Analgetika bei Subarachnoidalblutung

[lorenz82]

Hallo,
ich arbeite zur Zeit auf einer Stroke unit. Wir haben auch häufig Patienten mit einer Sab bei uns. Und irgendwie hab ich das Gefühl, dass unsere Ärzte bei dem Thema Schmerzbekämpfung ein wenig zu vorsichtig sind. Häufig klagen die Patienten trotz Schmerzmittel über Kopf- bzw. Nackenschmerzen (was ja bei dem Krankheitsbild nicht verwundert). Meistens antworten unsere Ärzte, dass man den Schmerz nicht ganz wegbekommen kann. Ich hab nur manchmal das Gefühl, dass wir vielleicht nicht die richtigen Schmerzmittel verwenden. Deshalb wollte ich euch mal fragen, was Patienten mit einer Sab bei euch bekommen.

Bei uns sieht es folgendermaßen aus:

-entweder 4x täglich Metamizol-Tropfen (zwischen 20 und 40 Tropfen) und bei Bedarf 1/2 - 1 Amp. Dipidolor® s.c. oder

-Dipidolor®-Perfusor (3 Amp. auf 50 ml NaCL, 1 - 4 ml/h) und bei Bedarf Metamizol-Tropfen (Dosierung s.o.). Häufig haben die Patienten noch Kopfschmerzen, selbst wenn der Perfusor auf 4ml/h läuft.


Wir haben vor kurzem eine Patientin mit einer SAB von der Intensiv übernommen, dort hatte sie einen Sufentanil-Perfusor (Dosierung weiß ich nicht mehr). Der einzige Kommentar unseres Oberarztes: Das haben wir noch nie gemacht, damit kennen wir uns nicht aus. Ich finde, dass es kein Argument ist. Später hab ich durch Zufall in der Roten Liste gelesen, dass Sufentanil i.v. nur bei intubierten Pat. eingesetzt werden darf; das wär für mich ein Argument. Aber davon war nicht die Rede.
Es gibt ja ber noch einige andere potente Analgetika zwischen Dipidolor® und Sufentanil... was mir spontan einfallen würde wäre Fentanyl. Hat damit jemand Erfahrung? Oder was setzt ihr bei Patienten mit einer SAB ein?


Gruß,

Hannes

 

[Marija]

Hallo
wir haben gute erfahrung bei Weaning mit nidriege Dosierung.Sufentanyl ist eine starke Opioid 100 mal stärker als Morpfin.

Mann muss doch auf dosierung achten weil in höheren Dosen Patienten sind Sediert und mussen beatmet werden.

LG
Marija

 

[mary_jane]

Hallo,

Bei uns bekommen die Patienten nach SAB meist fest Ibuprofen, teils auch Metamizol je nach Verträglichkeit. Bei Bedarf wird Piritramid i.v. gegeben bis der Patient schmerzfrei ist.
Wir haben zum Glück zwei Einzelzimmer, die wir gern mit wachen Patienten nach SAB, belegen. Dort haben die Patienten mehr Ruhe und man kann den Raum abdunkeln, was oft auch hilft gegen die Kopfschmerzen.

Gruß mary jane

 

[lorenz82]

Hallo,
vielen Dank für eure Antworten.

@Marija Es hört sich so an, als wenn ihr auch Beatmungsbetten habt. Im Moment haben wir nicht die Möglichkeit, Patienten zu beatmen, deshalb fällt wohl Sufentanil weg. Es gibt allerdings das Gerücht, dass wir demnächst auch Beatmungsbetten bekommen sollen, dann wäre Sufentanil ja möglicherweise eine Alternative.


@mary_jane Vielleicht sollten wir noch mehr auf nicht medikamentöse "Therapie" achten. Wir haben zwar keine Einzelzimmer, aber wie du schon meintest Zimmer abdunkeln oder halt Anwesenheit aus machen, wenn ein anderer Pat klingelt und man nicht das Zimmer des Sab-Pat verlassen kann.

Hannes

 

[Marija]

Hallo Lorenz
ja wir haben 6 Beatmungsplätzen und bei Entwohnug von Beatmungsgerät
Patienten bekommen Fenatanyl Low-Dosis.Patienten sind wach und ansprechbar deswegen habe ich gedacht es kann eine alternative sein.
ich muss sagen wir haben keine Patienten mit SAB.Ich arbeite auf einer interdisziplinäre Intensivstation mit Schwerpumkt Kardiologie.
LG
Marija

 

[lorenz82]

dann hab ich dich wohl flasch verstanden. Ich hatte deinen Post weiter oben so verstanden, dass ihr Sufentanil in niedrieger Dosierung einsetzt und iv darf man es (laut Roter Liste) nur bei intubierten Pat. einsetzen.

Wie gebt ihr denn Fentanyl? Also nur bei Bedarf oder fest per Perfusor? Und wie sieht die Dosierung aus?


Lg,


Hannes

 

[Marija]

Hallo Lorenz
wir geben Sufentanyl als Perfusor(3 Ampule in 50 Nacl 0,9 %) bei Intubierte Patienten zum sedierung.Da wird in höhere dosis gegeben und wenn wir die von Beatmungsgerät entwohnen da bekommen die Lowdosis.
Höheredosis sind alle über 3 ml/std.Mit Lowdosis bis 3ml Patienten sind wach und ansprechbar.nach extubation lassen wir noch paar stundenso laufen.Wir verwenden oft durogesickpflaster bei Patienten welche Schmerzen habe.Wie ist bei SAB Patienten ist kann ich leider nicht sagen.Es gibt mehrere alternative zb Novalgin IV/Tropfen,Perfalgan 6std,
Dipidolor ...Das muss doch euere Ärzte wissen.

LG
Marija

 

[lorenz82]

Unsere Ärzte...ja, ein Thema für sich. Unsere Ärzte sind ja der Meinung, dass man die Kopf-/Nackenschmerzen bei SAB nicht ganz weg bekommt. Ich möchte nicht anmaßend klingen, aber teilweise hat man als Pflegekraft das Gefühl, sie 'trauen' sich nicht, andere Fachärzte (in diesem Beispiel z.B. Schmerztherapeut) anzusprechen.
Ein anderes Beispiel: Da alle Pat. am Monitor hängen, 'sieht' man ja häufiger Herzrhythmusstörungen als auf einer per. Station. Meißtens sitzen dann unsere Ärzte vor dem Monitor und rätzeln rum, was das jetzt für eine Störung ist (Artefakt oder nicht? Therapiebedürftig oder nicht?), statt sich einfach ein Ausdruck zu machen und einen Kardiologen zu fragen. Natürlich haben wir auch Ärzte, die dann schon einen Kardiologen hinzuziehen, aber das ist wirklich die Minderheit.

Edit: Möglicherweise möchten unsere Ärzte aber auch nichts anderes verschreiben, weil stärkere Medis zu sehr sedieren und die Pat. nicht mehr adäquat neurologisch beurteilbar wären....fällt mir grad so auf. Ich hab nur keine Erfahrung, ob z.B. Fentanyl in entsprechender Dosierung (also so, dass die Pat. schmerzfrei sind) wirklich so sediert.

 

[DerStudent]

Hallo.

Bei Patienten mit SAB ist es tatsächlich schwierig die Kopfschmerzen auszuschalten. Da hilft meistens auch ein eine Dauergabe von Opiaten kaum effektiv - und hat mitunter gravierende Nachteile. Abgesehen vom relativ schnell eintretenden Gewöhnungseffekt kommen noch eine verstärkte Obstipationsgefahr und v.a. auch das Problem der RR-depressiven Wirkung. So lange (bzw. falls) der Patient sediert/beatmet ist nehmen wie Sufentanil, manchmal auch Ultiva.

Beim wachen Patienten muss man ausprobieren - da reagiert jeder anders. Bei manchen wirkt Dipidolor als Bolus (und da kann man schon großzügig sein) sehr gut, andere reagieren besser auf Paracetamol/Perfalgan bzw. auch Talvosilen forte, wieder andere auf Ibuprofen oder Metamizol. Auch die Dosis ist sehr individuell. Manche Patienten schlafen nach 3,75mg Dipidolor stundenlang nahezu schmerzfrei, andere leiden trotz Mischung und Höchstdosierung verschiedener Analgetika immer noch schlimm. Die neurologische Beurteilbarkeit wird vom unsicheren Mediziner gern vorgeschoben. Da muss man halt sehen was man tut - ein Patient mit einem versorgten Aneurysma, der seit 8 Tagen auf Station liegt ist sicher anders zu bewerten als eine frische und unversorgte Blutung. Gerade bei der SAB gehört viel Erfahrung dazu. Wenn ihr nicht zu jedem Zeitpunkt Zugriff auf einen Anästhesisten oder Intensivmediziner bzw. eine Beatmungsmöglichkeit habt, dann würde ich von Experimenten mit Fentanyl oder Sufentanilperfusoren dringlich abraten... Gruß, DS

 

[lorenz82]

vielen Dank für deine Antwort.

dann scheint es ja teilweise doch zu stimmen, dass man die Kopfschmerzen nur schwer wegbekommt. Spritzt ihr Dipidolor i.v. oder gebt ihr es als Kurzinfusion?

Leider haben wir (noch) keine Beatmungsgeräte...aber es gibt Gerüchte, dass wir bald Beatmungsbetten bekommen sollen.


Lg,


Hannes

 

[DerStudent]

Eine völlige Schmerzfreiheit bei der SAB wird schwierig werden - wie gesagt, da gibt es sehr individuelle Verläufe.

Dipidolor geben wir in der Regel als Bolus, 3,75 - 7,5mg.
Ich hab allerdings gute Erfahrungen damit gemacht teilweise sogar 15mg als Kurzinfusion über 2-3 Stunden zu geben. Da muss man sich aber rantasten und sehen wir der Patient reagiert. Lieber langsam anfangen...
Opiate intravenös und keine Beatmunsmöglichkeit ist per se kritisch, wenn dann noch dazu kein Intensivmediziner greifbar ist wird es manchmal schon fahrlässig.

Eine gute Sache ist meiner Erfahrung nach aber auch Talvosilen.

Bei der SAB natürlich auch die Begleitumstände. Wenn jemand saumäßig Kopfweh hat, dann zerr ich den nicht an Waschbecken oder droh solange mit der Waschschüssel bis er aufgibt...

Gruß,

DS

 

[lorenz82]

Ich hatte nur aus reinem Interesse gefragt, wie ihr Dipi gebt...wir (also die Pflegekräfte) dürfen nichts i.v. spritzen. Und nach Aussage einer unserer Stationsärzte darf Dipidolor im "meinem" Krankenhaus nicht mehr als Kurzinfusion gegeben werden, da es angeblich in der Anästhesie mal zu schnell eingelaufen ist und ein Patient atemdepressiv wurde. Seitdem dürfen wir es angeblich nur noch s.c. bzw. über einen Perfusor geben...hab allerdings noch nichts schriftliches gesehen.

Ist selbst Dipi als Kurzinfusion sooo atemdepressiv? Eine Kollegin von mir weigert sich bei Pat., die nicht überwacht sind, Dipidolor als Kurzinfusion zu geben, da es in ihrem alten Krankenhaus eine Anweisung gab, dass man Dipi nur geben darf, wenn die Pat. mindestens an einem Pulsoxymeter hängen. Die Kollegin spritzt Dipi nur s.c.

Talvosilen kenn ich garnicht...musste eben erstmal in die Rote Liste schauen, was das ist. Leider bekommen wir es nicht.

Und dass man Pat nicht zwingt sich zu waschen, die sich aufgrund von Schmerzen/Übelkeit/was auch immer nicht frischmachen wollen, halte ich für selbstverständlich


Hannes

 

[DerStudent]

Ja, Dipidolor kann atemdepressiv wirken. Tut es sogar relativ schnell. Nur habe ich noch nie erlebt, dass es zu einer Hypoxie oder gar einem Atemstillstand gekommen wäre - im schlimmsten Fall ne O2-Maske drauf und gut. Die Überwachung mit Pulsoxy ist mindestens sinnvoll, ich würd sogar sagen unverzichtbar. Außerhalb einer Intensiveinheit wird auch bei uns Dipi nur subcutan gespritzt...wirkt genauso, bloß halt sehr verzögert und nicht so "tief". Talvosilen (forte) ist eine Mischung aus Paracetamol und Codein. Gerade bei Kopfschmerz und Meningismus effektiv. Spätestens mit Beatmungsbetten müsst ihr euch aber mit der Thematik befassen auch i.v. Medikamente zu geben. Aber versuch bei einem SAB-Patienten ruhig die ganze Palette. Was hilft ist gut - teilweise sind diese Leute auch immens "verspannt". Da hilft dann gerade abends auch mal eine Tavor (Lorazepam) zusätzlich. Gruß, DS

 

[pffanja]

Hallo

SAB's haben bei uns immer Dafalgan. Novalgin wurde wegen den Nebenwirkungen aus dem Katalog genommen und wirs nur noch auf Verordnung des Klinikleiters gegeben. Ausserdem geben wir Fentanyl iv. Leider hat es ja die Nebenwirkung Kopfschmerzen zu machen. Ein blöder Kreislauf.

 

[littlesun]

Bei uns sind Talvosilen und Ibuprofen Mittel der Wahl. Alles, was den Patienten schläfrig machen könnte, wie Dipi (oder bei Übelkeit auch Vomex) wird bei uns bei SABs oder nach neurochirurgischen Eingriffen nur sehr ungern gegeben, da sich dann die Frage stellt, WARUM der Patient nun so schläfrig ist.....trübt er ein oder ist es nur das Medikament?