Wundbeurteilung in der Dokumentation

[Catsister]

Hallo ihr,
haben auf Station (Dermatologie mit Belegbetten für HNO und Augen) vor ca. 1 Woche heiß diskutiert und zwar ist einigen von uns in einer sogenannten Dokumentationsfortbildung gesagt worden, daß unsere Beurteilung einer Wunde oder eines Patienten nicht anderslauten darf als die vom Arzt....
Problem: wenn ich als erstes dokumentiere: Wunde gerötet und gespannt, dann der Arzt (ohne Uhrzeit) in seiner Visite schreibt: Wunde reizlos - was macht man dann oder wie verfahrt ihr dann?
Andersrum find ich es genauso bescheuert: wenn der Arzt bei der Visite schreibt: Wunde reizlos - ich aber die Wunde gerötet finde, was soll ich dann machen. Keine Wundbeschreibung vom PP find ich nicht in Ordnung, auch zwecks der Absicherung und ich denke, daß da die vom Arzt nicht ausreichend ist.
Wie wird es bei euch gehandhabt, bzw. wißt ihr irgendwelche Quellen wo dazu etwas stehen könnte?
Gruß Catsister

 

[pille]

Guten Morgen,
Ich finde die Frage interessant und mußte ganz spontan darüber nachdenken wie das denn bei uns so läuft. Ich beschreibe eine Wunde so wie ich sie sehe, denn ich dokumentiere ja meine Beobachtung , bei besonderen Auffälligkeiten immer mit dem Zusatz "Arzt Info". Was der dann schreibt ist seine Sache, es sind seine Beobachtungen.
Es könnte doch sein , daß er nicht meiner Meinung ist und ich am Ende Recht habe, soll ich deshalb meine Bebachtungen seinen angeichen wenn sie unterschiedlich sind?
Zu unserem Berufsbild gehört die Krankenbeobachtung. Wir Schwestern sehe die Wunden der Pat öfters als die Ärzte und können deshalb den Verlauf oft besser dokumentieren. Meistens wird das auch so akzeptiert, denn wir arbeiten ja miteinander und nicht gegeneinander.
Vielleicht gibt es ja aber eine neue Vorschrift die sagt alles muß genau gleich dokumentiert werden, das weiß ich nicht .

 

[urmel]

Hallo,
bei uns gab es eine ähnliche Diskussion wegen der Dokumentation. Wir sollen nicht schreiben "Wunde reizlos" oder ähnliches, denn der MDK sieht darin kein Notwendigkeit mehr für einen stationären Aufenthalt (ist auch irgendwie verständlich, finde ich). Also wird dann überlegt, was man schreiben kann.
"Wunde unverändert gerötet", oder "keine Besserung der Wunde", "Wunde weniger gerötet als gestern", sowas wird akzeptiert. Es ist mittlerweile wirklich schwierig geworden mit der Dokumentation, denn der MDK kann es anders auslegen als man es eigentlich gemeint hatte. Und damit die Zahlungen auch verweigern.
Da wird es noch heiße Diskussionen geben. Auf alle Fälle würde ich mal mit dem Doc über das Thema reden und eine gemeinsame Begutachtung der Wunde durchführen, damit man mit der Dokumentation auf einen Nenner kommt. Ich finde sowas auch ärgerlich.

LG
urmel

 

[Catsister]

Hallo,
ja aber wenn die Wunde nunmal reizlos ist, was soll ich denn dann bitte schreiben? Wunde unverändert, Wunde gleich wie am Vortag ist doch auch nicht erlaubt, ist uns gesagt worden....
Das Problem ist, muß ich täglich eine Wundbeurteilung machen oder nicht?
Langt es wenn der Arzt eine Beurteilung niederschreibt und dies macht er bei uns immer bei der Visite. Nur ist ein Operateur manchmal nicht so objektiv wie er sein sollte, bei uns zumindest.
Wie ist es jetzt - wenn er schon geschrieben hat und ich was anderes schreibe (gut eine Wunde kann sich innerhalb von kürzester Zeit ins negative verändern)
Was ist wenn ich erst schreibe: Wunde gerötet
Dann der Doktor (ohne Zeit - machen die nie) schreibt: Wunde reizlos#
Wie sieht die rechtliche Situation aus?
Mich würde auch interessieren, was ihr so in der Nacht schreibt. Bei meinem ersten Durchgang kein Problem, aber dann: Pat schläft (weiß ich nie genau - vielleicht hat er nur die Augen zu, schläft aber nicht) Pat unauffällig (darf ich nicht), Pat in der Krankenbeobachtung unauffällig
Was schreibt ihr in der Tagschicht, wenn nichts ist. Bei uns steht da dann immer: in der Krankenbeobachtung unauffällig oder nach Plan therapiert - keine Auffälligkeiten
Helft mir!!!!!!!!!!!
Gruß catsister

 

[pille]

Guten Morgen,
Wenn es nicht zum Weinen wäre, dann könnte man doch lachen.
Es wird immer schlimmer, wir machen Drehungen und Wendungen, nur damit der MDK ja nichtas zum Meckern hat. Wir denken uns Formulierungen aus die klingen so geschraubt, daß es schon lachhaft ist.
Ich habe die Krankenpflege erlernt und wollte nicht Schriftsteller werden.
Wir schreiben oft Pat. äußerte keine Beschwerden wenn es nichts besonderes gibt. Manchmal verläuft halt alles problemlos und so wie es eigentlich sein sollte nach einer kleineren OP.
Ich bin aber nach wie vor der Meinung wenn ich eine Wunde beschreibe, dann so wie ich sie sehe. Wenn ich mir unsicher bin, dann ziehe ich eine Kollegin zu Rate. Ich denke auch, daß das rechtlich so in Ordnung ist.
Leider kann man sich da heutzutage nicht mehr sicher sein.
VG pille

 

[Catsister]

Hallo Pille,
ja ja, früher hat man einfach geschrieben: Pat unauffällig, keine Besonderheiten und jetzt sitzt du vor deinen Kurven und der Kopf raucht!!!
schreibt man: Patient geht spazieren - ist er laut MDK nicht mehr krank, schreibt man: Patient versorgt sich weitgehend allein - wieso Einstufung 2 oder sogar 3?
Dann schreibst du einen ellenlangen Bericht über: am Waschbecken geholfen, Pat mit Hilfe mobil, Wunde sieht so und so aus (ist ja schon super wenn man sowas schreiben kann!), aber was ist wenn der Pat. eine kleine OP hatte, es ihm gut geht, die Wunde gut aussieht und er nur noch ein Ergebnis abwarten muß - das entscheidet ob er nochmals operiert wird oder er nach Hause kann? Er nur noch auf eine Untersuchung wartet, die man zum CA-Screening eben braucht? Was schreibt man dann?
Hat jemand da eine Idee und was schreibt ihr sonst so (damit ich mal Abwechslung in meine Dokumentation bringen kann)
Gruß catsister

 

[Trine]

Tag zusammen!
Jaja, die leidliche Dokumentation! Alle wissen wie wichtig sie ist, aber die Zeit wird immer knapper.
Was ich mir auf jeden Fall schon mal verkneife: Doppeldokumentationen (wie es einige wenige Kollegen tun) z.B. Temperatur hoch, habe ein 1 Gramm Novalgin angehängt, kreislaufstabil usw. Das kann ich nämlich aus der Tageskurve ersehen.
Wenn ein Patient in meiner Schicht einen normalen Krankheitsverlauf hat, dann schreibe ich auch: "ohne Besonderheiten".
Wenn ich die Kurve von anderen Stationen sehe und dort die Pflegeberichte lese, dann wird dort viel Zeit verschwendet mit Ausführungen, dass der Patient noch EKs bekommen soll, dass er abgeführt hat etc. Das kann auch woanders stehen.

Gruß,
Trine

 

[pille]

Hallo,
Trine woher weißt du, daß es keine Besonderheiten gab? Wir dürfen das nicht schreiben, bei uns heißt das äußerte keine Beschwerden.
Es ist besser man schreibt Pat mobil konnte sich für kurze Zeit im Garten aufhalten, gibt noch Wundschmerzem beim Aufstehen an. Irgend wo muß man doch ein kleines Handikap finden. Pat hatte viel Besuch war deshalb sehr müde.
Tja, da ist Fantasie gefragt und Kreativtät. Ichhabe manchmal so richtig die Nase voll von dem Schreibkram.
Mir wurde einmal gesagt " was sie nicht aufgeschrieben haben, das haben sie auch nicht getan".
Ganz schlimm find ich das Berichtschreiben nach der Nachtwache, was schreibt man denn so wenn der Pat scheinbar geschlafen hat? So geau weiß man das ja nicht, denn man beobachtet ja mehrere Zimmer. Also heißt es nun, der Pat hat während der Rundgänge geschlafen.
Ich könnte mich Stundenlang über dieses Thema aufregen und ich denke das geht vielen Kollegen ähnlich.
Wünsche Euch allen noch einen schönen Abend pille

 

[Catsister]

Hallo,
es ist wirklich ein leidliches Thema, aber uns wurde auch gesagt: was nicht aufgeschrieben steht - ist nicht gemacht worden. Gleichzeitig muß ich Trine aber Recht geben, denn wenn ich Medikamente oder was gegeben habe, dann steht es doch in der Kurve. Ich schreib aber trotzdem z.Bsp. Temperatur hoch - Medikament verabreicht - damit man den Zusammenhang sieht.
Aber was mich am meisten ärgert, das es keine Standartsätze gibt.
Denn aus allem kann man uns, dem Patienten und auch dem KH einen Strick drehen. Und wenn ich keine Zeit habe, dann bin ich auch nicht kreativ.
Und wie du schon sagst, vor allem nach dem ND weiß ich nie genau was ich schreiben soll. Denn wenn ich schreibe: Pat schläft bei den Durchgängen, woher soll ich es wissen??
Wer kann uns also helfen, es scheint ja ein Problem zu sein, mit dem wir alle kämpfen.....

 

[Trine]

Hallo!
@ pille: Ich könnte dich jetzt ganz provozierend fragen: "Hast du denn auch den Pat. gefragt ob er Beschwerden hat oder ist dies ein Ergebnis deiner Beobachtungen als examinierte Pflegekraft?"
Meine Frage soll aber nur einmal mehr verdeutlichen auf welch dünnem Eis wir uns ständig mit der Dokumentation bewegen.

Ich stelle mal in den Raum, dass jeder Pat., der sich im Krankenhaus befindet, in irgendeiner Form erkrankt ist und eine Diagnostik oder Therapie nicht ambulant durchgeführt werden kann. Das ärztlichePersonal entscheidet über die Entlassung der Patienten.
Unsere Pflegedokumentation soll eben den Bereich der Pflege dokumentieren und nicht vor dem MDK die Aufenthaltsberechtigung rechtfertigen. Oder sehe ich das falsch?

Ein Beispiel für "ohne Besonderheiten": Ein internistischer Patient kommt wegen hypertensiver Krise. Sein erster Blutdruck den ich um sieben Uhr messe, ist hoch. Nach Einnahme der Tabletten sinkt er auf ein normales Niveau. Sein Blutzuckerspiegel ist auch entgleist, mit Insulingabe habe ich auch diesen wieder in den Normbereich gebracht. Ich habe ihm bei der Körperpflege geholfen und schreibe hinter meinem Kreuz bei "Ganzwaschung" kurz "mit Hilfe". Das brauche ich aber im Pflegebericht nicht wieder aufzunehmen.

"Ohne Besonderheiten" schreibe ich auch nicht oft, aber wenn ich nix außergewöhnliches finde, dann ist das meiner Meinung nach ausreichend.

Ich finde es dagegen sehr wichtig, wenn ich eine Pflegemaßnahme nicht durchgeführt habe, dieses zu dokumentieren: z.B. "Habe Pat. wegen Fahrt zum CT/Sonographie/Punktionen etc. nicht gelagert." "Pat. lehnt Lagerungsmaßnahmen ab. Ist über die Gefahr eines Dekubitus aufgeklärt."

So long,
Trine

 

[urmel]

Hallo,

der MDK guckt schon, ob im Pflegebericht was steht, was den Gesundheitszustand des Patienten angeht. Zur Pflege gehört eben auch die Krankenbeobachtung und die Pflege. Pflegedokumentation heißt nix anderes, als das das Pflegepersonal hier ihren Bericht schreiben soll und sonst keiner.

Wenn der Patient nachts nicht schläft und er meldet sich nicht, dann kann ich das als Pflegekraft nicht ändern. Sagt er das am nächsten Morgen dem Frühdienst, so muß dieser das dokumentieren.

Was ich immer zum Mäuse melken finde ist, wenn ein Patient sich morgens beim Betten machen "beschwert", daß er seit 1 Uhr nachts Herzschmerzen hatte und auf die Frgae, warum er sich nicht gemeldet hat, keine Antwort gibt. Hellseherische Fähigkeiten werden in diesem Job (noch) nicht verlangt.

Muß eigentlich immer was geschrieben werden? Nach jedem ND? Wenn nix war, dann war nix, fertig. Ausnahme ist vielleicht, wenn ein Patient vorher unruhige Nächte (warum auch immer) hatte, und dann mal schläft (oder auch nicht....wer weiß das schon).

Nun ja, es wird, glaube ich, noch schlimmer kommen als es jetzt schon ist. Dann werden wirklich Berichte gefordert, die einem Roman gleich kommen (ist ja teilweise heute schon so, um alles genau zu dokumentieren und ja nix zu vergessen).

Dann machen wir ein Buch draus und das wird ein Bestseller...."Die unglaublichen Berichte der Pflegedokumentierenden"...Band 1, 2, 3.....

Bis dann
urmel

 

[pille]

Guten Morgen,
Hallo Trine, wenn ich schreibe der Pat äußerte bei mir keine Beschwerden, dann bin ich doch aus allem raus oder?
Nein nun im Ernst , ich habe so langsam das Gefühl die Pflegedokumentation wird dazu benutzt um eine Arbeitsplätze zu schaffen für Pflegende die lieber in der Theorie und am Schreibtisch arbeiten als am Krankenbett.

Hallo Urmel, wir haben das Romane schreiben schon hinter uns, nur ja schön formulieren und jeden Tag das Gleiche in anderen Worten beschreiben. Das hat jetzt ein Ende nun heißt die Devise knapp kurz und wenn nötig, dann jeden Tag den gleichen Satz benutzen. Wer weiß denn schon wie wir in der nächsten Woche schreiben werden.
Nun haben wir uns auf eine Diskusion eingelassen , die doch von der eigentlichen Frage abgekommen ist. Vielleicht bringt sie Catsister ja auch weiter.
VG pille

 

[Catsister]

Hallo ihr Alle,
es ist sehr interessant, dass ihr die gleichen Probleme wie ich habt, aber mein eigentliches Problem habt ihr damit nicht gelöst.....
Dokumentation scheint überall ein Problem zusein, und richtig lösen kann es scheinbar kein Haus...
Aber was ist mit rechtlichen Informationen? Gibt es sowas im Net? Habt ihr irgendwelche Richtlinien?
Und vorallem was ist mit Wundbeurteilung? Wie wird es bei euch gehandhabt? Wer dokumentiert, wie wird dokumentiert, was habt ihr da für Richtlinien?
Ich schau jetzt mal ins Net ob ich was über Doku in der Pflege finde
bis dann
Hoffe auf zahlreiche Antworten (die scheinen hier manchmal etwas zäh und rar zu kommen - also: traut euch)
Catsister

 

[flexi]

Hallo Catsister,
ich kann dein Problem verstehen, aber eine Lösung habe ich dafür auch nicht parat, auch im I-net wirst du dazu fast nichts finden.......
Wenn du allein die Beiträge zu deinem Posting hier liest, merkst du, wie sehr das, was du eigentlich sagen willst, von dem abweicht, was der andere versteht...... Und dann kommt dann noch die Version dazu, was der andere vermeintlich verstehen soll oder auch nicht.... (z.B.MDK). Es ist also eher ein sprachlich-kommunikatives Problem....
Ein Pflege-Bericht sollte eigentlich immer die Veränderungen gegenüber dem Vorbeurteiler/letztem Ist-Zustandsbeschreiber dokumentieren.

Was Wunddokumentation angeht, solltet ihr bei Meinungsverschiedenheiten unbedingt mal mit dem Doc darüber reden und ihn ggf. bitten, die Wundbeurteilung ohne dich zu machen, dann bist du zumindest aus dem Schneider..... Manche Ärzte werden dann sehr schnell lernfähig, nur Mut!!!!
Wir müssen nicht zwingend ärtztliche Tätigkeiten übernehmen, ich hab bisher nur 2-3 Ärzte gesehen, die pflegerische Tätigkeiten spontan übernommen haben........

 

[Trine]

@ pille:
Zitat pille: "wenn ich schreibe der Pat äußerte bei mir keine Beschwerden, dann bin ich doch aus allem raus oder?"
Ja, da bist du wirklich aus allem raus! Herzlichen Glückwunsch!

@ catsister:
Sorry, hab nach Flexis Posting erst noch mal deine Ursprungs-Frage gelesen. Wie wir alle oben diskutiert haben, gibt es keine Universalösung.

@ Urmel und alle anderen:
Ich finde die Idee mit dem Buch super-gut. Da schlage ich vor, dass wir bei Dieter Bohlen Ideenklau begehen und das Buch "Nichts als die Wahrheit" nennen. (Oder wie hieß das?)

Gruß,

Trine

 

[flexi]

@trine....

wir schreiben und der kassiert, soweit kommts noch!!!!!!