News Kalium-Infusion verwechselt....

[Tobias]

Und wieder hat jemand Kalium mit einer normalen Infusion verwechselt und ein Kind hat es nicht überlebt !
Jetzt wird man wieder die Ursachen suchen: Wie konnte es dazu kommen?
Ich glaube daß der allgem. Personalmangel und der daraus folgender Streß nicht berücksichtigt werden. Wir müssen doch sparen! Nicht an den Gehältern der Ärzte sondern am Pflegepersonal
Ich glaub ich könnte mich da gerade wieder reinsteigern!

Was für Konsequenzen wird auf die Person zukommen, die das Kalium verwechselt hat??
Beurlaubung, Versetzung? --> Kündigung??
Berufszulassungsverlust??
Sind wir da mit unserer Berufshaftpflicht versichert??

Fragen über Fragen?
LG Tobias

 

[Mellimaus]

In dem Fall wird entschieden aus welchen Gründen das passiert ist, ob die Person z.B. unter Alkohol oder sontigen stand, ob sie einfach durch zu wenig Personal und zu viel Stress an 5 Ecken gleichzeitig sein musste ob sie schon mal eine Abmahnung hatte und vorher schon mal auffällig war....
Im harmlosesten Fall gibt es für sowas eine Abmahnung, im schlimmsten Fall Berufsverbot mit ggf. Vorbestrafung wegen Fahrlässigkeit

 

[flexi]

Infusion verwechselt....

Unfall Quelle: http://www1.ndr.de/ndr_pages_std/0,,OID1674898,00.html

Staatsanwaltschaft ermittelt nach Tod eines Babys im UKE

Nach dem Tod eines fünf Monate alten Kindes im Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) ermittelt jetzt die Staatsanwaltschaft gegen eine Krankenschwester des UKE. Es gehe nach Angaben einer Sprecherin um den Vorwurf der fahrlässigen Tötung. Das fünf Monate alte Baby war offenbar durch Verabreichen einer falschen Infusion gestorben.

Zwei Stunden vergeblich reanimiert

Wie das Klinikum am Montag mitteilte, habe das Baby an einem angeborenen komplexen Herzfehler gelitten und sei am 9. August zur Herzkatheter-Untersuchung im UKE gewesen. Nach dem Eingriff habe es zunächst keine Komplikationen gegeben, dann jedoch habe sich der Zustand des Kindes rapide verschlechtert. Zwei Stunden sei der Säugling vergeblich reanimiert worden. Wie sich herausstellte, war dem Kind offenbar statt verdünntem Kalium eine Infusion mit unverdünntem Kalium verabreicht worden. Dieser Fehler einer Krankenschwester habe - so NDR 90,3 - wohl zum Tod des Säuglings geführt.


Kaliumvergiftungen an Kliniken kein Einzelfall

Nach Aussage des UKE-Krankenhausapothekers Michael Baehr handelt es sich um keinen Einzelfall, so NDR 90.3. Einer neuen Studie zufolge sind weltweit in den vergangenen vier Jahren 250 Fälle von Kaliumvergiftungen in Krankenhäusern veröffentlicht worden.

 

[Maniac]

Wie issn das genau?
Ich kenne Kalium i.v. jetzt nur als so 20ml Plastik-Ampullen die dann halt verdünnt wrden. Gibts da auch 100ml Flaschen, halt wie Kurzinfusionen oder so die auch genauso noch verdünnt werden müssten und sowas wurde dann abgehangen??

 

[heriion]

kcl

Auf einer ITS einem mal KCL IV PUR gegeben woden. Dann haben es die Ärzte auf der periferen Stat. einfach so übernommen. Irgenwie haben sie sich was dabei gedacht, er hatte nicht mal ein zentalen Zugang!(hat ihm wohl das Leben gerettet). Aber den Pat ist der Arm abgefault und hatte tirische Schmerzen die zuerst mit Opiaten versorgt wurden dann erst KCL IV PUR abgesetzt. Naja die Schwestern/er die so was richten haben auch nicht nachgedacht.

 

[Mobitz]

Wie kann so was denn passieren???
Gut, wir haben KCl auch nur als 20ml Ampullen, ... aber selbst da bin ich mir doch bewußt, was für Risiken eine Kaliuminfusion hat.
Und das man bei reiner Infusion über einen Perfusor eine engmaschige Kontrolle des Kaliums gewährleistet sein muss.
Und peripher nicht mehr als 20mval in 500ml Infusionslösung, ...
wie kann denn so was sein. Nach bestanden Examen muss ich doch erwarten können, dass die "Fachkraft" so etwas weiß.
Dafür habe ich kein Verständnis.

Und @ Tobias:
Das Gehalt eines Assistentarztes ist auch nicht gerade der Brüller.
Die Chefärzte (und auch die Oberärzte) verdienen gutes Geld, ... aber den Assistenten geht es nicht viel besser als uns.
Aber gewisse Fehler kann ich auch nicht auf's mangelnde Geld schieben. Was ist es für ein Zeitaufwand auf's Etikett zu kucken und zu sehen, was ich infundieren will?!?
Das Wissen über Kalium MUSS ich nach bestandenem Examen vorraussetzen.

 

[Cystofix]

Moin,

also heriion, ich halte es für eine gewagte These, dass ihm etwas passiert wäre, wäre das Kalium auf der periph. Station pur weitergelaufen ( über nen ZVK wohlgemerkt ), denn mit bspw. 5ml/h und regelmässiger Kontrolle im Labor ist das ein gut funktionierendes Verfahren ( machen wir auf ITS ja täglich ) und eine Überdosierung bei normaler Nierenfunktion eher selten.
Wird aber nie gemacht, das is wahr...

Maniac, die 20er Kalium-Ampullen werden einfach pur auf ne 50er Perfusor-Spritze aufgezogen...

Alles in allem ein tragischer Fall, mir tun beide Seiten leid - die Eltern, die ihr Kind verloren haben und die Kollegin, die in ihrem Leben vermutlich nicht mehr richtig froh wird...

Cys

 

[Elisabeth Dinse]

Kaliumchlorid 7,45% gibts in verschiedenen Abfüllungen: 20 ml, 100ml und 100ml gefärbt. Interessant ist, dass die Firma Braun nur verdünnte Applikation vorgibt. Die Verdünnung hat nicht im Infusionssystem zu erfolgen.

Am besten mal einen Blick in die Rote Liste ... Username: Rote, Passwort: Liste

Elisabeth

 

[flexi]

Quelle: http://www.mz-web.de/servlet/ContentServer?pagename=ksta/page&atype=ksArtikel&aid=1124021100585&openMenu=1013083806405&calledPageId=1013083806405&listid=1018881578737


Herzkrankes Baby nach Infusions-Fehler gestorben


Infusionsflaschen verwechselt - Staatsanwalt ermittelt wegen fahrlässiger Tötung

erstellt 16.08.05, 14:51h

Auf einer Pressekonferenz zum Tod eines Babys nach einem Infusions-Fehler am Universitätsklinikum Eppendorf (UKE) am Dienstag (16.08.2005) in Hamburg stehen die verwechselten Flasche mit Infusionslösung auf einem Tisch. (Foto: dpa)

Hamburg/dpa. Der tragische Tod eines herzkranken Babys durch die Verwechslung von Infusionsflaschen im Hamburger Universitätsklinikum Eppendorf (UKE) hat möglicherweise weit reichende Konsequenzen. Die Staatsanwaltschaft ermittelt wegen fahrlässiger Tötung, sagte UKE-Chef Prof. Jörg Debatin am Dienstag.

Das fünf Monate alte Baby war bereits vor einer Woche nach einer Herzkatheter-Untersuchung gestorben, weil eine Krankenschwester Kaliumchlorid- und Glucoseflaschen verwechselt hatte. Die Öffentlichkeit sei über das furchtbare Geschehen aus Rücksicht auf die Eltern erst nach der Beisetzung des Kindes informiert worden, betonte Debatin.

Im UKE sollen Fehler im Zusammenhang mit der Gabe von Kaliumchlorid ab sofort durch unterschiedliche Verpackungsgrößen verhindert werden, sagte der Professor. Weltweit seien in den vergangenen fünf Jahren 250 Todesfälle durch Glucose-Kalium- Verwechslungen dokumentiert. Diese tragischen Fehler dürften sich auf keinen Fall wiederholen. Die Unterscheidbarkeit der Medikamente sei dringend grundlegend zu verbessern. Gefährliche Verwechslungen im Krankenhaus sind nach den Worten von Dobertin «leider keine Seltenheit». Nach einer europaweiten Studie sei davon auszugehen, dass in Deutschland jährlich rund 58 000 Menschen an Medikationsfehlern sterben, sagte Debatin.

 

[Maniac]

Danke für die Infos, Danke auch für die Rot Liste

Tja, was soll man zu dem Thema groß sagen - alles was wir sagen werden wird sich die Sr wohl selbst auch denken, die hat das auch nicht mit Absicht gemacht - trotzdem bleibt das Ergebnis dasselbe... :-/

 

[heriion]

Mein vorgehender Beitrag ist voll für die Katz. Und hat wenig mit dem Thema zu tun.
Unfälle mit Kalium passieren recht oft. Ebenso oft musten Mediziner die folgen tragen. Ob aus reiner Routine, Überarbeitung, Stress, Unterzucker oder sonst wie es kann jeden passieren, nich?

und:

Es ist schon auffällig wie oft Fehler gemacht werden. Das kann man ruhig zugeben.
Aber wer hat die Daten für solche Statistiken gesammelt, bzw Vorfälle gemeldet?

 

[Maniac]

Minst du mich oder was??

ich hatte gefragt wie das ist mit den KCL Ampullen usw. und die Frage wurde beantwortet, deshalb Danke für die Infos.
Erst lesen, dann schreiben!

 

[Tobias]

Und @ Tobias:
Das Gehalt eines Assistentarztes ist auch nicht gerade der Brüller.
Die Chefärzte (und auch die Oberärzte) verdienen gutes Geld, ... aber den Assistenten geht es nicht viel besser als uns.

Ich meinte dann auch eher die Oberärzte, Professoren, die durch die private Abrechnung Ihrer Pat. doch schon genug einstecken. Aber wir wollen lieber beim eigentlichen Thema bleiben!

Aber gewisse Fehler kann ich auch nicht auf's mangelnde Geld schieben. Was ist es für ein Zeitaufwand auf's Etikett zu kucken und zu sehen, was ich infundieren will?!?

Da dieser Fehler ständig auftritt, scheint es ein Problem zu sein!
Vielleicht sollte die Pharmaindustrie aufgefordert werden, die Etiketten vom Kalium besser hervorzuheben! Und nicht fast gleich aussehen zulassen. Da das aber auch wieder mit dem individuellen Firmenlogos was zu tun hat, ist da nicht so einfach!
Mein Vater hat Anfang der 90ér für Jenapharm Etiketten entworfen, als ich ihm dann zeigte, daß zwischen Adrenalin und Atropin die Etikketen sich zum verwechslen ähneln, sagte er mir daß das firmenspezifisch so ist und auch nicht so einfach verändert werden kömne! Jeder hat da sein Paten/seine Rechte!
[/QUOTE]
Das Wissen über Kalium MUSS ich nach bestandenem Examen vorraussetzen.[/QUOTE]
Da müßten wir hier mal eine kleine Umfrage starten und unsere frisch emaminierten Fragen, ohne daß sie sich vorher belesen!! Ich wäre dann mal auf das Ergebnis gespannt!!

Bei uns (ITS) gibt es Kalium in 100ml Flaschen und da muß ich auch genau draufschauen ob es Natriumchlorid 1mol oder Kaliumchlorid 1mol ist! Wir matschen mit Kalium aber auch in anderen Dosen rum und die Pflegekraft hat ein Auge auf die korrekten Werte, bzw. paßt die die Infusionraten entsprechend an!

Auf einer ITS einem mal KCL IV PUR gegeben woden. Dann haben es die Ärzte auf der periferen Stat. einfach so übernommen. Irgenwie haben sie sich was dabei gedacht, er hatte nicht mal ein zentalen Zugang!(hat ihm wohl das Leben gerettet).

In dem Fall muß die Pflege auch mal ein bischen mitdenken und dem Arzt auch noch mal Frage ob das jetzt sein Ernst ist. Man kann Ihm ja auch InzolenHK anbieten, das ist besser verträglicher!

Das schärfste was ich mal gesehen habe, ist HCL über ein Flexüle ... Auuuuaaaa

 

[Mobitz]

Da dieser Fehler ständig auftritt, scheint es ein Problem zu sein!

Dem stimme ich voll zu, ... aber ich denke halt nicht, dass ich anderen die Schuld für meine Fehler geben kann. Ich habe nun mal die Pflicht vor Verabreichung von Medikamenten 5 Dinge zu überprüfen!
Richtiges Med, richtige Dosis, richtiger Pat., richtiger Zeitpunkt, richtige Applikationsform.
Und KEIN Streß der Welt hebt diese Pflicht auf.

Vielleicht sollte die Pharmaindustrie aufgefordert werden, die Etiketten vom Kalium besser hervorzuheben! Und nicht fast gleich aussehen zulassen. Da das aber auch wieder mit dem individuellen Firmenlogos was zu tun hat, ist da nicht so einfach!

Naja, diese Forderung hast Du ja selbst schon beantwortet, warum es nicht so ist.
Aber ich darf mich halt weiterhin nicht auf Farben oder Formen verlassen, sondern ich MUSS kucken was auf dem Etikett steht. Und das kostet keine Zeit. Ich kann es ja beim Vorbereiten, Aufziehen, ins Zimmer tragen oder wann auch immer lesen.
Kostet das Zeit??? Nein, ... kann es Leben kosten ... JA!

Da müßten wir hier mal eine kleine Umfrage starten und unsere frisch emaminierten Fragen, ohne daß sie sich vorher belesen!! Ich wäre dann mal auf das Ergebnis gespannt!!

Schlimm genug, dass wir wissen, dass es ein erschreckendes Ergebnis ergeben wird, ... viel interessanter ist die Frage, WIE kann man das ändern. Diese Basics sollten definitiv unterrichtet werden (bei einem so gebräuchlichem Medikament wie Kalium MINDESTENS in der Praxis)
Und ich kann behaupten, dass es mir in meiner Ausbildung beigebracht wurde.

Aber selbst, wenn es mir nicht erklärt worden wäre, so ist mir doch im Unterricht beigebracht worden, dass ich mich vor Applikation eines mir unbekannten Medikaments informieren muss über Wirkung, Nebenwirkung, Applikationshinweise etc.!

Leider musste ich feststellen im Laufe meiner Berufstätigkeit, dass das nicht jedem klar zu sein scheint.
Da stell ich mir dann doch die Frage, ob nicht DA etwas schief läuft, ... Streß haben wir alle.
Ich arbeite auch auf einer Intensiv, kenne nun aber auch viele von Normalstation.
Deren sorgloser Umgang u.a. mit Medikamenten (wie z.B. Furosemid, aber auch Elektrolyten und vielem mehr) finde ich erschreckend, ... aber eine Kollegin von Normalstation hat mir mal gesagt, dass man z.T. nur doch Unwissenheit auf Normalstation bestehen könnte, ... das finde ich sehr erschreckend und ich glaubem das ist nicht der richtige Weg. So kommen noch mehr Patienten zu Schaden. Und es liegt dann an Fahrlässigkeit und Unwissenheit und nicht an Zeitmangel und Streß (was natürlich absolut beeinflussende Faktoren sind)

 

[Maniac]

Ich muss euch widersprechen!!

Nicht die frisch Examninierten sind das Problem, sondern die, die es schon länger sind!
Grade die frisch Examinierten haben 1. das Fachwissen ganz frisch - und wissen definitiv wie mit Kalium umzugehen ist!! Ist Blödsinn das die das nicht wissen, grade nach dem Exmamen hat man "unendlich" viel Wissen!!
So, und 2. sind grade frisch Exmaninierte noch bestrebt alles exakt richtig zu machen - und sind übervorsichtig! Das lässt mit den Jahre unumstritten denk ich etwas nach.

Vielmehr sind die das Problem, die die Routine haben und dann schonmal nicht mehr ganz so genau hinschauen was sie da haben und was sie da tun!

Ne Umfrage hier im Forum wäre übrigens nicht repräsentativ, denn wenn man sich hier tummelt ist man auch mehr einer von der Sorte, die was zum Thema lesen und sich auf dem Laufenden halten. Sr. Friedlinde, 50 Jahre im Dienst wird hier nicht mit-voten

 

[Zickchen-Pia]

Ganz genau meine Meinung, die frisch examinierten gucken noch richtig hin und greifen nicht aus routine irgendetwas.... vielleicht sollten sie diese mal eine scheibe von den frisch examinierten abschneiden!!!!!

 

[Elisabeth Dinse]

Johannes 8,3-11

 

[Emily The Strange]

Hmm, das ist schwierig... ich denke, die Diskussion Frischexaminierte vs. Altexaminierte führt zu nichts, da die Masse nicht zu verallgemeinern ist.

Ich habe zwar noch ca. 8 Monate zum Examen und weiss *nicht*, wie Kalium zu handhaben ist. Ich habe nur mitbekommen, dass man sehr vorsichtig damit umgehen muss, Herzrhythmusstörungen und so... und ich habe im Unterricht auch (noch?) nichts darüber gehört. Aber ich denke, es ist wichtig zu wissen, wo seine Defizite liegen und sich in dem Bereich zu verbessern. (Ich z. Bsp. werde mich morgen darüber belesen).

Das eigentliche Problem liegt, denke ich, wirklich am Stress. Gerade auf einer ITS! Wo Menschen arbeiten, da passieren (leider) Fehler! Und wo die Zeit fehlt, passieren noch mehr Fehler! Und diese Fehler gilt es zu vermeiden, besonders in unserer Berufssparte, denn wir sind für Menschenleben verantwortlich und nicht "nur" dafür, ob ein Brief morgen in A-Stadt ankommt oder erst übermorgen. Und damit wären wir wieder bei dem Problem *zu wenig Pflegepersonal* angekommen.

Das schärfste was ich mal gesehen habe, ist HCL über ein Flexüle ... Auuuuaaaa

Salzsäure?!? Hups...

Liebe Grüße, Emily

 

[Mobitz]

Salzsäure?!? Hups...

Salzsäure ist jetzt nicht SOOO ungewöhnlich!
Sind die Menschen zu "sauer" (pH < 7,35) gibt man ihnen Bikarbonat, sind sie zu alkalisch (pH > 7,45) gibt man eben Salzsäure, ... aber dann halt BITTE über einen zentralen Venenkatheter und evtl auch verdünnt!

Zurück zum Thema, ... gut, ich gebe zu, es ist egal ob frisch- oder altexaminiert. Es sind die Kollegeinnen und Kollegen, die den Fehler machen und sich in stressigen Situationen von ihren Pflichten abhalten lassen (Med überprüfen vor Applikation usw. siehe meinen Beitrag oben)
Und ich glaube auch nicht zwingend, dass Frischexaminierte unbedingt das größte Wissen haben. Sie haben einiges an Wissen und sicher mehr als manche, ... aber ich glaube, dass es mit dem Examen ist, wie mit dem Führerschein. Man darf dann loslegen, aber man lernt viel erst danach.
Man sollte nicht in der Überheblichkeit leben, dass man nach dem Examen allwissend ist.
Und dann behaupte ich jetzt mal, dass es JEDEM passieren KANN, mal die falsche Flasche zu greifen, ... der Blick auf's Etikett MUSS aber dennoch kommen.

Und am Schluss noch eine Frage: Wer kann mit Notfallsituationen besser umgehen? Wem passieren in einer Notfallsituation eher Flüchtigkeitsfehler?
Eine Person, die gerade ihr Examen abgelegt hat und potentiell noch NIE in einer Notfallsituation gesteckt hat oder eine erfahrene Kraft, die schon etliche Notfallsituationen zu bewältigen hatte??

Ich will hier nicht sagen, dass Frischexaminierte nichts wissen und nix können und an allen Fehlern Schuld sind, ... ganz im Gegenteil
Würde ich mir ja auch ins eigene Fleisch schneiden, ... bin ja selber erst seit gut 2 Jahren examiniert.

Trotzdem bemängele ich den Ausbidlungsstand (wobei HIERAN ja nicht nur die Schüler sondern zu 50% auch Lehrer und Mentoren verantwortlich sind) und teilweise die Einstellung vieler Schüler und Frischexaminierten.
nicht ALLE, ... aber leider SEHR viele!!
Und das ist nicht nur mir alleine aufgefallen.

 

[Tobias]

@Mobitz, das hast Du schön geschrieben und dem ist auch nix hinzuzufügen, denn das ist genau meine Meinung!!

@Emily The Strange, ich finde es gut wie ehrlich Du bist, denn ich habe nach meiner Ausbildung auch nicht mehr gewust!
Im Laufe der Jahre und in der Fachausbildung habe ich mir dann Normwerte zugeführt!

Mein Leitsatz zum Kalium:
Viel Kalium macht langsam und wenig Kalium macht schnell!!
Die Perfusoren stelle ich so ein, daß der Pat. ein Kalium zwischen 4 und 5 mmol/l hat. Nur firsche Herzen (postop) brauchen ein Kalium streng um die 5mmol/l (bei unseren Kardiochirurgen)!

LG Tobias