Atemgasklimatisierung

C

Cystofix

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Hallo zusammen,

ich würde gerne mal ein Problem in den Raum stellen, das uns in letzter Zeit gehäuft ( vorwiegend bei tracheotomierten Patienten ) Sorgen bereitet - das 'Verborken' / 'Verstopfen' von Trachealkanülen ( einmalig auch eines et-Tubus' ) mit Sekret.

Die Frage ist, wie begegnet Ihr diesem Problem bzw. beobachtet Ihr das auch häufig?

Betrachtet man die Wissenschaft sollte man meinen, ein HME-Filter reicht bei den meisten Patienten aus, um die Atemwege ausreichend zu befeuchten ...

Regelmässige Inhalationen ( je nachdem NaCl oder wenn indiziert Bronchospasmolytika ), Mukolytika ( ACC etc. ), regelmässiges ( wenn indiziertes ) Absaugen, adäquater Volumenstatus etc. ... all das gehört dazu im Rahmen unserer Beatmungen, nur was übersehen wir?

Da die Sekretverlegung ein durchaus evidentes - und in 2 Fällen bereits ein vital bedrohliches - Problem war und ist, würde ich gerne wissen, welche Alternativen / Wege der Atemgasklimatisierung Ihr nutzt und ob Ihr mit ähnlichem Problem zu kämpfen habt.

Über die Anschaffung einer aktiven Atemgasklimatisierung ( bspw. aus dem Hause Fisher&Paykel o.ä. ) wird derzeit nachgedacht, allerdings hat ja auch das seine ( anwendungsspezifischen ) Tücken und Nachteile.

Cys
 
Moin Cystofix

Kann dir nur von der "anderen" Seite berichten. Feuchten immer bei Beatmung >24 Stunden aktiv an. Kennen unter der Beatmung kein verborken.

In meinen Augen sollte man trotz HME immer die Möglichkeit der aktiven Anfeuchtung vorhalten. Nützlich nicht nur bei z.B. Blutung im Bronchialsystem mit Okklusion des Filters sondern auch bei


  • jeglicher Masken Atemhilfe/Beatmung besonders mit Nasenmaske
  • Optiflow
  • Spontanatmung am Tracheostoma mit Sekretverhalt
 
Wenn unsere Patienten nicht aktiv befeuchtete werden, daß beobachten wir auch, daß regelmäßige "zuborken" der Kanülen. Denn das Sekret ist trotz aureichendem Flüssigkeitshaushalt, ACC usw.. sehr zäh und verstopft damit gerne die Kanülen.
Deswegen befeuchten wir aktiv mit der Fischer & Pykel, Wenn der Patient nicht gerade CPAP macht oder den Sprechaufsatz draufhat. Damit haben wir weniger zugehende Trachealkanülen.
 
Danke Euch beiden für Eure Antworten.

Dirk, gibt es denn etwas valides wissenschaftliches, das Eure Praxis untermauert oder ist sie einfach der guten Erfahrung geschuldet, die Ihr mit der konsequenten aktiven Anfeuchtung bei t>24h macht?

Gruss
 
Wie wäre es mit anspülen mit nacl? Klappt bei unseren kleinen Patienten mitunter ganz gut. Vorallem bei denen, die auch spontanatmungsphasem haben. Mit 1-3ml anspülen, dann wird das Sekret flüssiger und es entstehen weniger Borken. Ansonsten Hilft inhalieren auch super.
Lg
 
Inhalieren ( wie oben geschrieben ! ) hilft eben nicht, auch nicht bei kurzen Intervallen. Und nein, das Anspülen ( häufiges Diskonnektieren und Konnektieren dabei ) ist meiner Ansicht nach keinerlei Option.
 
Da hilft ggfs. eine große Tracheoflex. Umso größer- umso besser und 16 ch Absaugkatheter. Die Tracheoflex auch bei dilatativen Tracheostomas groß wählen.
Da sich erfahrungsgemäß die Konsistenz des Trachealsekrets im Verlauf je nach eingefangenem Keim auf der IPS, IMC sehr schnell ändern kann oder grundsätzlich schon sehr zähes Sekret vorhanden ist (Raucher, Staublunge u.a.) - empfehle ich zur Unterstützung eine aktive Atemgasklimatisierung:

Fisher und Pykle ist eine ganz gute Wahl.

Aber auch ein Booster ist vorallem für die oberen Atemwege ist nicht schlecht.

Bei Patienten, die sowieso schon wach und in der fortgeschrittenen Weaningphase sind können auch im Wechsel einen Platzhalter zur Tracheoflex erhalten.

Diese dann putzen und desinfizieren und natürlich mit sterilem Aqua abwaschen. Gilt für Platzhalter und Tracheoflex. In der Zeit z.B. des Platzhalters kann man durchaus auch die Inhalation mittels Maske oder Mundstück durchführen. Aber auch bei einem Tracheoflex durchaus möglich. Allerdings gibt es dazu auch spezielle Masken für das Tracheostoma.

Insgesamt verlegen sich die Atemwege dann besonders gerne, wenn die Flimmerhaare nicht mehr ihre Aufgabe erfüllen bzw. verkümmert sind, also nicht mehr reversibel. Setzt sich dann noch eine Bronchitis oder Pneumonie oben drauf, dann wird man um eine Verflüssigung in jeglicher Hinsicht einschließlich Absaugung nicht herumkommen. Auch eine Bronchiallavage wird ggfs. dann auch nötig sein. Entweder durch die Pflegekraft (auch wenn es nicht mehr up to date ist) oder mittels Bronchoskop durch den Arzt.

In Beatmungs- und Weaningzentren wird sogar mehrfach beim selben Patienten daher bronchoskopiert und lavagiert.

Ebenso wird frühzeitig ein Platzhalter eingesetzt und dann im Wechsel rekanüliert. Der Platzhalter sowohl als auch die Tracheoflex wird dann geputzt, desinfiziert und steril abgespült.

Dabei stellte ich sehr häufig fest, dass sich vorallem bei Pneumonien und bei Rauchern u.a. gerne um den Cuff sehr viel rahmig, gelbliches Sekret und auch Verborkungen befanden. Die Platzhalter sind grundsätzlich viel mehr verborkt und dies schon u.U. nach 2-3 Stunden.

Bei dilatativen Tracheostomas lagert sich hingegen wesentlich weniger Sekret in den Spangen an, als beim plastisch angelegten Tracheostoma.

Mucosolvan, Emser Salz (alternativ auch NaCl), ACC sind ganz gute Mittelchen zum inhalieren.

Insgesamt macht es das Rundumpaket aus.
 
Habe eine generelle Frage zur Atemgasklimatisierung. Ich hab von meinen Kollegen gesagt bekommen, dass man bei tracheotomierten Patienten im Weaning generell keine aktive Befeuchtung machen würde, mir konnte aber niemand erklären warum. Im Buch "Fachpflege Beatmung" stand zu dem Thema nichts in der Richtung.
Ich habe allerdings häufig beobachtet, dass das Tracheostoma bei Patienten mit HME-Filter verborkt, bzw musste einmal einen wirklich riesigen, trockenen Brocken aus der Lunge eines Patienten absaugen...
Daher bin ich skeptisch, die Aussage meiner Kollegen einfach zu glauben. Wie geht ihr vor bei tracheotomierten Patienten, die zB nachts am Respirator CPAP/ASB atmen? HME oder aktive Befeuchtung? Tagsüber sind unsere Patienten dann den Großteil der Zeit an der feuchten Nase.
 
wir ham generell keine aktive befeuchtung. arbeiten nur mit HME filter und dass ohne jegliche probleme.... was nun besser ist kann man sich ja streiten..
 
Hallo

Paula Puschel, ich kann mir auch nicht erklären, warum tracheotomierte Patienten keine aktive Anfeuchtung brauchen. Häufig fangen die Kanülen schon an dicht zu werden, wenn jemand nur vergessen hat die Heizung an der Beatmung anzustellen. Und auch unsere Patienten, die an der künstlichen Nase sind, werden prophylaktisch eine gewisse Zeit über Optiflow (F 120 oder CF 800) mit aktiv angefeuchteter und angewärmter Luft versorgt. Die wissenschaftliche Lage dazu kenn ich auch nicht, jedoch spricht hier das offensichtliche Ergebnis für sich, finde ich. Mich interessiert aber auch, warum z. B. bei mostbirne keine Probleme mit dem HME-Filter entstehen.

Mit HME-Filter atmen bei uns eigentlich nur die post-OP-Patienten, nach spätestens 2 Tagen erhalten sie aber auch eine aktive Anfeuchtung.
 
kann dir nicht sagen warum wir keine probleme gaben... :)
wir wechseln die HME filter alle 48 h und wie gesagt aktive befeuchtung gibts bei uns gar nicht. ist eine längere beatmung absehbar dann wird sehr früh tracheotomiert, auch hier dann HME-befeuchtung... warums keine probleme gibt liegt wahrscheinlich an der guten pflege :P
 
Alle Vollzeitbeatmeten Patienten mit Tracheostoma, die ich bisher betreut habe, wurden aktiv befeuchtet und bei keinem hatten wir das Problem, dass die Kanüle "verborgt"
Ich kann auch nichts negatives über die aktive Befeuchtung sagen und unser Atemgasbefeuchter mit Schlauchheizung ist kinderleicht zu handhaben und hat noch nie irgendwelche Probleme verursacht.
Gründe die gegen eine Verwendung beim Weaning sprechen fallen mir jetzt auch so spontan nicht ein.

Würde euch evtl. die Verwendung von Kanülen mit wechselbarem Inlet helfen!?
 
Moin Mostbirne

Gehöre ja zur "Fraktion" aktive Anfeuchtung.

Aber in Phasen langer Spontanatmung sehen auch wir Probleme mit verborkten Kanülen. Also tun wir etwas wie Kanülen mit Inlet und aktive Anfeuchtung auch unter Spontanatmung. Das Problem war vor Jahren nicht so offensichtlich, da bei den damals noch genutzten chir. Tracheostomen die TK meiste alle 1-2 Tage gewechselt wurde. Bzw. später dann mal locker auch im Zweifel. Bei den heutigen dil. Tracheostomen ist der Wechselintervall ja deutlich länger !

Wenn du solche Probleme gar nicht kennst wäre es wirklich interessant zu klären was ihr anders macht.

Abweichendes Patienten Klientel ?
Inhalation ?
Flüssigkeitshaushalt der Patienten ?
HME Booster ? (fällt wohl weg da keine externe Anfeuchtung)
Intensiv klimatisiert ?
Art der TK ?
Art des Tracheostomas ?

....

Da Verborkung scheinbar auf vielen Intensivstationen ein Problem in irgendeiner Weise darstellt, glaube ich irgendwie nicht das nur die gute Pflege ein Rolle spielt :weiberheld:

@Cystofix

Aktive Anfeuchtung ist eher historisch bei uns. Haben nie richtig auf HME umgestellt. Da wir unsere Patient häufig sehr trocken fahren sah man nur Nachteile im HME. Die Studien sprechen da wohl weiter eher von einem Gleichstand. Aber Aufgrund einer Zunahme der Maskenbeatmung im letzten Jahrzehnt bin ich ganz froh das unsere Maschinen alle für eine aktive Anfeuchtung vorbereitet sind. Nasen CPAP , NIV über einen längeren Zeitraum wird von den Patienten doch als angenehmer empfunden. Heizung kann ja auch am CF800 für CPAP oder Optiflow genutzt werden.
 
Cystofix schrieb:
Hallo zusammen,

ich würde gerne mal ein Problem in den Raum stellen, das uns in letzter Zeit gehäuft ( vorwiegend bei tracheotomierten Patienten ) Sorgen bereitet - das 'Verborken' / 'Verstopfen' von Trachealkanülen ( einmalig auch eines et-Tubus' ) mit Sekret.

Die Frage ist, wie begegnet Ihr diesem Problem bzw. beobachtet Ihr das auch häufig?

Betrachtet man die Wissenschaft sollte man meinen, ein HME-Filter reicht bei den meisten Patienten aus, um die Atemwege ausreichend zu befeuchten ...

Regelmässige Inhalationen ( je nachdem NaCl oder wenn indiziert Bronchospasmolytika ), Mukolytika ( ACC etc. ), regelmässiges ( wenn indiziertes ) Absaugen, adäquater Volumenstatus etc. ... all das gehört dazu im Rahmen unserer Beatmungen, nur was übersehen wir?

Da die Sekretverlegung ein durchaus evidentes - und in 2 Fällen bereits ein vital bedrohliches - Problem war und ist, würde ich gerne wissen, welche Alternativen / Wege der Atemgasklimatisierung Ihr nutzt und ob Ihr mit ähnlichem Problem zu kämpfen habt.

Über die Anschaffung einer aktiven Atemgasklimatisierung ( bspw. aus dem Hause Fisher&Paykel o.ä. ) wird derzeit nachgedacht, allerdings hat ja auch das seine ( anwendungsspezifischen ) Tücken und Nachteile.

Cys
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Welche Absaugkatheter verwendet ihr? Welche Trachealkanülen verwendet ihr und welche Größe? Die Problematik auf vielen IPSen ist leider die zu kleine Trachealkanüle einschließlich der Verwendung des zu kleinen Absaugkatheters? Auch wird sich oft keinerlei Gedanken gemacht (gerade bei Patienten im Weaning) auch bei einem dilatativen Tracheostoma mal die Kanüle herauszunehmen und einen Platzhalter einzubauen. Die Kanüle kann man desinifizieren und putzen und abspülen mit sterilem Aqua und wieder einsetzen. Allerdings wäre da für mich persönlich immer wieder die Frage zu stellen, ob das hygienisch in Ordnung ist. Die Platzhalter kann man in jedem Falle mehrfach verwenden und ordentlich putzen natürlich Alles immer unter sterilen Kautelen. Denn einen Keim von Aussen braucht es ja dabei genauso wenig, wie beim reinigen eines Tracheostomas.

Der PEEP sollte dabei allerdings schon unter 8 liegen.

Verwendet ihr eher Sprechaufsätze oder Silberkanülen? Ist dir persönlich schon häufiger aufgefallen, dass der Speichelfluß erhöht ist ? Wie sieht es mit der Klimaanlage aus- funktioniert die adäquat? Wie oft müsst ihr, im Durschnitt bei einem Patienten der erhöhtes Sekret bildet, absaugen?
Wie oft wechselt ihr die Trachealkanüle beim dilatativen Tracheostoma und wie oft beim plastischen Tracheostoma? Nehmt ihr auch mal die Kanüle zwischen drin raus? Ich hoffe, dass ihr hauptsächlich Tracheoflex verwendet und auch adäquat fixiert und bei Sprechaufsätzen auch mal lockerer macht, damit sich der Kehlkopf etwas entfalten kann. Dies ist bei Platzhaltern auch sinnig.

Wie führt ihr eine F.O.T.T. durch und wie oft bronchoskopiert ihr?

Nicht zu vergessen sei, dass es auch Trachealanomalien unterschiedlichster Art geben kann.
 
Hmm, da bin ich ja beruhigt dass es nicht an einem Denkfehler meinerseits lag. Bei Gelegenheit werd ich da nochmal bei nem erfahrenen Kollegen nachfragen. Mich wurmt das nämlich wirklich, Patienten mit Tubus werden nach 2 Tagen auf aktive Befeuchtung umgestellt, beim Tracheostoma wird von Aktiver Befeuchtung auf HME-Filter umgetauscht, das macht doch wirklich keinen Sinn :(
 
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