Fehlerberichtssysteme

[Sookie]

Hallo ihr Lieben,

mich würde interessieren ob ihr Erfahrungen mit anonymen Fehlerberichts- bzw. Fehlermeldesystemen wie z.B. CIRS habt.
Wird sowas in eurer Einrichtung verwendet?
Wurdet ihr dahingehend informiert oder vielleicht sogar in Rahmen einer Fortbildung z.B. über Fehlerkultur, geschult?

Kann mir auch jemand darüber berichten ob so ein System verpflichtend ist für Kliniken und wo ich dies nachlesen kann?

Mich interessiert dies, da ich der Meinung bin, dass man aus Fehlern von anderen lernen kann und sich dadurch evtl. sogar die Fehlerkultur verbessern könnte.
Ich persönlich habe aber den Eindruck, dass gerade das Pflegepersonal zu wenig über diese Systeme weiß.

Ich danke schon mal für eure Antworten

Grüße Sookie

 

[amezaliwa]

Kennst die Suchfunktion?
Gibt
*cirs*
oben rechts ein, dann erscheinen alle Themen in denen cirs vorkommt.

Antwort auf Frage: Ja wird verwendet. Bisher jedoch dort noch kein persönlicher Eintrag, habe Seite schon mehrfach aufgemacht und drin gelesen. Info im Rahmen der Stationsbesprechung.

 

[Fleschor_Max]

Wird bei uns genutzt, sehr umfangreich. Obwohl es keine Infos an die MA gibt, z.B. in der Einarbeitung oder sonstwie. Es ist aber wenigstens auf der Intranetstartseite direkt verlinkt.
Ist wirklich sinnvoll, frisst aber für die Betreuenden wohl auch viel Zeit. Da kommen auch viele Einträge die als anonyme Kritik am Unternehmen sicher berechtigt sind, aber nicht in den Rahmen eines CIRS passen. Da ist man auch viel mit filtern beschäftigt.

Gerade wenn es um Fehler geht, deren Behebung einen gewissen Kostenaufwand bedeutet, ist es z.B. gut zeigen zu können, dass dieser Fehler auf anderen Stationen schon zu sehr kritischen Ereignissen geführt hat.
Beispiel: optisch praktisch identische Armaturen für Druckluft und Sauerstoff,nur die Beschriftung des Drehknopfs unterscheidet sich (und natürlich der Wandanschluss, aber die Armaturen hängen ja üblicherweise schon). In hektischen Situationen wird gerne mal die Sauerstoffbefeuchtung an die Druckluftarmatur gehängt. Wenn man mit sowas nicht rechnet, verlässt man sich auf die Kollegen der vorherigen Schicht(en) und man kann viele Schichten lang Arzt+Pflege beschäftigen, weil der PAtient nicht genug Luft bekommt. 6l Druckluft über Sauerstoffmaske bringen es halt nicht^^. Es gibt aber Adapter, die aus dem Schraubanschluss der Druckluftarmatur einen Steckanschluss machen, so dass die Sauerstoffbefeuchtung nicht mehr dran passt. Kostet natürlich für ne große ITS ein bißchen Geld. Da hilft das CIRS beim Argumentieren.

 

[Sookie]

Ich danke euch ganz herzlich für eure Antworten.

Sehr hilfreich ist auch der Bericht von Fleschor_Max. Dein Beispiel mit der Druckluft belegt den Nutzen sehr gut.
Nur müssen sie Leute eben auch wissen, dass es so etwas gibt. Je mehr sich daran beteiligen umso besser.
Als größte Berufsgruppe im Krankenhaus kann die Pflege sicher viel zur Patientensicherheit beitragen.

@amezaliwa
Die Suchfunktion habe ich schon benutzt.
Ich wollte vor allem ein paar aktuelle Eindrücke und Informationen. Man kann diesen Thread aber auch gerne mit einem passenden verbinden.
Ich war einfach mal so frei und hab einen neuen eröffnet.

Vor allem interessiert mich auch noch, ob Kliniken in Rahmen einer bestimmten Zertifizierung, verplichtet sind so ein Berichtssystem zu implementieren. Es muss ja nicht CIRS sein.

 

[Sookie]

Hallo noch einmal,

An die (angehenden) Gesundheitsmanager und Qualitätsmanager:
Kann mir jemand ein gutes Buch empfehlen, in dem der Bereich Fehlermanagement ausführlich beleuchtet wird?