Tag und in der Nacht eben 2stündlich, da er nachts durchgehend am Pulsoxy hängt.

Beatmungsparameter, die sich ändern, dokumentieren wir alle 2 Stunden. Damit war der MDK auch zufrieden.

Wenn du noch Fragen hast-gerne!

 

[HenryDunant]

hallo pips

danke schonmal für deine antwort!
dina3 is natürlich eine ziemliche größe und auf dauer ganz schön viel papier was man da täglich braucht! wenn ihr das allerdings selbst entwickelt habt, braucht ihr natürlich keine teuren blätter von pflegedoku anbietern zu kaufen!

mich würden noch interessieren wie es bei den ..... weitergeht also im grunde die komplette liste der sachen die ihr auf diesem speziellen blatt dokumentiert und ggf die häufigkeit! wäre echt super!
wie ist es mit den vitalwerten?
hast du auch einen einblick wie es sich bei euch bei ''nur'' tracheotomierten patienten ohne beatmung verhält, oder habt ihr nur beatmete?

danke schonmal
ich hoffe es beteiligen sich auch noch andere pflegekräfte mit ihren erfahrungen und empfehlungen

 

[Pips11]

Ich versuche dann mal, alle Dinge, die auf dem Blatt stehen aufzuschreiben:

-RR (Häufigkeit nach Arztanordung)
-Temp
-BZ
-SaO2 (alle 2 Stunden oder öfter)
-Puls
-Beatmungswerte (alle 2 Stunden oder öfter)
-Beatmungszeit
-Sponatnatmungszeit
-O2 Gabe in l
-Absaugen
-Wechsel der Innenkanüle
-Cuffdruck
-Trachealkanülenwechsel
-VW Trachealkanüle
-VW PEG o.ä.
-Vw SPDK
-Einfuhr oral
-Einfuhr über PEG
-Art der Einfuhr (z.B. Kaffee, Tee)
-Einfuhr s.c./i.v.
-Einfuhr gesammt
-Ausfuhr Urin
-Ausfuhr erbrechen/MS
-Ausfuhr Drainagen
-Ausfuhr gesammt
-24Stunden Bilanz
-Stuhlgang
-Medikamente
-Lagerung
-Mobilisation
-KG/Ergo/Logopäde etc.

-Grundpflege (muss ich wohl nicht alles aufzählen)
-Prophylaxen

-Wechsel HME-Filter
-Wechsel Gänsegurgel
-Wechsel Bakterienfilter

-Statuserhebung von Trachealsekret, Sekret im Mundraum, Tracheostoma, PEG-/SPDK-Einstichstelle

-Kontrollen von allen Geräten

Dann haben wir noch Platz um besoderheiten einzutragen!

Und natürlich stündlich ein Handzeichen!!!

 

[Phoenix79]

Wir haben auch ein hauseigenes Dokumetationssysthem. Die tageskurve ist A3 und kann zusammengeklappt werden. Auf ihr werden alles Maßnahmen der Behandlungspflege und Grundpflege aufgegliedert nach den ATL's stündlich abgezeichnet sofern sie gemacht wurden bzw. Maßnahmen die mehrmals in der stunde gemacht werden, werden als Zahl eingetragen (z.Bsp. absaugen tracheal). zusätzlich stehen bei uns noch die Gerätechecks, die Kontrolle des Notfallsets drauf.

Ich bin im Moment in einem beatmungsteam teamleiter und helfe hin-und wieder noch bei nem tracheotomierten wachkomapatienten aus.

VZ Kontrolle (RR, Puls, Temp., AF) wird bei uns lt. Pflegestandard aller vier stunden gemacht, es sei den der Arzt ordnet was anderes an <-- meist tut er das weil so oft kontrollieren meist unnötig ist. Auskultation von Lunge und Darm 2 mal pro Schicht.
Pulsoxymetri und Cuffdruckkontrolle ist zwei stündlich, Bilanzierung erfolgt jeweils von 5.00Uhr - 5.00Uhr.
Wir haben ja für alles Pflegestandard wo geregelt ist, was, wann und wie oft gemacht wird und auf welchem Blatt es dokumentiert wird. dies gilt immer, es sei den der Arzt ordnet etwas anderes an.

Ihr müsstet doch auch welche haben, so dass deine frage eigentlich überflüssig ist.

 

[HenryDunant]

hallo leute, entschuldigt bitte meine abwesenheit, ich habe mir beim sport in der schulter ein band gerissen, was mich gehindert hat hier zu schreiben!

@pips vielen dank für deine super auflistung! ich finde es wirklich super wenn sich leute hier arbeit machen um anderen zu helfen ohne selbst einen nutzen davon zu haben!

@phoenix auch an dich vielen danke!
wir haben eben leider noch keinen eigenen standart was die dokumentation angeht, deshalb bin ich dabei sowas zu erarbeiten!

dokumentiert ihr auf besagtem blatt auch die beschaffenheit von trachealsekret und urin?


vielleicht kann ich euch beide noch auf meinen anderen thread verweisen, denn ich denke dort können alle seiten von einem konstruktiven austausch noch was lernen!!

da fällt mir gleich nochwas ein...
speziell an phoenix aber auch alle anderen die solche patienten betreuen!

wie macht ihr die schmerzerfassung bei wachkomapatienten oder patienten mit ähnlichen erkrankungen?
ich hab schon ausführlich im netzt recherchiert und mir alle möglichen schmerzerfassungsskalen angeschaut, aber bis jettz noch keine passende gefunden!
laut mdk empfehlung sollen wir die ecpa skala benutzen -->
http://www.gemidas-qm.geriatrie-web.de/docs/ECPA.pdf

allerdings kann man da für patienten die weder sprechen können, noch bei der mobilisation mit helfen könne, maximal die hälfter der items dieser skala nutzen, was die skala alles in allem dann nicht mehr wirklich aussagekräftig macht.

deshalb die frage an euch, ob ihr da eine bessere möglichkeit habt!