Back to the roots - aktive Befeuchtung

[narde2003]

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

auf dem DIVI sprach man sich sehr stark für die aktive Befeuchtung am Beatmungsgerät aus. Noch vor einigen Jahren galt es als absolut out.

Wir befeuchten nach "Bedarf", auf dem Kongress wurde erklärt, dass durch die HME-Filter es zu einer verlängerten Beatmungszeit käme, weil das Sekret nicht mobilisiert werden könnte beim HME-Filter.

Wie ist die Einstellung bei euch?

Liebe Grüsse
Narde

 

[ostfriesland]

Moin,
an der Klinik, an der ich zur Zeit beschäftigt bin, wird ausschließlich mit HME-Filter befeuchtet.
Gruß

 

[HBR]

Hallo narde,

das wundert mich aber jetzt doch leicht. Wir sind so froh, dass wir von den Feuchtbeatmungen (und täglichen Systemwechsel) weg sind und nun das....

Wir befeuchten, wenn überhaupt, auch nur nach Bedarf und ich befürchte, ich müßte nun erst einmal schwer nachdenken wie das System noch mal zusammengebaut wird.....
Nein, im Ernst. Wir nehmen fast ausschließlich HME Filter und sind recht zufrieden damit. Bei schwerem ARDS und Inhalationen kann auch schon mal die Feuchtbeatmung aufgebaut werden.

Welche Indikationen haben die denn beim DIVI Kongress genannt? Generell bei allen Langzeitbeatmungen?

Gruß
Heike

 

[der Matze]

HME Filter sind Standard, bei Bedarf (massive Sekretmobilisation, zähes Sekret...) wird auf aktive Anfeuchtung gesetzt. Keine Beatmung ohne Anfeuchtung (aktiv oder passiv).

 

[Krotob]

Hallo,
wie bekannt , arbeite ich auf einer Kinderintensivstation. Wir befeuchten bei "Kleinen" Kindern immer (außer kurzzeitige Nachbeatmung). Bei Kindern und Jungendlichen kommt es auf die "vermutete" Beatmungsdauer ab. Wir verwenden Einmalsysteme die wöchentlich gewechselt werden.

Gruß aus dem Süden

 

[Aussie]

Hallo,
auf unserer Neonatal ITS befeuchten wir fuer jedes baby.
Cheers
Aussie

 

[Sportstudent]

Noch ne Pädiatrietype Wir befeuchten auch nur aktiv; letztendlich stellt ein HME Filter immer Totraum und Resistance Erhöhung da.

Exkurs:was sind die Vorteile (ausser Kosten) einer reinen HME "Befeuchtung" ?

Gruß

 

[Dirk Jahnke]

Moin,Moin

Mir sind zwar diese neuen Untersuchungen noch nicht bekannt, aber auch unter aktiver Anfeuchtung wird nur alle 7 Tage das System gewechselt. Wir nutzen den HME meist nur kurz. Standard ist die aktive Anfeuchtung.

 

[narde2003]

Hallo Dirk,

verkürzt sich dadurch wirklich die Weaningzeit? Ich empfinde nämlich keinen grossen zeitlichen Unterschied zwischen der Weaningzeit egal mit was.

Schönen Abend
Narde

 

[intensivotter]

Hallo,
wir befeuchten primär passiv mittels HME-Filter und befeuchten aktiv nach Bedarf über den "HME-Booster".
Das es zu keiner optimalen Sekretmobilisation bei HME-Filter kommt, kann ich nur bestätigen.

 

[Dirk Jahnke]

Moin Narde

Alle mir im Moment bekannten Untersuchungen bewerten zusammengefasst die Situation eher neutral.

Da hast du auf dem DIVI wahrscheinlich eher Quellen mitbekommen !

Aber objektive Nachteile des HME´s könnten sich wohl bei entsprechendem Studiendesign auf die Beatmungsdauer auswirken.

-Totraum
-Widerstand (1-2 mbar mehr als ohne - bei selben Tidalvolumen unter kontrollierter Beatmung)
-Regelmäßige Diskontierung zum Wechsel (24 vs. 48(72) bei geschlossener Absaugung)
-Anfeuchtung abhängig vom Wasserhaushalt des Patienten (bei uns wird auch mal tüchtig negativ bilanziert )

Gerade die ersten beiden Punkte sprechen im kontinuierlichen Weaning für eine Extubation bei mehr Respiratorunterstützung als ohne Filter. Wird das nicht berücksichtigt kann die Beatmungsdauer sicher abweichen.

Die beiden letzten Punkte werden ja auch von HME Anwendern kritisch betrachtet.

Werde aber mal in den einschlägigen Publikationen nach aktuellen Untersuchungen schauen.

Ohne neue Zahlen mit vernünftigem Design klingt das im Moment eher wie die seit vielen Jahren geführte Diskussion

Da in meinem Arbeitsbereich der HME nur bei kurzer Beatmungsdauer eingesetzt wird und dann eher die Frage "ist der Patient wach genug" als "ist er kräftig genug" im Raum steht - kann ich noch nicht mal subjektiv eine Meinung äußern

Unter NIV / CPAP würde ich aber einen klaren Vorteil für die aktive Anfeuchtung sehen! (z.B. NasenCPAP wird dramatisch besser toleriert)

 

[Krotob]

Moin Narde


-Regelmäßige Diskontierung zum Wechsel (24 vs. 48(72) bei geschlossener Absaugung)

Hallo Dirk,
nur noch eine kurz Frage zur Ausführung, HME Filter Wechsel meinst Du mit 24 Stunden, wenn ich richtig gelesen habe, oder? Was wird bei 48 bzw. 72 Stunden gewechselt?
Bzw. wie ist der Verweis auf geschlossene Absaugung gemeint ?
Bei uns MUSS das geschlossene Absaugsystem nach spätestens 48 Stunden gewechselt werden (sorry gehört eigentlich in einen anderen Thread, aber interessiert mich gerade). Das gesamte System wird bei uns (wir machen eigentlich NUR aktive Befeuchtung) nach 7 Tage gewechselt (Einmalsystem von F&P). Hängt bei Euch der Wechsel von der Absaugmethode ab, bzw. welche Systeme verwendet Ihr?

Gruß aus dem Süden

 

[Dirk Jahnke]

Moin Krotob

Eine Gänsegurgel wird ja in der Regel immer alle 24 Stunden gewechselt. Deshalb diskonnektion unter geschlossener Absaugung/aktiver Anfeuchtung erst nach 48/72 Stunden abhängig vom Hersteller. Hierbei ist nicht der Systemwechsel gemeint.

 

[firewoman1402]

Hallo!

Ich war auch auf dem DIVI und hab´s anders verstanden. Narde redet doch auch über den Vortrag von Norbert Schwabbauer, oder?

Für mich klang das so, dass die Befeuchtung unterstützt, weil die Gefahr des "Zuborkens" von TK oder Tubus verkleinert wird - und somit keine unnötigen Uminzubationen etc sein müssen, was den P. unnötig belastet oder gar zurückwirft. Deshalb befeuchtet man in Tübingen auch den spontan-atmenden P., was ich persönlich gut finde.

lg

 

[narde2003]

Hallo Firewoman,

es war auf jedenfall ein Vortrag aus dieser Reihe, ob es der von Th. Schwabbauer war, weiss ich garnicht mehr.

Ich habe es allerdings so verstanden, dass sich durch die aktive Befeuchtung die Beatumungszeit verkürzt und sich das Weaning einfacher gestaltet, weil die HME-Filter die Lunge nicht ausreichend befeuchten.

Verschneite Grüsse
Narde

 

[firewoman1402]

Ja, dass auch und weil der Widerstand zu groß ist bzw zu viel Kraft aufgewendet werden muss, wozu es zu Erschöpfung und verzögertem/verlängerten Weaning kommt.

 

[narde2003]

Hallo Firewoman,

das ist klar, wenn der Patient spontan atmet. Ich habe es aber so verstanden, dass es durch den HME-Filter überhaupt erst zu einem verzögert begonnenem Weaning kommt.

Sonnigste Grüsse
Narde

P.S. unsere Bushaltestelle war direkt vor deinem Hotel

 

[Norbert Schwabbauer]

Guten Morgen zusammen!

Ursächlich für ein prolongiertes Weaning sind weiterhin die bekannten Ursachen (verminderte Kapazität, erhöhte Last). Der HME kann hier erschwerend hinzukommen (Totraum, Widerstand, Sekretretention durch ungenügende Befeuchtungsleistung), kann jedoch nicht isoliert als ursächlich angesehen werden.
Hintergrund meines Vortrages war es unter anderem den Zusammenhang zwischen Sekretretention und Beatmungsproblemen aufzuzeigen. HME funktionieren bei sehr vielen Patienten, leider aber nicht bei allen. Zeigt ein Patient im verzögerten Weaning Sekretprobleme (Tubusokklusionen, Atelektasen, , schwer zu mobilisierendes zähes Trachealsekret...) muß ein anderes Verfahren (sprich Aktivbefeuchter) her. So habe ich das auch in meinem Vortrag gesagt.
Grundsätzlich erhöhen HME die Atemarbeit des Patienten (LE BOURDELLES et al.: Comparison of the effects of heat and moisture
exchangers and heated humidifires on ventilation and gas exchange
during weaning trails from mechanical ventilation. Chest 110,
1294–1298 (1996) PELOSI et al.: Effects of heat and moisture exchangers on minute ventilation,
ventilatory drive and work of breathing during pressure support
ventilation in acute respiratory failure. Crit Care Med 24, 1184–1188
(1996) IOTTI et al.: Unfavorable effects of heat and moisture exchangers in ventilated
patients. Intensive Care Med 23, 399–405 (1997) GIRAULT et al.: Mechanical effects of airway humidification devices in difficult
to wean patients. Crit Care Med 5, 1306–1310 (2003) )und sollten im schwierigen Weaning nur zurückhaltend eingesetzt werden. ( HILBERT: Difficult to wean chronic obstructive pulmonary disease patients:
Avoid heat and moisture exchangers? Crit Care Med 5, 1580–1581
(2003)) Andere Autoren sehen den HME im prolongierten Weaning als kontraindiziert. (Branson RD: The ventilator circuit and ventilator associated pneumonia. Respir. Care 2005; 50:774-787).n

Ich hoffe ich konnte so etwas zur Klärung beitragen, die Praxis ruft (Spätdienst), Grüße aus Tübingen

Norbert

 

[pericardinchen]

Hallo Zusammen,

HME - Filter sind aus der heutigen Praxis nicht mehr wegzudenken.

Eine aktive Befeuchtung ohne einen Schutzfilter geht auch nicht, weil somit das Kondenswasser in den Respirator läuft und somit kaputt geht.

Das ein HME- Filter auch Kontraindikationen mit sich bringt ist mir aus meiner langjährigen Intensiverfahrung nur zu bekannt.
Problematisch ist die erhöhte Sekretproduktion, die sich gerne im HME- Filter absetzt. Ebenso gilt das für blutiges Sekret.

Ebenso problematisch empfinde ich die ersten 6-10 h des HME- Filters, weil die Eigenbefeuchtung erst dann zum tragen kommt.

Deswegen nutze ich die aktive Inhalation bei Nachbeatmungen.
Bei Langzeitbeatmungen setzen wir den Booster ein.

Der HME- Filter wird als Schutz für den Respirator verwendet.
Bei erhöhtem flüssigen TS verwende ich grundsätzlich die passive Atemgasklimatisierung, wie überall üblich mit einem HME- Filter, obwohl ich dann darauf achten muss, dass das Sekret nicht in den Filter zurückläuft und somit verstopft.

Das bedeutet: ein häufiger HME- Filter Wechsel in 12 h kann dadurch nötig sein.

Dennoch ist mir kein System bekannt, was besser ist.

Um den Atemwegswiderstand und den Totraum dennoch im Rahmen zu halten, kenne ich aus der Uniklinik auch die Variante den HME- Filter an das Exspirationsventil zu setzen, um den Respirator vor Kondenswasser bei einer aktiven Befeuchtung zu schützen. Die erhöhte Atemarbeit bei erhöhtem Totraum ist somit vermindert und eine zu frühe Erschöpfung zwar nicht komplett ausgeschlossen, aber dem adäquaten Weaning steht weniger im Wege.

Dennoch möchte ich anmerken, dass im Regelfalle, die Pat. (die sich respiratorisch verschlechtern auch relativ früh so nach 7 Tagen- bei uns manchmal auch viel früher) tracheotomiert werden.
Somit wird der Totraum verkleinert und das Problem mit dem HME - Filter bezüglich Totraumvergrößerung ist kaum noch vorhanden.

Moderne Respiratoren nutzen ausserdem die Automatische Tubuskompensation (ATC), wo alles mit einbezogen wird. Das bedeutet nun, dass der HME- Filter das geringere Übel ist.

 

[Dirk Jahnke]

Moin pericardinchen

Kann eigentlich nur schreiben, dass der für dich "übliche" Umgang mit dem HME zumindest bei uns nicht "üblich" ist. Mann kann aktiv angefeuchtet gut ohne Filter leben. Unsere Geräte haben auch noch keinen Schaden genommen!

Auch sollte ein HME nach 30 min seine Funktion erfühlen. Würde der HME 6-10 Stunden brauchen würden Studien sicher besonders beim Wechsel alle 24 Stunden ganz andere Ergebnisse zu Tage fördern

Dennoch möchte ich anmerken, dass im Regelfalle, die Pat. (die sich respiratorisch verschlechtern auch relativ früh so nach 7 Tagen- bei uns manchmal auch viel früher) tracheotomiert werden.
Somit wird der Totraum verkleinert und das Problem mit dem HME - Filter bezüglich Totraumvergrößerung ist kaum noch vorhanden.

Aber der Vorteil der Tracheotomie auch!

Vielleicht hast du etwas unglücklich formuliert, aber dein Posting wirkt weniger wie eine Beschreibung des dir bekannten Vorgehens sondern eher wie ein Abriss des bundesweiten Handlings . Und das ist es sicher nicht