Vitalwerte im individuellen Normbereich?

[Phoenix79]

Ständig gibt es bei uns Diskussionen bezüglich des Pflegeberichtes.

Meine Kollegen schreiben bei jeder Vitalzeichenkontrolle (zweimal pro Schicht): Vitalwerte im individuellen Normbereich.

Ich finde das unsinnig und weigere mich, sowas in den Pflegebericht zu schreiben.

Nun kam eine AO vom PDLer, dass ich dies so zu dokumentieren habe.
Begründung: Man müsste ja ersichtlich darauf hinwiesen, dass ein RR von 100/60 und ein Puls von 92 BpM für den Patienten normal sei und keine weitere Handlung nach sich ziehe.

Sehe ich trotzdem nicht ein, weil es für mich unsinnig ist.
Meine Begründung: Anhand der Werte im Vitalwerteprotokoll ist ja ersichtlich, das der Patient ständig in diesem Bereich liegt und
wenn es Abweichungen gibt, dann dokumentiere ich es entsprechend: Blutdruck des Patienten außerhalb der individuell üblichen Werte erhöht siehe Vitalwerteprotokoll ... und dann halt die Maßnahme dahinter.

Wie seht ihr das?

Und noch eine zweite Dokufrage:

Bei uns gibt es eine neue Pflegedokumentation, bei der nun auch der Cuffdruck eingetragen werden muss.
Ich und eine Andere Kollegin sind der Meinung, das dort der gemessen Cuffdruckwert reingehört. Der Rest des Teams meint, es muss der Wert auf den der Cuff geblockt wurde (so wie man das Patientenbett verlässt) eingetragen werden. Das ist ja immer der gleiche Wert, dann kann ich mir m.E. auch das eintragen gleich sparen.

 

[BettyBoo]

"Vitalwerte im individuellen Normbereich."
und das gleich zwei Mal pro Schicht? Finde ich absolut blödsinnig und sehe das genauso wie du, im Kurvenverlauf sieht man, wie die Werte des Patienten üblicherweise sind und kann Abweichungen nach unten oder oben dann entsprechend dokumentieren inkl. Maßnahme/Medikation.

 

[-Claudia-]

Nun kam eine AO vom PDLer, dass ich dies so zu dokumentieren habe.
Begründung: Man müsste ja ersichtlich darauf hinwiesen, dass ein RR von 100/60 und ein Puls von 92 BpM für den Patienten normal sei und keine weitere Handlung nach sich ziehe.

Sehe ich trotzdem nicht ein, weil es für mich unsinnig ist.
Meine Begründung: Anhand der Werte im Vitalwerteprotokoll ist ja ersichtlich, das der Patient ständig in diesem Bereich liegt und
wenn es Abweichungen gibt, dann dokumentiere ich es entsprechend: Blutdruck des Patienten außerhalb der individuell üblichen Werte erhöht siehe Vitalwerteprotokoll ... und dann halt die Maßnahme dahinter.

Wie seht ihr das?

Bei einem Druck von 120 zu 80 fände ich den Satz jetzt auch unnötig. Bei den von Dir beschriebenen Werten würde ich auch dokumentieren, dass der Patient beschwerdefrei ist. Was machst Du den in den ersten Tagen seines Aufenthalts, da kannst Du ja noch nicht auf die früheren Werte zurückgreifen.

Und noch eine zweite Dokufrage:

Bei uns gibt es eine neue Pflegedokumentation, bei der nun auch der Cuffdruck eingetragen werden muss.
Ich und eine Andere Kollegin sind der Meinung, das dort der gemessen Cuffdruckwert reingehört. Der Rest des Teams meint, es muss der Wert auf den der Cuff geblockt wurde (so wie man das Patientenbett verlässt) eingetragen werden. Das ist ja immer der gleiche Wert, dann kann ich mir m.E. auch das eintragen gleich sparen.

Wenn du den zuerst gemessenen Wert einträgst und sonst nichts, liest sich der Bericht (für mich) aber so, als hättest Du den Cuffdruck nicht korrigiert. Da müsst Ihr Euch auf einen Wert einigen, sonst wird's kompliziert.

 

[Phoenix79]

Achso, ich vergaß zu erwähen, ich bin in der Heimbeatmung, also immer beim gleichen Patienten, so dass ich ja seine "Normalwerte" kenne.

Wenn du den zuerst gemessenen Wert einträgst und sonst nichts, liest sich der Bericht (für mich) aber so, als hättest Du den Cuffdruck nicht korrigiert. Da müsst Ihr Euch auf einen Wert einigen, sonst wird's kompliziert.

Versteh ich net ganz. ich erkläre nochmal wie das bei uns ist.

Wir messen 2stündlich den Cuffdruck und sollen das auch eintragen. Geblockt wird immer auf den gleichen Wert, der vom Arzt angeordnet wurde. Bei meinem Patienten sind das 26mm/Hg. Wenn ich messe habe ich aber mal 24, mal 20 oder auch mal 16 oder tiefer, wenn der Patient viel hustet oder kurz vor dem nächsten TK - Wechsel, der Cuff die Luft nicht mehr so gut hält. Ich und eine Kollegin sind nun der Meinung, dass beim Cuffdruck (steht bei uns unter den Beatmungsparametern) immer der gemessene Wert eingetragen gehört. Die anderen Kollegen sind aber der Meinung, dass man dort immer den Sollwert auf den die TK geblockt bzw. nachgeblockt wird(also bei uns die angeordneten 26mm/Hg) einträgt.

 

[Susi_Sonnenschein]

Wenn du denn Cuffdruck misst und dann immer auf den angeordneten Wert blockst (also von 20 auf 26mmHg), dann würd ich auch den angeordneten Wert eintragen, denn dann sieht man ja, dass alle 2h der geforderte Druck eingestellt wurde. Man könnte auch 20mmHg dokumentieren und dann daneben schreiben -> wieder auf 26mmHg geblockt. Wenn du nur die 16 oder 20 oder was auch immer aufschreibst liest sich das ja so, als hättest du nicht reagiert, oder?