Zunächst mal: "Shaldon ist nicht gleich Shaldon" Es ist zwar schön, dass einige Ärzte es geschafft haben, einen Katheter mit ihrem Namen zu verknüpfen (ausser Shaldon z. B. in Deutschland Demers aus Darmstadt, seit mehreren J. verstorben, oder Steven Ash mit seinem Ash-Split in den USA, Canaud in Frankreich oder Tesio in Italien). Leider schafft das viel Verwirrung, weil damit Äpfel mit Birnen verglichen werden.
Die erste Unterteilung sollte sein: "temporär", also für Kurzzeitgebrauch, oft auch Akutdialysekatheter. Charakteristik: halbstarr, meist aus Polyurethan. Dieser Kathetertyp wird meist mit "Shaldon" gleichgesetzt.
Die zweite Gruppe sind "Permant"-Katheter für Langzeitgebrauch, oft für Monate oder gar Jahre. Charakteristik: weich, meist aus Silikon, neuerdings auch einige aus Softpolyurethan. Brauchen zum Legen immer spezielle Einführungshilfen. Werden fast ausnahmslos untertunnelt zum Infektionsschutz, meist zusätzlich mit Cuff. Sollte eigentlich für chronische Dialyse-Patienten der einzig akzeptable Katheter sein. Wird aber aus logistischen Gründen in Deutschland immer noch zu selten eingesetzt. Diese Katheter werden, allerdings nur in Deutschland, dann "Demers" genannt, obwohl es mindestens 10 verschiedene Anbieter und noch mehr Kathetertypen gibt. "Demers" ist einlumig, international ist doppellumig der Standard. Setzt sich jetzt zunehmend auch in Deutschland durch.
Jetzt zum Blutfluss: Die "temporären" Katheter erreichen meist nur einen Fluss von 250 ml/min, oft auch nur für wenige Tage. Dann sind die zahlreichen Seitenlöcher des art. Schenkels verstopft und sie werden dann meist umgekehrt angeschlossen. Man kann sagen, "besser als gar nichts", aber für kontinuierliche Verfahren mit dauerhafter Antikoagulation auf der Intensivstation taugen sie dann doch was. Die neuere Entwicklung sind "high-flow" Katheter aus weicherem Polyurethan mit grösserem Innendurchmesser und endständig offener "Arterie". Die sind schwieriger zu Legen und benötigen in der Regel eine Einführungshilfe (versteifenden Innenmandrin). Hier ist z. B. der "Niagara" von Bard recht gut, Blutfluss praktisch immer über 300 ml/min, gelegentl. bis 400 ml/min.
Blutfluss bei "Permanent"-Kathetern: Hier schaut jeder Hersteller, dass er die "besten" Flüsse als Werbeargument gebraucht. Lässt sich jedoch in der Realität kaum vergleichen, da kein standardisiertes Verfahren zum Testen verwendet wird. Der Patient selbst ist ein schlechtes Vergleichsobjekt, weil dann in einer Einrichtung sehr viele Katheter des gleichen Typs laufen müssten. Als Regel gilt allerdings: je grösser das Innenlumen der Katheter und je besser der Übergang vom Konnektor zum Katheter selbst, desto höher sind die erzielbaren Flüsse (bei wenigen Typen routinemässig 350 ml/min).
Die vom Gerät angezeigten Drücke haben im Prinzip keine unmittelbaren Auswirkungen auf den Fluss, sondern sind nur ein Hinweis auf die aktuellen Eigenschaften (verstopfte Seitenlöcher z. B.). Der "arterielle" Druck (= Sog) kann immer bis zur "Schmerzgrenze" eingestellt sein, allerdings kommt es dann insbesondere bei temporären Kathetern häufiger zum abrupten Ansaugen mit vielen Alarmen (="Schmerzgrenze"). Bei Permanent-Kathetern sollte man allerdings darauf achten, dass man sich nicht selber belügt und das art. Pumpensegment sich im permanenten "Kollapszustand" befindet. Dies lässt sich u. a. neben dem typischen "Schmatzen" auch daran erkennen, ob bei Erhöhung des arteriellen Blutflusses der Venendruck nicht gleichzeitig mit ansteigt!
Beim venösen Druck ist mehr Vorsicht geboten! Sollte der Druck über 300 mm Hg ansteigen, alles überprüfen (Knick etc.). Häufig sind dann allerdings Ablagerungen im Katheter, die sich mit Urokinase oder meist noch besser mit einer Bürste beseitigen lassen.
Zum Thema Rezirkulation: "Temporäre" Katheter (eh schlecht, auch wg. der höheren Infektionsrate) sollten nie mit der Spitze im rechten Vorhof liegen (Perforationsgefahr!). In der oberen Hohlvene ist der Blutfluss nicht höher als 2.000 ml/min, damit bei "getauschtem" Anschluss und zusätzlich versetzten Spitzen tatsächlich höhere Rezirkulation. "High-flow" Katheter, vorzugsweise in langer Ausführung mit mind. 25 cm Länge in der Femoralvene sind da eine bessere Alternative (Blutfluss in der unteren Hohlvene ca. 4.000 ml/min).
Was ist als höchstmöglicher Fluss "erlaubt"? Im Prinzip jeder! Bei uns laufen in der Dialyse die "Permanent"-Katheter als einlumige mind. mit 400 bis 600 ml/min "arteriell", "venös" praktisch immer mit 600 ml/min. Damit kommt man auf effektiven Fluss von 250 - 280 ml /min (Totraum im System). Die doppellumigen laufen meist bei 300 bis 350 ml/min.
Zum Thema "kardiale Belastung": Ein Interponat oder auch mancher Shunt hat einen Fluss von weit > 1.000 ml/min und das 24 Std. an 7 Tagen in der Woche! Dieses zusätzliche Volumen muss das Herz permanent bewältigen. Für vorgeschädigte Herzen keine gute Option! Beim Doppellumen-Katheter ist es dagegen so, dass zeitgleich mit der Entnahme von Blut dieselbe Menge durch das andere Volumen zurückgegeben wird: = kardiale Belastung gleich Null!
Rezirkulation beim Doppellumenkatheter mit Spitzen im rechten Vorhof: ist zu vernachlässigen! Hier vereint sich nämlich das Blut aus der unteren u. oberen Hohlvene, also entspricht das dem Herzminutenvolumen, und das ist im kardiogenen Schock immerhin auch noch 4.000 ml / min, beim überwässerten Patienten eher 8.000 ml / min. Wenn jetzt im Sekundärkreislauf (Dialysesystem) 350 ml/min aus dieser "Quelle" entnommen und gleichzeitig zurückgegeben werden, so sind das immer unter 10 %! Die Blutpumpe verursacht zusätzlich eine Verwirbelung im rechten Vorhof, so dass praktisch niemals Blut aus dem venösen Schenkel auf kürzestem Wege in die "Arterie" eintritt.
Uppps... das war jetzt viel auf einmal, musst ich aber mal loswerden.
Grüsse
Euer Juliano
