Pflegefehler in Ausbildung

[pfleger-j]

Guten Abend!
Bin am Anfang des 3. Ausbildungsjahres und mir ist vor einigen Tagen ein Leichtsinnsfehler unerlaufen, als das Personal unterbesetzt war.

Ich bin zu einem Patienten gekommen,der seine Inusion am Angio-Cath abgebaut hat.Das Angiocath war verbunden.Der 3-Wege Hahn war auch mit eingepackt.

Als ich kam, lag der Infusionsschlauch im Bett und die Ivac-Pumpe gab einen Alarmton.

Ich sah in dem Augenblick nur den Adapter zum Zuspritzen von einem Cystofix und hielt dies aus irgendeinem Grund, für eine Peg-Sonde und hab blödeweise versucht die Infusion dort anzuschließen.Hab mich schon gewundert, dass man es nicht verschrauben musste, aber dachte irgendwie das passt schon so
und hab die Infusion wieder angemacht.

Die Ivac.gab natürlich Alarm, weil sie ja nicht am Angiocath angeschlossen war sondern blöderweise am Cystofix.

Die Schwester fragte mich, ob ich das war.Habs zugegeben und sie hat nix weiter dazu gesagt, nur dass das nicht passe. Habs dann nochmal angesprochen und eine andere Schwester wollte genau wissen was war und hat mich zusammenge******en zu Recht.

Ich kann es nicht erklären wieso mir diese dumme Fehler unterlaufen ist, ich werde in Zukunft genau hinsehen, wenn ich irgendeine Infusion,Ableitung umstecke und damit arbeite. So ein Fehler passiert mir nie mehr.

Wie seht ihr das?

Hab echt weng ******, kann das für mich noch irgendwelche schlimmen Konsequenzen haben? Sie schreibt meine Beurteilung. Ich meine sie werden mich deswegen in Ausbildung nicht kündigen, aber naja trotzdem interessiert es mich was anderes Pflegepersonal dazu sagt? Sind euch auch schon mal irgendwelche Fehler passiert, wo ihr hinterher dachtet, wieso ihr das gemacht habt?

Auf jeden Fall mach ich mir seit Tagen nen Kopf darüber, weil eine Schwester zu mir sagte, wäre ich schon ausgelernt, könnte mich so ein Fehler "den Kopf kosten". Vielleicht sagt sie dass einfach um mir Angst zu machen, damit mir sowas später nicht passiert.

 

[-Claudia-]

So ein Fehler könnte Dich auch jetzt den Kopf (respektive den Ausbildungsplatz) kosten - wenn dem Patient ein Schaden entstanden wäre. Dies scheint aber offensichtlich nicht der Fall zu sein (oder?). Damit wird der Vorfall keine rechtlichen Konsequenzen für Dich haben. Wahrscheinlich ist, dass die Geschichte im Abschlussgespräch nochmal zur Sprache kommt; die Erwähnung in der Beurteilung ist ebenfalls möglich.

Durftest Du überhaupt ohne Aufsicht an die IVAC-Pumpe? Das wäre bei uns nicht gestattet.

 

[Nomis]

Durftest Du überhaupt ohne Aufsicht an die IVAC-Pumpe? Das wäre bei uns nicht gestattet.

Gibt es da eine Begrüdung für? Nach Einweisung und Überprüfung der Fähigkeiten seitens der Station sehe ich keinen Grund, warum ein Oberkursschüler nicht selbstständig an Infusionen arbeiten sollte.

@Pfleger-j:
Worüber ich etwas stolper:
- Infusionsschlauf an PEG-Sonde?
- ein diskonnektiertes Infusionsschlauchende, welches im Bett lag, ist kontaminiert und damit muss das komplette System ausgetauscht werden.

Noch ein Praxistipp:
Immer, wenn man sich über etwas wundert: Nachfragen!

 

[-Claudia-]

Gibt es da eine Begrüdung für? Nach Einweisung und Überprüfung der Fähigkeiten seitens der Station sehe ich keinen Grund, warum ein Oberkursschüler nicht selbstständig an Infusionen arbeiten sollte.

Es gab bei uns einige Zwischenfälle mit Infusionen und Schülern; seither scheut gebranntes Kind das Feuer.

Die beiden Geschichten, von denen ich weiß, sind ZVK-Spülung mit Sprudelwasser (Schülerin hat ZVK für PEG gehalten), und Hustentropfen intravenös (zuständige Schwester wollte Tropfen in den Mund träufeln, weil das bei diesem Patienten wohl so leichter zu applizieren war; Schülerin schnappte sich unaufgefordert die Spritze, ohne den Inhalt zu kennen, und injiziert sie in den venösen Zugang ).

In beiden Fällen ging es für die Patienten glimpflich aus; im ersten Fall ist gar nichts geschehen, im zweiten Fall schwoll der Bereich um die Einstichstelle an, das legte sich aber wieder. Vor allem der zweite Vorfall hätte aber auch anders ausgehen können (und führte meines Wissens zum Rausschmiss der Schülerin kurz vorm Examen).

Die Schüler werden über solche Vorfälle informiert und können dann auch nachvollziehen, warum sie nur an die Zugänge dürfen, wenn eine Examinierte dabei ist. Wenn ich da bin, lasse ich sie dann auch oft machen - aber ich stehe eben dabei.

 

[pfleger-j]

Es hatte keine Konsequenzen für den Patienten, dem gehts gut. Die Schwester, die den Bereich übernommen hat, hat die Infusion wieder ans Angiocath angeschlossen. Ich denke, dass wohl der 3 Wege Hahn dann offen war, weil der Patient ja die Infusion selbst abgebaut hatte. Es liefen aber gleichzeitig noch 2 andere Infusionen weiter.

Selbst wenn jemand mal seine Infusion abbaut und das Pflegepersonal kommt erst nach einer Std zum Patienten, passiert doch normalerweise auch nichts schlimmes oder? So wie ich das verstehe, könnte man dann wenn man einfach ne Infusion anschliesst einen Thrombus schiessen. Eine Schwester meinte aber, die meisten schliessen die Infusion einfach wieder an und das geronnene Blut fliesst normal weiter. Also kein Infarkt aufgrund Thrombus? Ich glaub mir wäre das zu heikel einfach ne Infuision anzuschliessen... Kann man das geronnene Blut nich mit ner Nacl Spritze zurückziehen? Hab ich mal gehört.....


Ja also an die Ivac Pumpen darf ich selbstständig, das Einstellen des ZIV und die ml/h wurde uns in der Schule erklärt.

Ich kenn mich schon mit den Pumpen aus.

Das ein Infusionsschlauch ans Angio-Cath gehört weiß ich schon, ich bin nicht blöd, nur in diesem Moment muss ich zugeben habe ich wohl nicht drüber nachgedacht, wo ich da eigentlich die Infusion anschliesse. Klar selbst an eine Peg-Sonde gehört keine Infusion.

Ich hab mir vorgenommen bei jedem Schritt den ich am Patienten mach, überlege ich genau was ich da tu, wofür ich das tu und überprüfe in meinem Kopf bevor ich was mach, ob das auch korrekt ist was ich tue.

Naja sie werden mich schon nicht kündigen sonst hätten sie wohl nen größeren Aufstand gemacht. Ich hoff es schlägt sich nicht zu negativ auf die Beurteilung aus.

Die Hauptsache dem Patientin ist nix passiert und ich werd jetzt immer ganz genau überlegen und nachdenken, bevor ich irgendwo ne Infusion anschliesse!

Danke für die Antworten.

 

[narde2003]

Erstmal:
Hast du eine Einweisung nach dem MPG, die auch entsprechend dokumentiert ist in diese IVAC-Pumpe?

Was ist ein Angio-Cath? ein arterieller Katheter?

Eine NaCl Infusion an einen Pufi anzuschliessen ist nicht sonderlich gefährlich.
Was ich bedenklich finde ist dann ohne Systemwechsel die Infusion wieder an eine Arterie oder Vene anschliessen.

Ein Schüler egal welchen Kurses darf auch bei uns nicht ohne Aufsicht an Infusions- und Spritzenpumpen, aus ähnlichen Gründen wie bei Claudia, weil eben Schläuche verwechselt wurden.

Fragen wir mal anders herum, was kann passieren wenn eine Infusionslösung intraarteriell verabreicht wird?

Ist dir das bekannt?

 

[Maniac]

Hab mich auch rausgehalten, weil ich "Anio cath" nicht kannte.

Google sagt auf den ersten Blick dazu, dass das wohl einer normalen, venösen Viggo entspricht... (VVK)

 

[narde2003]

Ohne google zu fragen (ist noch zu früh am morgen), habe ich an einen liegenden Angiologie-Katheter gedacht, die meist in der Arterie liegen.

 

[PePaMel]

Ich sah in dem Augenblick nur den Adapter zum Zuspritzen von einem Cystofix und hielt dies aus irgendeinem Grund, für eine Peg-Sonde und hab blödeweise versucht die Infusion dort anzuschließen.Hab mich schon gewundert, dass man es nicht verschrauben musste, aber dachte irgendwie das passt schon so
und hab die Infusion wieder angemacht.

Die Ivac.gab natürlich Alarm, weil sie ja nicht am Angiocath angeschlossen war sondern blöderweise am Cystofix.

Du hast also tatsächlich ein Infusionssystem an einen Cystofix, in dem Glauben es wäre eine PEG, obwohl die Verschraubung nicht passte, aufgesteckt, also auf den Block dann vermutlich?

Bei uns auf Station dürfen Schüler auch nur im beisein des Kollegen dem sie zugeteilt sind an die venösen und arteriellen Katheter. Und wenn ich diese Geschichte so lese werde ich auch keinen Schüler mehr bitten enterale Ernährung an eine PEG oder Magensonde anzuschliesen, denn wie man sieht man weiß nicht an welchem Schlauch das Ding zum Schluss landet.

Vor ca. einem Jahr hatte ich eine Mittelkursschülerin gebeten Ambroxol-Saft für einen Patienten zu richten. Während sie das tut entscheidet der Chef bei Visite, dass der Patient ab sofort nüchtern sein muss. Kurz darauf kommt sie mit dem Hustensaft im Becher ins Zimmer. Ich sage ihr, dass der Patient dies nun doch nicht trinken darf und wir im das Ambroxol nun i.v. geben müssen und bitte sie das doch zu holen, also die Ampulle. Was machte sie nun? Nimmt den Becher mit dem Ambroxol-Saft und zieht diesen in eine 10er Spritze! Auf mein Nachfragen was sie denn da tue, antwortet sie: "na du sagtest doch der Pat. soll es jetzt i.v. bekommen!"

Ich gab dies meiner Leitung weiter und diese hatte dann ein Gespräch mit Schülerin und Schule. Klar können Fehler passieren, aber über das Niveau unserer Auszubildenden wundere ich mich in der letzten Zeit doch immer häufiger!

Mel

 

[Josefine13]

ich dachte auch das das ne arterie ist und bei uns dürfen schüler da nicht ran.... gab da mal einen Vorfall mit nem Riesenärger

 

[mary_jane]

Hallo,

also ich steh auf´m Schlauch. Ist eine IVAC-Pumpe eine Infusionspumpe/Infusomat, oder eine Ernährungspumpe?
Es würde sich ja evtl. um Verwechslung von PEG, Pufi und venösen oder sogar arteriellen Zugang handeln.
Weiß nicht ob es an der Zeitumstellung liegt, aber ich kann dem ganzen nicht ganz folgen.

Gruß Mary

 

[Julien]

Wenn das Thema intravenöse Applikation von Medikamenten in der Schule durchgenommen wurde und eine Examnierte sich in der Praxis vom Können des Schülers überzeugt hat, so dürfen Schüler (in RLP) alleine an Infusionen hantieren. Infusionspumpen können nach Einweisung nach MPG selbstverständlich benutzt werden (bleibt einem in der Pädiatrie auch nichts anderes übrig, denn da läuft selten was im freien Fall). Wie bei allem muß man sich eben auf Verantwortungsbewußtsein und Können Schülers verlassen können (sonst darf man vor dem Examen gar nichts, keine Medikamente richten und verabreichen, nicht alleine Spritzen, keine OPs mobilisieren etc. und die praktische Ausbildung erübrigt sich).
Der gravierendste Vorfall in meiner Ausbildung: eine Kollegin hat ungefragt einem Patienten die Infusionsflasche auf dem Nachttisch angehängt. Leider war es eine Flasche mit Polyhexanid zur Wundbehandlung. Die Examnierte kam rein, als die Mitschülerin gerade die Rollklemme aufgedreht hatte und hat das Unglück rechtzeitig entdeckt und abgewendet.

 

[PePaMel]

Hallo,

also ich steh auf´m Schlauch. Ist eine IVAC-Pumpe eine Infusionspumpe/Infusiomat, oder eine Ernährungspumpe?
Es würde sich ja evtl. um Verwechslung von PEG, Pufi und venösen oder sogar arteriellen Zugang handeln.
Weiß nicht ob es an der Zeitumstellung liegt, aber ich kann dem ganzen nicht ganz folgen.

Gruß Mary

Hi,

also so wie ich es verstanden habe, handelt es sich bei der IVAC-Pumpe um eine Infunsionspumpe und ein AngioCath ist ein normaler Abbocat/Viggo. Der Schüler hielt wohl die Infusion für eine enterale Ernährung und den Cytofix/Pufi für eine PEG....

 

[Joerg]

Bei uns auf Station dürfen Schüler auch nur im beisein des Kollegen dem sie zugeteilt sind an die venösen und arteriellen Katheter. Und wenn ich diese Geschichte so lese werde ich auch keinen Schüler mehr bitten enterale Ernährung an eine PEG oder Magensonde anzuschliesen, denn wie man sieht man weiß nicht an welchem Schlauch das Ding zum Schluss landet.

Weil ja alle Schüler immer und überall rumpennen und nichts können! Lasst die Schüler nur nichts lernen, dass könnte fatale Folgen haben. Einen Tag nach dem Examen kommt dann nämlich der Geistesblitz und sie können dann alles. Sie sind ja dann schließlich Examiniert.

 

[narde2003]

Ich denke mal es kommt darauf an, ich muss mich immer erst davon überzeugen, dass die Schüler es beherrschen bevor ich sie auch nur an irgendwas etwas anschliessen lasse.
Wenn ein Schüler unter Stress steht, kann es eben schief gehen, deshalb auch die Vorgabe unter Aufsicht - das hat nix mit nichts lernen lassen zu tun. Unter Aufsicht kann auch bedeuten, dass ich eben nur danebenstehe und zuschaue. Das hat für mich nichts mit Misstrauen zu tun.

Wenn einem Schüler ein solcher Fehler passiert ist, wird ihm dieser nicht nochmals passieren, da bin ich mir sicher.

Joerg, wo möchtest du die Grenze ziehen beim selbständigen Arbeiten lassen? Wenn der Patient dadurch Schaden erleidet?

 

[PePaMel]

Weil ja alle Schüler immer und überall rumpennen und nichts können! Lasst die Schüler nur nichts lernen, dass könnte fatale Folgen haben. Einen Tag nach dem Examen kommt dann nämlich der Geistesblitz und sie können dann alles. Sie sind ja dann schließlich Examiniert.

Wenn sie fertig sind muss ich nicht mehr meinen Kopf für sie hinhalten.

Ausserdem, sie dürfen ja viel machen, aber eben nur wenn jemand daneben steht!

Mel

 

[pfleger-j]

Richtig ich meine mit einem Angiocath einen venösen Zugang oder wie ihr es nennt Viggo.
Also um jetzt was klarzustellen, dem Besten Profi passiert im Laufe seiner Karriere mal ein Fehler. Ich kenne einen Pfleger von einer Intenssivstation der auf jeden Fall was auf dem Kasten hat. Der hatte ein Vorbild als Pfleger, er hatte einfach Respekt vor ihm,weil er findet dass er nen guten Job macht. Und grade der Typ hatte einmal etwas Falsches (weiß nicht genau was es war, Medikament vermutlich) in den ZvK gespritzt und der Patient hätte daran sterben können.Gott sei dank starb dieser nicht und der Pfleger arbeitet immer noch. Ganz ehrlich ich wünsch mir auch nicht solche Kollegen und Arbeitgeber, die mich wegen einem Fehler gleich kündigen, wenn ich gezeigt habe, dass ich was kann.

Also ich finde auch dass unter Stressituationen die dümmsten Fehler passieren können, leider. Das hat nicht unbedingt was damit zu tun, ob man kompetent ist. Wenn ne Schwester mich aufgrund meines Fehlers kritisiert ist das berechtigt, aber ich würd mir nie sagen lassen ich wäre dumm, oder wie es irgendjemand gesagt hat, es ist verwunderlich wie das Niveau der Schüler sinkt.

Selbst ein Spitzen chirurg wird in 20 Jahren vermutlich mal nen Fehler machen und vielleicht sogar nen Fehler, der fatale Folgen hätte haben können.
Also Fehler machen hat find ich nix mit Schlauheit oder Dummheit zu tun, wenn man sonst seine Aufgaben gut macht.

 

[HHS]

Jo, und mit dem Examen können sie das dann plötzlich alles fehlerfrei?!

Ich muss mich Joerg anschließen, und so ein Fehler wie Falscher Schlauch angeschlossen... passiert leider auch oft genug examinierten Kräften. Wie in den geschilderten Fällen auch, wird es noch rechtzeitig bemerkt.

Das das hier den Schülern passiert ist, lag aber vielleicht auch an der examinierten Kraft, die den Ausbildungsstand falsch eingeschätzt hat und den Schüler nicht genügend im Blick hatte?!

Meine Erfahrungen, wenn auch nun auch schon länger her, ist, das man als Schüler nun mal als Arbeitskraft angesehen wird- und nicht als zusätzliche Kraft, die hauptsächlich zum lernen da ist.

Dann wird nur kurz gefragt "Hattet Ihr das schon, Kannste des ?" und der Schüler sagt "Ja, aber...." und schon ist er drinnen in der Zwickmühle. Sagt er Nein, wird gefragt warum er denn es noch nicht kann und bekommt Angst das die falschen Rückschlüsse daraus gezogen werden.
Abgesehen davon, das man als Schüler schon zeigen will, das man was kann.

Ja, ich wundere mich auch immer wieder über unsere Schüler- aber genauso über viele Kollegen. Und manchmal auch über mich selber.

 

[HHS]

Ganz ehrlich ich wünsch mir auch nicht solche Kollegen und Arbeitgeber, die mich wegen einem Fehler gleich kündigen, wenn ich gezeigt habe, dass ich was kann.

Es fehlt in der Medizin und in der Pflege generell ein Fehlermanagement, wie man es sonst aus der Fliegerei kennt.

Zwar werden erste Ansätze gemacht, aber diese sind erstens freiwillig, und dan den meisten unbekannt. Und damit verfehlt es seine Wirkung....

 

[mary_jane]

Hallo,

ja, Niemand ist perfekt und jeder macht mal Fehler. Mir ist auch schon Mist passiert.
An deiner Geschichte ist nicht unbedingt das Schlimme, dass du an Zugängen manipulierst, ohne dir vorher einen Überblick zu schaffen und ohne Rücksicht auf Hygiene.
Was ich an der Sache am Bedenklichsten finde ist, dass du etwas versuchst zusammen zu schrauben, merkst das funzt nicht und dann immer noch nicht zu einer Pflegekraft gehst.
Naja, ich denke so etwas wird dir vermutlich nie wieder passieren und es ist ja glücklicherweise ohne Folgen für den Patienten geblieben.
Jedoch ist es doch gut möglich, dass sich dieser Vorfall in deiner Beurteilung wiederspiegeln wird.

Gruß Mary