Frage zur Dokumentation

[dieter70]

Hallo KollegInnen,

ich werde in Kürze meine Abteilung wechseln und nach vielen Jahren wieder mit stationärer Dokumentation zu tun haben.
Bei "Schnuppertagen" ist mir in den Kurvenblättern besonders der Pflegebericht aufgefallen. Neben den Tabellen der pflegebedarfsorientierten Tätigkeiten, die mit Kürzel abgehakt werden, schreibt jeder auch noch in den Bericht "Bett gerichtet, mobilisiert, VZ gemessen, Essen angereicht, Medikamente verabreicht".
Ich hab wirklich keine Vergleichsmöglichkeiten mehr, aber ist diese Information nicht einfach doppelt und dreifach dokumentiert?
VZ stehen in der Kurve, Mobilisation, Hilfe beim Essen, Medikamente... alles schon in den Pflegetabellen abgehakt...
Habe eigentlich im Bericht die Information vermisst, wie es dem Pat. wirklich geht.
Nebenwirkungen, Schmerzen, aktuelle Pflegeprobleme, Wundzustand...
Wie macht ihr das so?
LG
d70

 

[Feli]

schreibt jeder auch noch in den Bericht "Bett gerichtet, mobilisiert, VZ gemessen, Essen angereicht, Medikamente verabreicht".

Hab das auch schon einige Male in Pflegeberichten gelesen und muss dann immer darüber schmunzeln, wenn die Schreiber über zu wenig Zeit meckern... denn die Zeit für diese Art von Doku kann man sich auch sparen.

Ich versuche, Besonderheiten zu dokumentieren, wie z.B. alles bezugl. Krankenbeobachtung, oder wie hat der Pat. auf diese oder jene Pflegemaßnahme reagiert, eben alles, was man nicht per Kürzel abzeichnet.

Beim Thema "Medis verabreicht" würde mich dann z.B eher interessieren, ob der Pat. schlucken kann, NW usw. Bei Mobilisation: wie war der Kreislauf währenddessen, Schmerzen etc.

 

[alesig]

Hallo
Wir haben auch die Listen die wir abhaken, vorne unterschreiben wir die Infusionen, die verabreichten Medikamente und die Vigilanzkontrollen.
Bei den selbständigen Patienten die nur eine Nacht wegen einer Untersuchung bleiben gibt es pflegerisch nichts zu beachten, trotzdem müssen wir in den Pflegebericht zu jedem Patienten einen Satz schreiben., "damit man weiß dass man den Patient wahrgenommen hat". 2 Stündlich dokumentierte Überwachung auf dem Ü-Bogen, abgezeichnete Infusionen etc gelten nicht. Die Anordnung ist zwar völlig sinnbefreit, wenns die Obrigkeit aber Glücklich macht bekommt eben jeder den gleichen Satz wenn`s nichts zu schreiben gil
" Der Patient gab auf Nachfragen keine Beschwerden an"
Ich sehe nicht ein warum ich das was ich auf dem Ü-Bogen geschrieben habe nochmal in die Kurve schreiben soll, bloß damit im Pflegebericht was drin steht.
Alesig

 

[Hexe76]

Eigentlich ist es auch so vorgesehen, dass man eben nicht doppelt dokumentiert.
Du machst es garantiert nicht falsch, wenn Du im Pflegebericht wirklich nur reinschreibst, was auf den anderen Blättern nicht steht.
Wie schon vor mir geschrieben wurde - notfalls etwas in Richtung " Pat. gibt keine Beschwerden an." "Pat.äußert auf Nachfrage relatives Wohlbefinden"
blaaaahblaaaah....
Blöd, aber notwendig.
Ich hab mal eine Kollegin gefragt, warum sie im Pflegebericht schreibt, was weiter vorne schon steht, also z.Bsp. "Medikamente nach ärztl. AO verabreicht, Verbandswechsel nach Plan".
Sie meinte, ihr wäre es lieber, wenn es hinten auch nochmal steht, weil die Kollegen ja auch nicht immer richtig hingucken.
Das ist so ziemlich der idiotischste Grund, den man haben kann.

Du hast das meiner Meinung nach genau richtig erfasst mit Deiner Vermutung, was da stehen sollte und was nicht.

 

[the fatalist]

" Pat. gibt keine Beschwerden an." "Pat.äußert auf Nachfrage relatives Wohlbefinden"

Warum ist der Patient dann noch nicht entlassen worden?

 

[Corv]

Warum ist der Patient dann noch nicht entlassen worden?

Das muss man dann wohl die entsprechenden Ärzte fragen, nicht die dokumentierene Pflegekraft, denn die entlässt ja nicht.
Oder arbeite ich in dem einzigen Krankenhaus indem man sich diese Frage hin und wieder stellt?

Warum soll ich mir irgendwas fürn Pflegebericht ausdenken wenn es dem Patient gut geht. Ich kann nur das dokumentieren was ich sehe oder was mir der Patient sagt.

 

[Hexe76]

Das muss man dann wohl die entsprechenden Ärzte fragen, nicht die dokumentierene Pflegekraft, denn die entlässt ja nicht.
Oder arbeite ich in dem einzigen Krankenhaus indem man sich diese Frage hin und wieder stellt?

Warum soll ich mir irgendwas fürn Pflegebericht ausdenken wenn es dem Patient gut geht. Ich kann nur das dokumentieren was ich sehe oder was mir der Patient sagt.

So in der Art hätte ich die Frage auch beantwortet.
Es ist eine jeweilige Momentaufnahme, die ich dokumentiere.