Pflegefehler/kritische Ereignisse als nachhaltiges Lernerlebnis (Masterarbeitsthema)

Dieses Thema im Forum "Fachliches zu Pflegetätigkeiten" wurde erstellt von Weltraumpflegerin, 13.12.2013.

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  1. Weltraumpflegerin

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    Sehr geehrte Damen und Herren
    ich bin Studentin der Pflegepädagogik an der TU Dresden und bin im Zuge meiner Masterarbeit auf der Suche nach interessanten Erfahrungsberichten aus der Pflegepraxis, die sich mit dem Erleben von kritischen Ereignissen/Pflegefehlern als nachhaltige Lernerlebnisse befassen.
    Ich selbst habe während meiner beruflichen Tätigkeit als Gesundheits- und Krankenpflegerin mindestens ein solches kritisches Ereignis selbst verursacht, welches mich nachhaltig für den weiteren Verlauf meiner Berufstätigkeit geprägt hat und welches ich somit als Lernerfahrung interpretiere. Es handelte sich dabei um den Klassiker "Patientenverwechslung". Ich möchte mein Erlebnis kurz schildern:

    Ich war damals erst seit wenigen Monaten Schwester auf einer gemischten internistischen Station mit einem hohen Anteil geriatrischer Patienten. Ich hatte die Zimmer meiner Kollegin übernommen, weil diese gerade ihre Frühstückspause machte. Sie hatte mich zuvor darüber informiert, dass eine ihrer Patientinnen von einer Untersuchung zurück kommen würde und noch ihr Frühstück und ihre Morgenmedikamente bekommen müsste. Ich salbst kannte die Patientin nur vom Namen her und konnte ihr kein Gesicht zuordnen. Als ich dann das 3-Bett-Zimmer betrat, in der die Patientin untergebracht war, fand ich eine mir bekannte Patienten in ihrem Bett liegend, sowie ein sauberes frisch gemachtes Bett und eine mir unbekannte Patientin am Tisch sitzend vor. Aus diesem Bild erschloss sich mir, dass es sich bei der am Tisch sitzenden Patientin um eben jene handelte, der ich noch das Frühstück und die Morgenmedikamente geben sollte. Ich brachte also alles herbei und fragte die Patientin, ob sie noch frühstücken wolle. Dass sie nicht mit mir sprach und eher dement wirkte, hielt mich nicht davon ab, ihr dennoch auch die Morgenmedikation zu verabreichen. Als ich ihr alle Tabletten gegeben hatte, kam meine Kollegin zur Tür herein und frug mich, was ich denn hier für Tabletten verabreichen würde. Ich erinnerte sie an den Auftrag, den sie mir gegeben hatte. Da stellte sich heraus, dass es sich bei der Frau am Tisch um eine neu aufgenommene Patientin handelte, für die das frisch bereitete Bett gedacht war. Die Patientin, die eigentlich die Medikamente hätte bekommen sollen, saß währenddessen in der Naßzelle auf der Toilette. Ich hatte also der falschen Person Medikamente verabreicht. Ich weiß noch, wie sofort im Moment meiner Erkenntnis mein Herz heftig zu klopfen anfing und mir die Schamesröte ins Gesicht stieg. Ich wollte meiner Kollegin helfen, indem ich ihre Patientin versorgte, während sie selbst frühstückte und hatte am Ende erreicht, dass ich ihr noch viel mehr Probleme gemacht hatte als sie gehabt hätte, wenn ich mich nicht eingemischt hätte. Das ärgerte mich sehr und ließ mich fast verzweifeln, weil ich ja nun nichts mehr an der Situation ändern konnte. Ich muss gestehen, dass meine Gedanken in diesen ersten Momenten primär um meine Kollegin kreisten und ich Angst hatte, von ihr nicht mehr als fachlich kompetente, gleichwertige Kollegin akzeptiert zu werden. Die Angst um die Patientin kam erst hinzu, als ich (um die Verantwortung für meinen Fehler nicht meine Kollegin ausbaden zu lassen) zur Ärztin ging und ihr von meinem Fehler berichtete. Dort stellte sich zu allem Übel heraus, dass die Patientin, der ich die Medikamente - u.a. 95 mg Beloc zok - verabreicht hatte, eine starke Herzschwäche hatte. Sie ordnete also für einige Stunden Monitorin an, um die Patientin zu überwachen. Die Ärztin kommentierte meinen Fehler nicht und blieb auch sonst sehr gelassen, was mich wieder etwas entspannen ließ. Sicher hatte sie gemerkt, wie ich mit meinen Tränen der Verzweiflung kämpfte, als ich ihr von dem Malheur berichtete. Als ich alle Akutmaßnahmen durchgeführt und das Ereignis dokumentiert hatte, ging ich selbst zum Frühstück, bekam aber natürlich keinen Bissen runter. Stattdessen habe ich geheult wie ein Schlosshund. Eine andere ältere Kollegin hat dann noch ganz lieb versucht, mich zu trösten, aber ich habe mir noch immer solche Vorwürfe gemacht und mich so geschämt, weil ich so "unprofessionell" gewesen bin. Nachmeinem ganz guten Start in den Beruf war das ein heftiger Dämpfer für mich und ich fühlte mich danach wieder unsicher wie ein Schüler. Der Patientin ist am Ende nichts passiert und alles ging gut aus, aber ich erinnere mich noch heute an die Situation, obwohl diese nun schon fast sieben Jahre zurück liegt. Und ich kontrolliere seitdem prinzipiell zweimal, wen ich da eigentlich vor mir habe.

    Ich würde mich sehr freuen, wenn auch Sie mir von Ihren Erfahrungen (je ausfühlicher und persönlicher, desto besser) berichten würden.
    Die Anonymität Ihrer Daten ist im Umfang dieses Forums gesichert. Mit der Teilnahme bestätigen Sie Ihr Einverständnis für die Verwendung Ihrer Erlebnisberichte im Sinne der pflegedidaktischen Forschung.
     
  2. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Halte ich für sehr schwierig. Es sei denn, man nimmt bewusst in Kauf, dass der Kollege Probleme bekommt. Wiir erinnern uns, dass so mancher AG not amused ist, wenn der MA die Schweigepflicht vergißt.

    Aber es kann geholfen werden.
    http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Aus_Fehlern_lernen.pdf
    Aktionsbündnis Patientensicherheit

    Elisabeth
     
  3. Weltraumpflegerin

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    Hallo Elisabeth,
    ich möchte nochmal betonen, dass es mir nicht darum geht herauszufinden, wer was wann falsch gemacht hat. Sondern dass ich herausfinden möchte, was solche Erfahrungen zu nachhaltigen Lernerfahrungen macht. D.h. es interessiert mich rein die persönliche Ebene, also was hat mich in diesem Moment derart beeindruckt oder emotional berührt, dass es noch nach so langer Zeit mein heutiges Pflegehandeln beeinflusst. Wovor hatte ich in dem Moment Angst? Habe ich mich geschämt? Oder habe ich mir den Fehler zugestanden? Ich denke, es ist durchaus möglich seine Erfahrungen zu berichten, ohne dabei Patientendaten oder Geheimnisse der Institution zu verraten.
    Für deine Anregungen bin ich dir zwar dankbar, jedoch bin ich bei meiner Recherche zu diesem Thema natürlich schon darauf gestoßen und sie helfen mir nicht wirklich weiter. Einige der Schilderungen aus der Broschüre gehen schon in die richtige Richtung, sind insgesamt aber zu kurz und noch zu unemotional dargestellt, um von mir analysiert zu werden. Das Forum zu den "kritischen Ereignissen" stellt die "Fehler" ebenfalls nur systematisch und nicht als persönliche Erzählung dar. Sowas hat im Sinne meines qualitativen Forschungsansatzes keinen Gehalt und ist damit auch leider unbrauchbar für mich. Abgesehen davon finde ich diese Initiativen jedoch überaus notwendig, da mir Ihr Kommentar erneut vor Augen geführt hat, dass diese Thematik dringend einer Enttabuisierung bedarf. Denn diese Erfahrungen stellen einen Pool exemplarischer Lernerfahrungen dar, der bisher völlig ungenutzt bleibt. Das ist sehr schade!
     
  4. opjutti

    opjutti Poweruser

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    Zu deinem Thema habe ich ein Beispiel aus dem OP:

    Leider kommt es immer wieder vor, dass Tupfer, Bauchtücher oder Instrumente im Bauch oder anderen tiefen Wundhöhlen verbleiben.

    Dieser Mitarbeiter, der ein solches Ereignis erlebt hat, achtet in Zukunft akribisch darauf das alle Dinge, die in Körperhöhlen verbleiben können, auch wieder zurückgegeben werden. Lieber zählt er dann 1 x öfter und sensibilisiert seine Kollegen für dieses Thema.

    In so einem Fall hilft nur, offen mit dem Ereignis umzugehen und ehrlich zu kommunizieren, dass etwas fehlt. Dann ist das gesamte Team gefordert, auch die Ärzte, das verlorengegangene Teil wiederzufinden.

    Daraus resultierte die Zählkontrolle aller Instrumente und Tupfer, Bauchtücher u. ä. vor, während und nach der OP und die Dokumentation und Möglichkeit zur Rückverfolgbarkeit derselben.

    LG opjutti
     
  5. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Intensivüberwachung
    Nochmal- man kann vor konkreten Beschreibungen nur warnen. Niemand ist anonym im Netz. Das Forum sit öffentlich. Jeder liest hier mit. Es kommt vor, dass einzelne Aussagen von Journalisten genutzt werden, ohne vorher die Genehmigung des Postenden einzuziehen.
    Und im ungünstigsten Falle: Ein Forum kann zur Herausgabe der ID gezwungen werden. Mit der ID ist eine konkrete Zuordnung möglich.

    Von daher- so allgemein als möglich bleiben- siehe opijuttis Post. Keine konkreten Begebenheiten ins Forum stellen. PN ist hier wahrscheinlich der sicherste Weg.

    Elisabeth
     
  6. Fleschor_Max

    Fleschor_Max Poweruser

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    Ich hab aus Fehlern gelernt, dass ich bei viel Arbeitsbelastung nicht versuchen darf alles zu schaffen, weil sonst die Fehlerquote ansteigt. Das mit dem Beloc ist wirklich noch harmlos, ich hab auch schon fast jemand aus Versehen umgebracht, das geht in der Intensivmedizin manchmal sehr leicht. Habs auch schon erlebt, dass ärztlichen und pflegerischen Kollegen mit jahrelanger Erfahrung ein kapitaler Fehler und eigentlich ein Anfängerfehler unterlaufen ist, und die Patientin danach als Appallikerin endete. Ursache auch hier, Unterbesetzung. Irgendwie muss man danach trotzdem weitermachen, denn die Leute retten durch ihre Berufserfahrung ja auch mehr Patienten als Anfänger. Dieser Fehler hat zu einer Veränderung auf mehreren Stationen geführt.
    Besser ist, Fehler da zu machen, wo sie geringere Auswirkungen haben.

    EDIT: Als ich den Fehler machte, hab ich mich natürlich auch geschämt, aber ich war nicht so blöd und hab die Ursachen ausgeblendet. Ich bin von mir aus auf die Leitung zugegangen, die davon noch gar nichts wusste, und hab gesagt: auch nach einem Jahr Berufserfahrung kann ich mit 3 Patienten in zwei Zimmern, wenn zwei davon instabil sind, nicht garantieren, dass mir so ein Fehler nicht nochmal passiert.
    Ehrlich gesagt hat mich dann eher die Abgeklärtheit geschockt, mit der man das akzeptiert hat, dass ich unter diesen Bedingungen Fehler mache.
     
  7. -Claudia-

    -Claudia- Board-Moderation
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    Ich muss widersprechen: Ich halte die Anonymität, die dieses Forum bieten kann, für nicht ausreichend zu einer Teilnahme an einer Forschungsarbeit und die Einverständniserklärung in dieser Form leider ebenfalls für unzureichend.

    Wir bieten gern Hilfe bei Forschungsarbeiten an, aber ich bitte alle, die Berichte hier im Forum allgemein zu halten (so wie im Beitrag von opjutti) und für konkrete Beiträge zur Forschungsarbeit direkt Kontakt mit Weltraumpflegerin aufzunehmen.
    Als allgemeinen Beitrag: Es gab einmal eine falsche Konzentration eines Medikaments, weil wir dieses in drei verschiedenen Konzentrationen vorrätig haben, die Ampullengröße aber bei allen identisch ist. Es kam glücklicherweise kein Patient zu schaden, aber seither stehen diese Ampullen nicht mehr nebeneinander im Regal, sondern auf unterschiedlichen Ebenen, um eine solche Verwechselung zumindest zu erschweren.
     
  8. Toolkit

    Toolkit Poweruser

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    @Elisabteh Dinse: Was ist eine ID? Ist das etwas neues im Internetz?

    Ich erinnere mich an einen Fall aus meiner beruflichen Entwicklung.
    Ich hatte Nachtdienst und habe auf einer interdisziplinären Intensivstation gearbeitet. Gemeinsam mit einem eher stillen, sehr introvertierten Kollegen, der nie einen Hang dazu hatte viel zu helfen und eher ein Eigenbrötler war. Dennoch war er mir freundlich zugewandt. Die Oberärztin bat mich den "Patienten über die Nacht zu bringen, damit sie nicht nachts herkommen müsste", da ein (genauso wie ich) sehr unerfahrener Assistenzarzt (für das gesamte Haus zuständig) Dienst hatte.
    Naja, der Dienst begann und das Unglück nahm seinen Lauf. PH <7,3 beim Patienten, steigender Katecholaminbedarf, offensichtlich septisch (im Nachhinein), allerdings dachte ich, dass neben Arterenol und Suprarenin ja noch mehr ""Katecholamine"" zu Verfügung stünden und rief den Assistenzarzt an und schlug unsinniger Weise Dobutamin vor. Dieser sagte zwar "Dobutamin in der Sepsis macht rein GARKEINEN Sinn, aber dann machen wir das doch mal". Also habe ich das auch angeschlossen.

    Warum auch immer fiel der Patient im Laufe der Nacht plötzlich massiv mit dem Blutdruck ab. Völlig verunsichert habe ich alle Katecholamindosen erhöht, Volumengabe kannte ich dort auch nicht. Der Kollege half nicht, der Arzt war in der ZNA beschäftigt und ich stand dort. Als mir der Kollege dann beiseite stand fragte er mich, ob "das hier" (er hielt einen Arterenol, den ich kurz zuvor überlappt hatte, in der Hand) laufen sollte. Ich antwortete "Nein", da ich dachte es wäre der berits überlappte Schenkel. Der Patient wurde nicht wirklich stabiler, auch als die Oberärztin eintraf.

    Schlussendlich wurde bei sowieso infauste Prognose die Therapie nicht fortgesetzt. Dennoch entdeckte ich im Nachhinein, dass der von meinem Kollegen nicht angeschlossene Schenkel hätte laufen müssen.


    Seitdem kontrolliere ich jeden Dreiwegehahn und jede Leitung auf Funktionalität. Das ist ein zu simpler Fehler mit massiven Folgen. Das merke ich ein paar Jahre später immer mehr...
     
  9. Lillebrit

    Lillebrit Bereichsmoderatorin
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    Auch ich möchte alle User nochmals inständig bitten, über eine PN Kontakt aufzunehmen mit der TE.
    Die Daten, welche diesem Weg generiert werden sind für eine Forschungsarbeit nicht zu verwenden...Anonymität und Schutz der Teilnehmer sind hier nicht gewährleistet. Es findet kein informed consent statt und die TN haben keine Möglichkeit, ihre freiwillige Teilnahme an der Untersuchung zurück zu ziehen. Aus forschungsethischer Sicht ist dieses problematisch!!!
     
  10. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Vielleicht sollten hier die Mods aktiv werden und den Thread schließen. Die Kontaktaufnahme per PN wäre dann unumgänglich.

    Elisabeth

    PS *g* Freudscher Verschreiber- ID meint natürlich IP.
     
  11. Marty

    Marty Poweruser

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    Ich hätte gar nichts dagegen, hier öffentlich zu meinen Fehlern zu stehen. Ich bin auch schon groß und kann auf mich aufpassen. Und das ihre wissenschaftliche Untersuchung sauber ist, ist Part von Weltraumpflegerin. (Cooler Nick übrigens, ich wäre gern Schwester auf der Enterprise.:nurse::wink1:)
    Aber selbstverständlich respektiere ich hier den Wunsch der Mods und schreibe eine PN.
     
  12. -Claudia-

    -Claudia- Board-Moderation
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    Weltraumpflegerin hat unsere Bedenken verstanden und mich daher per PM gebeten, den Thread zu schließen.
     
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