Weaning

Dieses Thema im Forum "Intensiv- und Anästhesiepflege" wurde erstellt von dzubek, 30.12.2010.

  1. dzubek

    dzubek Newbie

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    Hallo habe mal eine Frage an euch, habe einen Pat intubiert beatmet keine COPD.Der Pat sollte gestern der gestern Feuchtnase schnaufen , weil der Pat sich im Weaning befindet, r die Gase unter 5l o2 folgender Maßen aussahen pco2 80mmHg, o2 120mmHg,. Habe heute den Pat einen großen HME-Filter anstatt der kleinen Feuchtennase angebaut und siehe da die Gase waren unter 3lo2 pco2 50mmHg und o2 140mmHg. Jetzt meine Frage darf ich an einen Tubus einen HME-Filter dranbauen und den so Weanen (T-Stück).
     
  2. Marty

    Marty Poweruser

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    Hi, dzubek

    du begründest die Verbesserung der Werte von gestern auf heute also ausschließlich mit den unterschiedlichen Filtern?
    Vielleicht war er ja wacher, seine gesamte Klinik wird besser, etc. etc.
    Oder der kleine Filter war naß, oder, oder...
    Sprich, mich würde wundern, wenn es außschließlich der HME- Filter war.
    Was zu der Frage zurückführt, ob man den fürs Weaning nehmen darf?
    Ich weiß es nicht, bin mir aber sicher
    :megaphon:die Experten hier stehen schon bereit.

    Gruß, Marty
     
  3. Dirk Jahnke

    Dirk Jahnke Poweruser

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    Moin dzubek

    Da der Totraum, die Resistance mit dem HME Filter zugenommen hat, muss sich etwas anderes verbessert haben. Netto musste der Patient mehr Atemarbeit leisten um das pCO2 zu senken !

    Viel interessanter sind die Vigilanz , Atemfrequenz und Atemmechanik. Solch eine Verbesserung unter schlechteren Voraussetzungen riecht nach einem Opiatüberhang?

    Würde einen HME Filter gerade wegen des größeren Totraumes nie im schwierigen Weaning am T- Stück einsetzen! Kann aber auch nicht sagen ob das MPV etwas dagegen hat!

    Hoffe der Patient ist tracheotomiert :smoking:
     
  4. Toolkit

    Toolkit Poweruser

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    Ist der Patient mittels Tubus oder mittels Trachealkanüle beatmet?

    Co2-Retention ist ein Ventilationsproblem. interessant wäre hier natürlich die Messung des Tidalvolumen.

    Ich kann mir gut vorstellen, dass der Patient bei den schlechten Gasen schlichtweg, wie die Vorrender bereits sagten, tachypnoeisch und nur oberflächlich bereit war, einfach nicht bereit für den Spontanatmungsversuch.

    Interessant wäre auch unter welchen Vorraussetzungen der Patient ins Weaning gegangen ist, d.h. wie der Pat. im CPAP unter PEEP 5 geatmet hat.
    Wie war dort der rapid shallow breathing index?

    MfG
    Tool
     
  5. dzubek

    dzubek Newbie

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    Hallo Vielen Dank für die Antworten, der Pat war nicht Tracheotomiert und hat CPAP geatmet mit einen ASB von 15 und einen Peep von 7. Habe gelesen das man mit einem HME Filter den Totraum um etwa 40 bis 80 ml vergrößert. Habe einen Kollegen gefragt der an einer Uniklinik arbeitet und der hat mir gesagt das Sie das als Standard haben, T-Stück mit HME Filter und sie dadurch bessere Erfahrung gemacht haben als mit den kleinen Filter einer Feuchtennase.
     
  6. Elisabeth Dinse

    Elisabeth Dinse Poweruser

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    Wie begründet er das?

    Elisabeth
     
  7. mary_jane

    mary_jane Poweruser

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    Hallo,

    Feuchte Nase am Tubus?
    Ich dachte, das wird gar nicht mehr durchgeführt.
    Ich könnte mir daher schon denken warum der Patient evtl. tachypnoeisch wurde.
     
  8. narde2003

    narde2003 Board-Moderation
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    ... dann noch ein 6,5er Tubus evtl.

    Ich kenne es eigentlich nicht mehr, mit Tubus und feuchte Nase.
     
  9. Dirk Jahnke

    Dirk Jahnke Poweruser

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    Moin dzubek

    Ein ASB von 15 mbar (über PEEP ?) ist ja ein Klasse Ausgangswert, um am Tubus feuchte Nase atmen zu lassen. Mal ganz abgesehen davon ob man das überhaupt machen sollte :wink:

    Habe den Eindruck das erscheint dir recht wenig ?

    Unsere HME Filter (24 Stunden Einsatz / für Erwachsene) liegen bei 80 ml. Um so schneller der Patient atmet, um so größer wird dadurch der zusätzliche Totraum. Bei einer AF von 10 800ml/min bei einer Af von 40 schon 3200 ml/min.
    Nimmst du jetzt einen tachypnoeischen, hechelnden Patienten (hohe Frequenz bei kleinem Atemzugvolumen) wird aus 40-80 ml schon eine ganze Menge zusätzliche Atemarbeit. Der Totraum bei einem beatmeten Patienten liegt übrigens bei ca 1ml/kg/KGW. Also im Bereich des HME Totraums. Ein HME kann also den Totraum beim Intubierten verdoppeln!
    Der doppelte Totraum liegt dann im Bereich ohne Tubus, nur halt durch einen Strohhalm geatmet. Aufgrund von Länge und Durchmessers der et. Tubuen muss der Patient aber ohnehin schon mehr Atemarbeit leisten!


    Was mir immer noch fehlt ist eine Erklärung für die Hyperkapnie bzw. zu geringe Ventilation. War der Patient nun tachypnoeisch? Wie war der klinische Eindruck unter Spontanatmung?

    Ach ja, zu deiner Ausgangsfrage :

    Diese Vorgehensweise sollte man wirklich nur auf ärztlichen "Wunsch" als Spontanatemtest sehen. Kann der Patient extubiert werden? Schafft er diese Prozedur ist er sicher so weit :anmachen: (bezogen auf oral intubiert!)

    Allerdings gibt es heute genug Möglichkeiten auch am Respirator die Spontanatemfähigkeit festzustellen. (ASB kleiner gleich 10 , ATC ...)

    Modernes Weaning schließt meiner Meinung nach T-Stückatmung bei oral intubierten Patienten aus.

    Ich weiß ja nicht in welcher Zeit der Patient ein pCO2 von 50 bzw. 80 entwickelt hat. Aber ohne Medikamentenüberhang hätte meiner Meinung nach der T-Stück Versuch gecancelt werden sollen. Hyperkapnie ist ja dann Ausdruck einer nicht ausreichenden Ventilation mit Überlastung der Atempumpe. In meinen Augen hätte man zunächst den ASB senken sollen. Also klassisches kontinuierliches Weaning.
     
  10. dzubek

    dzubek Newbie

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    Hallo die Begründung laut dem Kollegen ist das ein HME-Filter eine größere Austauschfläche zum Gasaustausch bietet, und daher besser ist als der kleine Filter einer Feuchtennase. Die Pat hatte an beiden Tagen eine Atemfreq zwischen 25-30 min. Zur Pat muss desweiteren gesagt werden das der Pat schon seit mehreren Jahren Hypoxisch ist und aus einem Heim kommt. Ich bin selbst kein Fan von T-Stück, ich habe auch in anderen Häuser gearbeitet wo die Pat geweant wurde, indem die Drücke Stück für Stück reduziert wurdem. Habe noch eine weitere Frage was ist die Empfehlung um von einen oralen Tubus, auf einen Tracheostoma zu wechseln. Habt Ihr Erfahrung nach Wieviel Tagen bzw Wochen man ein Tracheostoma legen sollte.
     
  11. Dirk Jahnke

    Dirk Jahnke Poweruser

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    Moin Dzubek

    Die Sache mit der Gasaustauschoberfläche klingt in meinen Ohren wie absoluter Blödsinn :smoking: Ist ja keine Dialyse oder ECMO. Das Gas wird nicht ausgetausch/ diffundiert sondern durch geleitet!

    Kann es sein das der Patient wegen einer Pneumonie bei euch liegt ?
     
  12. dzubek

    dzubek Newbie

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    Ja der Pat liegt wegen einer Pneumonie bei uns. Kann es vielleicht sein das im HME-Filter evtl der Sauerstoff so eine Art Reservoir bildet. Was mich halt wundert das Pat mit dem HME filter besser war, und vorallem weniger O2 brauchte
     
  13. dzubek

    dzubek Newbie

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    Aber jetzt mal eine blöde Frage ein HME-Filter ist doch im Grunde genommen eine Feuchte Nase oder nicht. HME bedeutet doch (heat and moisture exchanger, Wärme- und Feuchtigkeitsaustauscher). Und warum hat dann ein HME Filter ein Sauerstoff anschluss?????:wut:. Fragen über Fragen. Wünsche euch allen einen Guten Rutsch ins Neue Jahr.:flowerpower:
     
  14. Dirk Jahnke

    Dirk Jahnke Poweruser

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    Moin Dzubek

    Wärme- und Feuchtigkeitsaustauscher

    Richtig nur halt kein Gasaustausch. Wärme und Feuchtigkeit wird exspiratorisch vom HME aufgenommen und inspiratorisch wieder an das durchfließende Gas abgegeben.



    Möglichkeiten für die Verbesserung :

    verbesserte Atemsteuerung (Medis?)
    höheres Atemzugvolumen
    weniger Sekret
    andere Körperposition
    geringere Körpertemperatur
    ....

    Nur halt nicht der HME Filter. Gut die Oxygenierung kann bei geringerer Atemfrequenz,niedrigerem AMV schon durch eine höhere Anreicherung verbessert werden. Aber ein Einfluss auf das pCO2 würde ich ausschließen.
    Unsere HME Filter haben übrigens einen Luerlock Anschluss der z.B. auch zur Kapnometrie genutzt werden kann.

    Guten Rutsch an Alle
     
  15. indy J

    indy J Poweruser

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    Hallo

    Wir tracheotomieren, wenn absehbar ist, dass sich das Weaning sehr schwierig gestalten wird. In Tagen kann man das schlecht ausdrücken, da es im Einzelfall unterschiedlich ist. Länger als 14 Tage lassen wir aber kaum jemanden intubiert.
    Langzeitbeatmung über Tracheostoma hat viel mehr Vorteile:
    - Der Patient muss nicht sediert werden (dadurch weitere Vorteile: aktive Mobilisation durch den Patienten, bessere Zusammenarbeit mit dem therapeutischen Team, aktives Miterleben des Genesungsprozesses (dies kann allerdings auch ein Nachteil sein, da ein langer KH-Aufenthalt irgendwann psychisch sehr belastend werden kann))
    - Der Patient kann ggf. essen, wenn keine Kontraindikationen bestehen
    - Schäden im Nasenrachenraum und am Kehlkopf durch den Tubus werden vermieden

    Ich persönlich habe auch noch nie mitbekommen, dass jemand mit KN oder HME-Filter über einen Tubus geweant wurde. Ohne Unterstützung durch einen Tubus zu atmen stelle ich mir sehr, sehr unangenehm vor. Ich vergleich das mit einem Strohhalm - der ist zwar noch dünner, aber schwierig ist es allemal. Selbst bei einem Tracheostoma habe ich noch nie einen HME-Filter gesehen. Wir weanen auch über kontinuierliche Reduzierung der Invasivität, bei tracheotomierten Patienten dann evtl. High-Flow-CPAP oder direkt Künstliche Nase.
     
  16. pericardinchen

    pericardinchen Poweruser

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    ex. KS, FKS A+ I, RbP, Studentin
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    Bayern
    Akt. Einsatzbereich:
    7. Semester Pflegepädagogik
    Die einzige Erklärung wäre, dass derjenige, der den HME- Filter einsetzte dachte, dass die kleine FN zu wenig Sekret auffängt und somit ständig ein Wechsel erfolgen muss. Was durchaus die Atemarbeit im Weaning bei Opiatüberhang erhöhen kann.
    Selbst schon beobachtet. Am Tubus selbst kenne ich noch die Variante von der Uni (allerdings nur kurzzeitig bei fitten Patienten/innen) kurz ein T-Stück (allerdings ohne Filtereinsatz jeglicher Form) einzubauen, um das zu testen.
    Dies ist allerdings ein Moment von maximal 15 min.
    Dann ist gut und wenn er es dann packt, dann passt es. Wenn nicht, dann wieder an die Beatmung oder die ganz Fixen extubieren und reintubieren dann wieder.
    Es ist nur dabei immer wieder die Frage, ob das wirklich so sinnig ist für den Verlauf. Ich meine aus Erfahrung sagen zu dürfen: " Nein!"

    Ein HME - Filter auf einen Endotrachealtubus zu stecken, um zu weanen ist tatsächlich eine Vergrößerung des Totraums und logischerweise wird damit die Atemarbeit erhöht. Ein ET ist sowieso schon viel zu lang.
    Heutzutage wird von der kleinen bis zur großen IPS in Deutschland, Österreich und Schweiz schon je nach Status des Patienten/in früher, als früh tracheotomiert, um den Totraum zu verkleinern und eine wesentlich höhere Chance zum Weaning zu erhalten.
    Es ist meine Erfahrung, dass vorallem bei kritischen Patienten/innen eine frühe Tracheotomie entscheidend für den Verlauf ist.
    Jüngere Patienten/innen verkraften hingegen viel länger einen ET, als Ältere. Daher ist es immer individuell zu beurteilen. COPDler werden grundsätzlich gleich nach OP geweant und bei schlechtem Verlauf sehr zügig innerhalb der nächsten 48 h tracheotomiert.
     
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