Pflegeplanung bei Hemiplegie

[avidan]

hallo zusammen...
ich habe ein problem,vllt könnt ihr mir ja helfen u das nochmnal aus euer sicht schildern wie ihr das handhabt.

es gibt da einen hemiplegie/links pat.und ich muss eine komplette pflegeplanung fertig stellen.
man kann sich sehr gut mit ihm unterhalten,hat jedoch momentan starke psychosen....hatte starke halluzinationen und erlebt dieses auch echt und läßt sich nichts einreden.
medikamente spuckt er teilweise aus,aber in meiner gegenwart und die information die ich ihm gebe überzeugen ihn dann letzendlich so das er die medis auch einnimmt.nur bei meinen Kolleginnen ist er nicht so kooperativ weil er der meinung ist das er von denen unfair behandelt wird.ziwschendurch kommen sexistische äußerungen....er weiss was er sagt und tut sich dann wirklich dafür im nachhinein endschuldigen.
mobilieseren lässt er sich nicht immer...je nach tagesform.die gesunde seite ist nicht so wirklich kraftvoll...er selbst nimmt auch die kranke seite nicht wirklich wahr.
-vorbereitete getränke trinkt er teilweise,ist katheterträger...und versteht das konzept mit dem katheter nicht.er ttrinkt demzufolge wenig,weil er glaubt das unten wieder alles nass wird.

so das ist er nun...ich hoffe ihr könnt mir helfen ...wäre super lieb.

-er sieht gut,kann sich äußern.....
-hat starke psychosen....läßt sich nichts einreden...
-teilweise kooperativ....

 

[Elisabeth Dinse]

Was hast denn bis jetzt schon geplant? Stell das doch mal ein und wir können schauen, was man ev. noch zusätzlich anbieten könnte.

Elisabeth

 

[avidan]

danke eli.....das werd ich dann morgen tun,versprochen u ich würde mich freuen wenn du mir weiterhelfen würdest.

 

[Elisabeth Dinse]

Dann warten wir bis morgen. *g*

Elisabeth

 

[Nordlicht]

...und das ist jetzt bei Wundmanagement weil.........?

 

[Elisabeth Dinse]

Ist mir gar net aufgefallen

Elisabeth

 

[avidan]

kommunizieren können
P:bew leidet aktuell an wahrnehmungsstörungstörungen,hat starke halluzinationen verkennt teilweise die realität u ist momentan zeitlich,örtlich u situativ nicht orientiert.

R-kann sich verbal/nonverbal mitteilen
-ist zur person orientiert
-nimmt Hilfsmittel/orientierungshilfen wie Kalender Uhren an.
akzeptiert hilfe durch Pk

Z-bew findet sich i.d. umgebung zurrecht/nutzt orientierungshilfen

M-pk achtet tgl.1*morgens auf die orienterungshilfen(kalender verfolgen+ richtigkeit der Uhr)
-bei missverständnisse situationen erklären,auch mit validation arbeiten
-pk sorgt für gleich bleibenden tagesablauf
-in klaren einfachen schritten arbeiten.

1.1
P-bew zeigt sich momentan sehr missmutig,leicht reizbar und reagiert demzufolge sich schonmal ungehalten,als folge der wahnrnehmungsstö.+fehlender krankheitseinsicht

R-kann wünsche/bedürfnisse äußern
-ist nicht nachtragend,kann sich für unangenhme situationen entschuldigen

Z-bew hat vertrauen u fühlt sich wohl.

M-pk läßt sich nicht provozieren,versucht das abzulenken oder auch einzulenken,auch wenn objektiv der beew nmicht recht hat.
-durch körperkontakt(wenn erwünscht) versuchen die situation zu entspannen.
-bei aggressionen des bew. versuchen den auslöser zu finden
-validierende gesprächsführung anwenden
-wohlfühlklima schaffen ohne zeit+leistungsdruck

2.bewegen können
P-bew benötigt Hilfe bei der Mobilisation,da er durch die halbseitenlähmung(li) sein gleichgewicht nicht halten kann.

R-pat will mobil sein,kann sich langsam im rollstuhl fortbewegen,versucht mitzuhelfen

Z-vorhanden Ress.werden erhalten+gefördert

M-1+tgl durch Pk trainieren der selbstständigen fortbewegung mit dem rollstuhl über den flur
-pat.vor der Mobilisation sagen,dass er seine stärker gelähmte seite i.d. bewegungsablauf mit einplanen soll
-vor dem aufstehen,sicheren bodenkontakt herstellen
-hilfestellung bei transfer i.d. rollstuhl über die stärker gelähmte seite

2.1
P-es besteht die gefahr eine thrombose aufgrund der immobilität der stärker gelähmten seite + Risikoeinschätzung.

R-hat eine gesunde lebensweise
-kann sich teils im bett bewegen
-akzeptiert KG
-Flüssigkeitsprotokoll angelegt

Z- Thrombose ist vermieden

M-Huatinspektion der beine/füße auf anzeichen von thrombose 2*tgl durch PK,morgens+abends(schwellung,erwärmung,blauverfärbung der betroffenen seite)
-pk achtet auf festes+rutschsicheres schuhwerk
-beine beim waschen herzwärts ausstreichen(rückfluss)
-2*tgl mobilisation i.d. rollstuhl durch Pk

2.2.
P-es besteht die gefahr von spastik und kontrakturen durch immobilität der stärker betroffenen seite

R-pat erhält therapeutische behandlung zb durch KG
-ist kooperativ

Z-veränderungen auf spastik+kontrakturen sind rechtzeiig durch Pk erkannt

M-aktivierende pflege des pat.nur bei defiziten unterstützen.
-wahrnehmungsförderung
-lagerung auf die stärker gelähmte seite
-füße nur während der fahrt auf die fußstützen,sonst bodenkontakt,spastikprophyl.
-3*tgl beweglichkeit der gelenke prüfen,M+M+A durch pk
-2*tgl mobilisation i.d. rollstuhl durch Pk

2.3 bew ist lt.risikoeinschätzung u auch aus pflegefachlicher sicht,aufgrund der hemiplegie(li) sturzgefährdet

R- kann mit hilfe von 2 pk gut stehen
-akzeptiert KG
-kann sich an haltegriffen gut festhalten u stehen.

Z-stürze sind minimiert

M-pp achtet auf festes +rutschsicheres schuhwerk,angenehme beleuchtung d.zimmers,stolperfallen werden beseitigt
-mind. 2 tgl aktivierung d.muskelvenenpumpe durch Mobilisiaotion von pk
-anregen zum selbstständigen umlagern

so weiter bin ich leider nicht nicht gekommen.....ich hoffe ihr könnt mir helfen

 

[Elisabeth Dinse]

Problem: ztw. Desorientierung zu Ort, Zeit und Situation - Ursache: (Halluzinationen bei bestehender Psychose - bis du dir da sicher???)- Symptome: erkennt Tagesablauf nicht, verweigert Medikamente, wird agressiv weil er Maßnahmen net deuten kann ...
Ressourcen: ist zur Person orientiert, versteht Erklärungen, keine Aphasie
Ziel: Orientierung im Tagesablauf und der Umegbung
Maßnahmen. einheitlicher Beziehungsaufbau zum Bew., Kommunikationsform: Validation, jede Situation erklären, Bew. in Entscheidungen mit einbeziehen, Pflegemaßnahmen weitestgehden an die Bedürfnisse des Pat. anpassen, Orientierungshilfen immer wieder anbieten, Bew. auf Erfolge aufmerksam machen.
Evalution: Wohlbefinden beobachten

Problem: eingeschränkte Mobilität- Ursache: Z.n. Schlaganfall- Symptome: Hemiplegie
Ressourcen: Motivation vorhanden, Eigenaktivitäten
Ziel: Erhalten und Fördern der Eigenaktivitäten
Maßnahmen: Beachtung der Wünsche des Bew. bei der Mobi, Mobi stets situationsgerecht: zum waschen, zum esssen, usw.. , Kinästhetik und Bobath nutzen, um mit dem Pat. gemeinsam die Möglichkeiten auszuloten- der Bew. ist der Experte für seinen Körper
Evaluation: Bewegungsprotokoll

Problem: Risiko Stase- Ursache: eingeschränkte Mobi nach Apolplex- Symptome: keine ausreichende Muskelpumpe in den Beinen
Ressourcen: Motivation
Ziel: Risikominimierung
Maßnahmen: im Liegen entstauende Lagerung anbieten, regelmäßig Mobi möglichst über den Stand mob., Eigenbewegung im Bett unterstützen.
Evaluation: Bewegungsprotokoll, Thrombosesymptome: Hautkolorit, Schmerzen, Schwellungen

Problem: reduzierte Flüssigkeitsaufnahme- Ursache: ???, Symptome: trockene Schleimhäute, konzentrierter Urin,
Ressourcen: Motivation
Ziel: ausreichende Flüssigkeitszufuhr
Maßnahmen: zu jeder Mahlzeit ein Getränk anbieten. Liebelingsgetränke bereitstellen,
Evaluation: Trinkprotokoll

Problem: Hautschäden- Ursache: Sensibiltätsdefizit auf der hemipleg. Seite- Symptome: fehlende Eigenbewegung in diesem Bereich
Ressource: Bewegungsmöglichkeiten der gesunden Seite
Ziel: Vermeidung von Hautschäden
Maßnahme: Bew. nicht in den Eigenbewegungen hemmen, druckreduzierende Langerungen bevorzugen,
Evaluation: Fingerdrucktest

Problem: Gleichgewichtsstörungen- Ursache: Z.n. Schlaganfall- Symptome: unsicherer Stand
Ressourcen: Compliance
Ziel: Vermeidung eines Sturzes
Maßnahmen: Aufklärung des Pat. über Risiko, Mobi nur mit PK, auf korrekten Sitz im Rollstuhl achten, darauf achten, dass Bew. sich melden kann per Klingel,
Evaluation: Umgebung kontrollieren: Klingel, Sitz, Bewusstsein

Wären jetzt so meine Ideen bezüglich deiner bisherigen Angaben. Wonach hast die Anamnese erhoben? Nutzt du da eine Liste?

Ist das ein realer Pat.? Was ist generell das Fernziel? Wie fit soll erwerden? Wie fit kann er werden?

Elisabeth

 

[avidan]

danke elisabeth,sehr sehr hilfreich deine informationen,wirklich
auf deine fragen zurück,Ja es ist ein realer patient,der momentan wie gesagt an psychosen leidet.man versucht jetzt den zustand mit medikamenten zu minimieren,da der bew die halluzinationen ja wirklich erlebt und nunmal daran leidet.
die restlichen punkte werde ich jetzt vervollständigen....würde mich freuen wenn du mir dann wieder helfen könntest

 

[Elisabeth Dinse]

Vielleicht findest hier noch ein paar Anregungen:
Rituale, ROT, Milieu
http://www.psychosoziale-gesundheit.net/pdf/Int.1-Sexuelle_Verhaltensstoerungen_bei_Demenz.pdf

Warum muss er eigentlich einen Katheter haben? Hat er eine Harnverhaltung?

Elisabeth

 

[avidan]

beim einzug nach KH war der bew bereits katherisiert u ist es nun weiterhin.
er aussert vermehrt das er bewusst weniger trinkt damit unten nichts nass wird.den sinn u zweck des katheters sieht er nicht.stuhlgang signale merkt er wohl,meldet sich dann auch.nur von 10 versuchen sibd dann 3 mit erfolg,was naturlich auch gut ist.
glaubst du das man da evtl eine andere alternative in betracht ziehen könnte?

 

[amezaliwa]

Mir ist manches nicht ganz klar.
Der Patient kam nach einem Schlaganfall direkt ins Pflegeheim?
Davor lebte er in häuslicher Umgebung? Allein? Ist er verheiratet, Kinder...
Er hat eine Hemiplegie, einen Neglect, er nimmt die (gut ausgdrückt - Lob dafür) stärker betroffene Seite vermindert wahr, kann sein Gleichgewicht nicht halten.
Reicht das Gleichgewicht eigentlich schon aus um an der Bettkante frei zu sitzen? Pusht er?
Raussetzen - klar, Mobilität fördern, aber wenn er nicht frei sitzen kann - wär auch hier Bedarf.
Hat er einen speziellen Rolli oder das Standardmodell?
Stehen Hilfsmittel zur Förderung der Wahrnehmung zur Verfügung, was davon kann er selbst einsetzen, nutzt er sie, gibt es Angehörige die angeleitet werden können?
Wahrnehmungsförderung - ist ja nicht nur Lagerung und Mobilisation...sie soll kontinuierlich stattfinden.
Es kann und muss auch nicht immer was "Großes" sein, gezielte kurze Maßnahmen - gehören genauso dazu.
Angehörige - gehört das mit rein? Wie können sie mit der Situation umgehen, benötigen sie Anleitung?
Kaum vorstellbar, dass sie damit zurecht kommen, mit dem Ereignis Schlaganfall und den Folgen seitdem.
Mit dem Ziel kurz nach Aufnahme ins Pflegeheim - fühlt sich wohl tu ich mich schwer, sein ganzes bisheriges Leben in seiner gewohnten Umgebung ist nicht mehr existent, er muss akzeptieren wo er jetzt ist, was anderes bleibt nicht, woanders hin kann er ja nicht.
Orientierungshilfe - da reicht es nicht, wenn 1x am Tag geschaut wird ob der Kalender passt, bzw. abzufragen ob er Zeit und Ort richtig benennen kann. Das beinhaltet ganz schön Frust - dann macht es auch Sinn es ihm - einfach so - mehrfach in jeder Schicht zu nennen, bzw. eine Möglichkeit zu nutzen, die für ihn akzeptabel ist, gibt es wiederbeschreibbare Schreibbords?
Der Herr ist neu bei Euch - gibt es auch dafür etwas zum aufstellen innerhalb seines Wahrnehmungsbereiches was die Örtlichkeit anbelangt?
Er trinkt wenig, weil er meint er müsse dann häufig pinkeln, erkennt nicht an, dass er einen DK hat.
Kann/ darf er Intimpflege selbst durchführen?
Was ist eine zu geringe Trinkmenge - für einen der 5l am Tag trinkt wären 3 schon recht wenig, also wieviel trinkt er denn tatsächlich und wieviel soll er trinken? Da ihr Protokoll führt - kannst Du doch das doch ziemlich genau formulieren: Hat durchschnittliche Trinkmenge von ...ml/d , oder trinkt etwa ... - ....ml/d und dann das Ziel formulieren: TM ...ml/d

 

[avidan]

Deine perspektive mag ich eli ehrlich.
was die trinkmenge angeht,bereitgestellte getränke trinkt er wohl aber eben nicht ausreichend.liegt zwischen 600-900ml,das kommt naturluch auch auf die mitarbeiter an,ob die das nun auch wurklich machen.der herr ist bei den meisten nicht so beliebt,weil er leicht reizbar,alle 5 min klingelt u auch aggressionen manxhmal frei lässt,was ich verstehen kann....
nein die intimepglege ubernimmt pk im bett,der OK wird vorm waschbecken selbstständig ausgeübt.
gleichgewicht ist gestört,er nimmt aber trotzdessen die kranke seite auch wahr.das stehen klappt momentan nur mit 2 pk...an der haltestange kann er sich zwar stabil fest halten,kippt dann jedoch zur seite.
das sitzen auf der bettkante klappt manchmal gut,wenn man den bew richtig positioniert,ansonsten kippt er da auch zur seite.

Was meinst du mit wiederbeschreibbare schreibboards?
-was meinst du mit wahrnehmung fordern zur ortlichkeit?
-der herr ist verheiratet,kriegt zwischendurch auch besuch.
die pyschose momentan ist fur die angehorigen auch schwer,sind aber recht kooperativ.
Trotz psychose ist der bew zur person orientiert,weiss auch wo er ist nur due lage momentan macht ihn azch zu schaffen....
was fur vorschläge könnten wir denn
Noch bringen.bin recht neu u frag deswegen,weil du denke ich auch due erfahrung u die bessere vision hast eli

 

[avidan]

Was meinst du mit pushen?

 

[krodi]

pushen: gestörte Körperwahrnehmung auf der kranken Seite und deshalb überschießender Druck in diese Richtung. Du hast ja auch geschrieben , dass er kippt. Auf die gelähmte Seite?
(Falls nicht so ganz korrekt: ich hab nie in der Neurologie gearbeitet, andere wissen es bestimmt genauer)

 

[avidan]

Genau,das hat er manchmal...er nimmt schon öfters die kranke seite,zb bei lagerungen wenn ich die gelähmte seite lagern möchte,nimmt er das schon wahr u versucht auch mitzumachen.aber was das sitzen angeht,kippt er halt auf die kranke seite wenn er nicht gut positioniert ist.das stehen wie gesagt nur mit 2 pk möglich

 

[krodi]

Wenn der Schlaganfall frisch ist, kann ja noch einiges wieder kommen. Habt ihr mit ihm schon mal vor einem großen Spiegel versucht die Körperachse zu spüren? Oder ist er dazu kognitiv nicht in der Lage? Und dann eben bei jeder Pflegehandlung wahrnehmungsfördernd arbeiten. Aber das macht ihr ja wahrscheinlich.

 

[avidan]

ja das machen wir....wahrnehmungsfördernd machen wir das schon,der spiegel im bad ist jetzt zwar nicht in xxl grösse aber es ist schon hilfreich,er rasiert sich ja auch komplett alleine.das klappt alles....

 

[AnKre]

Wenn er im Sitz an der Bettkante kippt, dann hat er noch keine Rumpfstabilität. Sitzt er sicher im Rolli oder kippt er da auch zur Seite?

Der Pat./Bew. pusht, wenn er sich aktiv zur stärker betroffenen Seite drückt. Er versucht damit seine gefühlt verschobene Körperachse auszuloten... und er nimmt dieses Pushen nicht wahr... selbst wenn man ihn darauf hinweist. Bei der Aufforderung, seinen plegischen Arm zu halten, fängt er nach kürzester Zeit wieder an zu pushen.

Der Katheter... ist er für den Bew. ein Problem? Er beschäftigt sich ja schon sehr damit in Zusammenhang mit der Trinkmenge.
Der DK war sicherlich nicht als dauerhafte Lösung gedacht. Kann mir gut vorstellen, daß die Kontinenz ein Ziel sein könnte und sich dadurch sein Selbstwertgefühl steigert.

Ich kann es auch gut verstehen, daß der Bew. mit seiner Situation so unzufrieden ist. Ich finde, es ist sein gutes Recht sauer zu sein und auch trauern zu dürfen. Es ist ehrlich gesagt, auch enorm wichtig, um mit der neuen Situation umgehen zu können. Es wird nichts mehr so sein wie vor der Erkrankung (Hobbies, Reisen, Ehe/Familie etc.)... aber es ist auch eine neue Aufgabe, die das Leben stellt. Vielleicht gibt es ja etwas, was er trotz seines Handikaps tun kann, wie z.B. malen oder ein Buch schreiben.

 

[amezaliwa]

O.k. hab eine Seite für AP-Schüler gefunden, dort wird die Pushersymptomatik beschrieben, scheinbar kommt der Begriff in der Ausbildung vor ??
Apoplex / Schlaganfall
Wir haben für den Akutbereich einen kippbaren mobilen knapp 2m hohen Spiegel, ähnlich einem wie man ihn in Bekleidungsgeschäften findet.
Fänd ich für Euch eine sinnvolle Investition, da er auch andersweitig eingesetzt werden kann.
Deinem Bewohner ist nicht bewusst dass er pusht, mit dem xxl-Spiegel kann er möglicherweise grade sitzen, da er sich selbst (in ausreichendem Maße) sieht und dadurch seine Position korrigieren kann. Kann. Ohne das ausprobiert zu haben - weiß man nicht ob es klappt.

Einem Schlaganfallpatienten Aktivitäten abzunehmen die er/sie an sich selbst übernehmen kann ist wenig fördernd.
Deswegen - für meine Begriffe, insbesondere aufgrund der Problematik, dass Deinem Bewohner der DK nicht bewusst ist - warum darf er sich nicht selbst im Genitalbereich waschen? Er wird ja eh im Bett versorgt, für den Teilbereich Intimpflege und - vermutlich auch zum anziehen der Hose, Strümpfe, Schuhe. Oberkörper - am Waschbecken. Er würd es vielleicht dadurch evtl. eher be-greifen. Nur weil es immer so gehandhabt wird (Übernahme Intimbereich durch Pflegekraft) heißt es ja nicht, dass man das nicht überdenken kann.
Es gibt ein Stück Autonomie zurück, gerade für diesen doch sehr sensiblen Bereich.

Schreibbord - nu halt eine abwischbare Tafel die mit einem dicken wasserlöslichen Stift beschreibbar ist.
Da könnt man soviel draufschreiben, malen - was auch immer - der Bewohner, Pflege, Therapeuten, Angehörig.
Ein dicker Stift wird einfacher zu benutzen sein wie ein Stück Papier mit einem dünnen Kuli, Stift.
Dazu verbraucht man nicht unendlich Papier.
Auch das ist eine sinnvolle Investition.

Örtlichkeit nahebringen: Er weiß nicht wo er ist. Gibts denn nix was man ihm hinlegen kann, einen Flyer oder sonstwas um ihm jedesmal aufzuzeigen - hier sind sie jetzt, im PH xy in der xy Straße (wenn das PH im selben Ort ist wo er bisher gewohnt hat) sonst zus. noch in xy Stadt, der Kreativität sind KEINE Grenzen gesetzt.

Dein Bewohner hat einen ziemlich frischen Hirninfarkt, er hat noch so viel Potential.

Auch wenn es wieder was "übliches" ist, wir verwenden keine Triangel für Patienten mit Parese/ Plegie im Arm, bzw. wir haben bei unseren Betten GAR KEINE Haltestange dran - da die Betroffenen, sobald sie das raus haben, sich nur noch mit dem weniger betroffenen Arm irgendwie hochzuziehen, bzw. manch einer schafft es tatsächlich sich mit der am Kopfteil befindlichen Haltestange hochzuziehen. Was wiederum Folgen haben kann, sehr viel Gewicht hängt und zieht beim halten an der 1 Schulter. Schulterschmerzen, Verspannungen, bis hin zur Schulterluxation sind nix was wir haben wollen, was der Patient der ohnehin schon sehr beeintächtigt ist braucht.

Iwie war ich jetzt der irrigen Ansicht dass Du AP-Schüler bist, aber eig. bist ja frisch examiniert, magst das mal in Deinem Profil aktualisieren?
Wennst zusätzlich Dein Thema jeweils im Bereich Altenpflege einordnest, hast vielleicht auch mehr Antworten, könnte sein.
Die Seite könnt Dir auch weiterhelfen, da geht es um grundlegendes zur Wahrnehmung, u.a. auch um Wahrnehmungsstörungen beim Schlaganfallbetroffenen. Inhalte sind aber tw. schon etwas älter.
http://pflegen-online.de/download/schlaganf_k1.pdf

Zu guter allerletzt, vielleicht kennst das ja nicht.
Ein Patient mit Hemiparese der nicht pusht wird über die stärker betroffene Seite mobilisiert.
Der Patient mit Pusher-Symptomatik hingegen über die weniger betroffene Seite. Das macht es auch für den Ausführenden wesentlich leichter und der Kranke kann aktiv mithelfen.