Medikamentenfehler

[leavenworth89]

Hallo ihr Lieben

Folgendes :
Eine Kollegin hat im Spätdienst einen Medikamentenfehler gemacht. Betäubungsmittel Palexia statt 50 mg 100 mg gegeben. Es ist aufgefallen, sie hat es dann sofort ärztlich abgeklärt.
Ich habe am nächsten Tag Frühdienst und lese beim Stellen der Medikamente dass es ihr passiert ist und auch der Arzt darüber Bescheid weiß. Ich weiß dass die Kollegin heute auch wieder Spätdienst hat und es dann der Stations Leitung höchstwahrscheinlich "beichten" wird. Nun wurde ich von der Stations Leitung "angezählt", dass ich es ihr gleich hätte sagen sollen, nachdem ich es gelesen hatte. Ich wollte aber meine Kollegin nicht in die Pfanne hauen und ihr die Möglichkeit selbst geben es der SL zu sagen (was sie auch gleich bei Spätdienst Antritt getan hat)... Ich mache mir jetzt echt Gedanken... Hätte ich es der SL mitteilen müssen?

 

[Bartholomäus]

Die Kollegin hat offenbar ihren Fehler dokumentiert (so dass du davon lesen konntest) und dafür gesorgt, dass keine akute Patientengefährdung vorliegt (durch Arztinfo).
Solange keine unmittelbare Gefahr besteht, sehe ich keinen Grund, warum du die Leitung hättest informieren müssen.

 

[leavenworth89]

Die Begründung der Leitung war, dass sie gerne Bescheid gewusst hätte, bevor es im Frühdienst anscheinend auch unter dem AVD, zuständigen Behandler etc. Thema wurde... (ist ein bisschen komplizierter bei uns, ich arbeite in der Psychosomatik, da geht es viel um Kommunikation im Gesamtteam).. Jedenfalls hätte sie es gerne vorher gewusst, da es ihrer Aussage nach ein schwer wiegender Med. Fehler war (da BTM)...

 

[leavenworth89]

Ich muss auch fairerweise hinzufügen, dass die SL uns auch jeden Morgen fragt, ob irgendwas gewesen sei, das sie wissen müsste... Da hätte ich es ihr theoretisch schon sagen können... Aber ich habe es aus oben genannten Gründen nicht getan und auch weil das Thema für mich (dadurch das Arzt info gelaufen ist) im Grunde genommen abgehakt war

 

[Gelöschter User 50426]

(...)
... Ich mache mir jetzt echt Gedanken... Hätte ich es der SL mitteilen müssen?

nun ja, um diese frage konkret zu beantworten muss man schon genau wissen, wie eure kommunikationskultur so geschaffen ist, spricch. was ist üblich, was wird erwartet ? du hast ja selbst schon angedeutet, dass die leitung es eigentlich erwartet hätte und du dir darüber im grunde auch klar warst !
dementsprechend würde ich deine frage, von diesem sachverhalt ausgehend, schon mit ja bewantworten!

was genau heisst bei dir " angezählt " ? eine missfallensäusserung innerhalb der normalen kommunikativen kultur ? oder wurde es eine "riessen sache" ?

viel zu machen ist ja jetzt eh nicht mehr, ausser deiner leitung eben erklären, warum du es nicht gesagt hast und hoffen, dass sie dies ( zumindest partiell ) verstehen kann

 

[amezaliwa]

Ich finde es schon ungewohnt, dass Du wegen der Nicht-Info bereits ein dermaßen schlechtes Gewissen hast. Ob das jetzt nur an der Fachrichtung liegt? PSO - ja, sehr gesprächslastig, Team/ Vertrauen usw.
Aber gut, ich nehme es als gegeben hin und dann hättest Du, eben weil Du gefragt wurdest, das kurz erwähnen sollen, inkl. der (vermuteten) Nicht-Folgen der doppelten Med.dosis und dass das an den Arzt weitergegeben wurde, es dokumentiert ist.
Die Befürchtung - dass das weitergetratscht und aufgebauscht wird - ist das so gemeint bzw. realistisch? (Thema: Kirche und Dorf)
Kurz und knapp - weitere Erklärungen erfolgen durch die Kollegin. Ich würde das nicht als "in die Pfanne" hauen sehen.
Bei mir, wenn ein Fehler passiert - wird das dokumentiert, Patient und Arzt informiert, Pat. ggfs. zusätzlich überwacht (je nachdem um was es sich handelt) und - ggfs. überlegt, wie man künftig diesen Fehler vermeiden kann.
Die Kollegin selbst wird sich (vermutlich) selber Gedanken machen, wie ihr das passieren konnte und wie ihr das künftig bestmöglich nicht mehr passiert.
Ob das an die SL weitergegeben wird, hängt davon ab, um was es geht, i.d.R. - nicht.

 

[Gelöschter User 50426]

tja, vielleicht ist " leavenworth89 " in der probezeit und fürchtet negative konsequenzen bei ( vermeintlichen ) fehlleistungen ?
vielleicht ist er/sie ein perfektionist/in die/der einfach alles 100% richtig machen will ?
gibt unendlich viele möglichkeiten warum sich menschen gedanken darum machen wie sie bei anderen dastehen !

schätze mal, dass " leavenworth89 " dazu sicher selbst noch was sagen wird.

@amezaliwa: ich persönlich sehe da auch keine grossen probleme und würde mir das auch nicht so zu herzen nehmen, aber die menschen sind halt verschieden...

 

[leavenworth89]

Nein es wurde keine Riesen Sache daraus gemacht... Deswegen habe ich "angezählt" auch in Anführungszeichen gesetzt
Ich muss auch dazu sagen die SL ist erst seit knapp 4 Monaten n in dieser Funktion und selbst eben auch noch oft unsicher...
Ich habe es ihr ggü. Halt nicht erwähnt weil ich es als nicht notwendig empfand... Der Patient war zu keiner Zeit gefährdet (er hatte zuvor auch stets die 100mg erhalten, der Kollegin ist nur eben die Reduktion auf 50mg nicht aufgefallen) und wurde seitens der Ärzte gesehen und informiert...
Es kam auch seit ich dort arbeite kein Med
Fehler vor, deswegen wusste ich auch nicht, ob es sozusagen üblich is die SL sofort darüber in Kenntnis zu setzen... Es hat ja auch keine Konsequenzen für mich. Ich frage mich halt nur ob ich in dem Fall falsch gehandelt habe wahrscheinlich mache ich mir zu viele Gedanken

 

[leavenworth89]

Nein ich bin nicht in der Probezeit. Ob ich Perfektionist bin... Würde ich nicht ausschließen...,*lach * mich interessiert nur ob ihr der Meinung seid, dass ich da falsch gehandelt habe... Danke auf jeden Fall für eure Antworten

 

[Maniac]

An ihrer Stelle hätte ich dir/ euch das genauso gesagt.

Bevor sie von allen (nicht) Beteiligten auseinander genommen wird und nichts dazu sagen kann, wäre es besser, sie hätte Bescheid gewusst.

Aber deswegen bekommst du ja keine Probleme

 

[leavenworth89]

Kurzes Update : Habe heute (nach einem Wochenende an dem ich mir viele Gedanken ob meines Handelns gemacht habe) mit der stellv. Leitung gesprochen, und sie sieht das genau wie ich... Aber danke für eure Rückmeldungen